Perianální píštěle u psa – příznaky, léčba a výhled

Přehled

Onemocnění často začíná malými mokvajícími otvory v kůži vedle řitního otvoru. Ložiska se mohou rozšiřovat, prohlubovat a nakonec obemknout celý řitní otvor. Navzdory názvu tyto podkožní kanálky do konečníku obvykle neústí.

Pokud se bolest a zánět nezvládnou, mohou perianální píštěle výrazně snížit kvalitu života. Liší se od abscesu análního váčku, i když onemocnění análních váčků se může objevit současně s nimi nebo zvenku vypadat podobně. Včasná a vhodná léčba pomůže většině psů.

Léčba se posunula od převážně chirurgického přístupu k dlouhodobé léčbě léky.

Příčiny

Přesná příčina zůstává nejasná, za základní faktory se však považuje abnormální funkce imunity a dědičná predispozice. Kvůli tomuto imunitně podmíněnému zánětu se používají léky ovlivňující obranyschopnost psa. Stěny zánětlivých kanálků jsou vystlány chronicky zanícenou tkání.

Široce nasazený, nízko nesený ocas může v této oblasti podporovat bakteriální infekci a chronické dráždění. Nesení ocasu je však možným přispívajícím faktorem, nikoli potvrzenou hlavní příčinou. Výkaly, které se dostanou na poškozenou kůži, mohou udržovat koloběh zánětu a bolesti.

Někteří psi mají zároveň chronický průjem nebo zánětlivé onemocnění střev. V jedné skupině pacientů byla nežádoucí reakce na krmivo zjištěna u 18,8 % psů s perianálními píštělemi. Souběžný výskyt však nedokazuje, že potravinová alergie způsobuje každou perianální píštěl.

Rizikové faktory

Zvlášť náchylní jsou němečtí ovčáci a jejich kříženci. Uvádí se, že němečtí ovčáci tvoří asi 80 % postižených psů. Onemocnění se přesto může objevit u kteréhokoli plemene i křížence. Mezi další uznávaná plemena patří irský setr a labradorský retrívr.

U většiny psů onemocnění vzniká zhruba ve věku 2–9 let. Více případů bylo pozorováno u nekastrovaných psů. Vliv pohlaví nebo kastrace však nebyl soustavně prokázán. Některé rodové linie německých ovčáků mají onemocnění častěji než jiné.

Dědičná vnímavost je multifaktoriální a onemocnění se nepovažuje za následek jediného genu.

Typické příznaky

Raná ložiska mohou být nenápadná a odhalí se až při mytí, úpravě srsti nebo běžném vyšetření. Pes se může stahovat, působit sklesle nebo být neklidný a obranně naladěný.

• Pes si opakovaně olizuje nebo okusuje okolí řitního otvoru.

• Kálení bolí a pes se tlačí víc než obvykle.

• Ve výkalech se objevuje hlen nebo světlá krev.

• Kolem řitního otvoru jsou vidět mokvající otvory, vředy nebo hnisavá vlhkost.

• Ze zadní části těla je cítit neobvykle silný nebo nepříjemný zápach.

• Pes nechce normálně sedět nebo vrtět ocasem.

• Dotyk zadní části těla může vyvolat uhýbání nebo pokus kousnout.

Objevit se může i průjem, zácpa nebo snížená schopnost udržet stolici. Závažné nebo dlouhotrvající onemocnění může snížit chuť k jídlu a vést k hubnutí.

Komplikace a následky

Jizvení a snížená kontinence

Zánět se může šířit do hloubky a poškodit zevní řitní svěrač. Přetrvávající onemocnění může zúžit konec konečníku nebo řitní otvor. Toto zúžení souvisí s jizvením tkání a může trvale zhoršit kálení.

Dlouhodobé poškození tkání nebo opakované operace mohou poranit místní nervy a způsobit únik stolice. Závažné neléčené onemocnění může vyvolat nevratné změny a kvůli špatné kvalitě života vést až k eutanazii.

Zhojení a návrat jsou různé výsledky

Výhled na počáteční zhojení raných ložisek je obecně dobrý. Návraty jsou však časté, zejména u středně těžkého a těžkého onemocnění. Podle způsobu léčby byla popsána míra návratu až 80 %. Až 20 % případů se zcela nezhojí a vyžaduje celoživotní přerušovanou léčbu.

Uváděná míra neúspěchu operace je 6–21 %. I léčba léky často vyžaduje dlouhodobou udržovací léčbu, aby onemocnění zůstalo v klidu.

Vyšetření u veterináře

Zevní vyšetření a vyšetření konečníkem

Veterinář zjišťuje, jak dlouho příznaky trvají, jak se změnilo kálení a jaké byly dřívější potíže v oblasti zadní části těla. Vyšetření posuzuje rozsah otvorů v kůži a zahrnuje vyšetření konečníku prstem. Pes s bolestmi může k důkladnému posouzení potřebovat sedaci.

Anální váčky se prohmatají a jejich obsah se posoudí kvůli abscesu nebo kanálku, který s nimi komunikuje. Veterinář může hloubku kanálků opatrně posoudit sondou. Měření hloubky kanálků pomáhá při pozdějších návštěvách sledovat i hojení.

Během vyšetření lze kanálky propláchnout a posoudit spojení mezi nimi a postižení análních váčků. Dlouhodobé onemocnění může při prohmatání odhalit výrazné jizvení a ztluštělé tkáně.

Vzorky a vyloučení jiných příčin

Kromě onemocnění análních váčků je třeba vyloučit nádor a jiné příčiny vzniku píštělí. Pokud je hlavním příznakem svědění, připadá v úvahu alergické onemocnění kůže a absces análního váčku. Bez viditelných kanálků mohou krvavá stolice a tlačení souviset se zánětem střev, parazity nebo zúžením konečníku.

Pokud jsou nálezy netypické nebo je podezření na jiné onemocnění, mohou se vzorky buněk nebo tkáně vyšetřit pod mikroskopem. K odhalení druhotné infekce může být potřeba bakteriologická kultivace. U typického, dobře rozpoznatelného případu perianálních píštělí však biopsie běžně nutná není. Pokud souběžná onemocnění zůstanou neléčená, léčba samotných píštělí neodstraní všechny příznaky.

Léčba

První volbou jsou léky ovlivňující imunitní odpověď

Léčba léky se skládá z úvodní léčby aktivního onemocnění a následné udržovací fáze.

Veterinář předepisuje léky a při kontrolách posuzuje jejich účinnost a možné nežádoucí účinky. Lékem první volby je obvykle cyklosporin, který tlumí abnormální imunitní odpověď. Větší soubory léčených psů popsaly zřetelné zlepšení po cyklosporinu u 96–100 % psů.

Úplná remise znamená, že se píštěle a další kožní ložiska během léčby zcela zklidnila.

Při léčbě cyklosporinem trvá úplné vymizení kožních ložisek často 8–12 týdnů. Účinek se může rozvíjet až 3 měsíce, proto se účinnost posuzuje během dostatečně dlouhého sledování. Snižování léčby po dosažení remise je individuální a postupné podle plánu veterináře.

U mírných ložisek nebo jako udržovací léčbu u závažnějšího onemocnění lze použít místně takrolimus. Úplné remise bylo s místním takrolimem dosaženo asi u 50 % psů. Jako alternativu k cyklosporinu nebo součást kombinované léčby lze zvážit glukokortikoid.

Výhodou místního takrolimu je působení v ošetřeném místě bez stejné míry celkového potlačení imunity.

Glukokortikoid může působit rychleji než jiné imunosupresivní léky, jeho použití však omezují dlouhodobé nežádoucí účinky. Další možností je azathioprin, který může tlumit činnost kostní dřeně, a tím tvorbu krvinek. Azathioprin může také způsobit poškození jater nebo zánět slinivky.

Ve skupině léčené takrolimem, glukokortikoidem, dietou s novou bílkovinou a krátkou kúrou antibiotik dosáhlo úplné remise 15 z 19 psů, tedy 79 %. S touto kombinací došlo k úplnému vymizení do 16 týdnů. Zbývající 4 psi ve stejné skupině se podstatně zlepšili.

Celková imunosuprese znamená oslabení obranné odpovědi celého těla, proto je nutné sledovat nežádoucí účinky. Nejčastějším nežádoucím účinkem cyklosporinu jsou trávicí potíže. Vhodnost dalších současně podávaných léků ověřte s ošetřujícím veterinářem.

Pokud je odpověď nedostatečná, může veterinář někdy posoudit hladinu cyklosporinu v krvi nebo míru potlačení imunity.

Na užitečnosti měření hladiny v krvi pro posouzení odpovědi na léčbu však nepanuje shoda.

Například ketokonazol brzdí odbourávání cyklosporinu v těle, s čímž je nutné počítat, když se léky podávají společně.

Léčba bolesti, bakteriální infekce a střevních potíží

Tlumení bolesti a změkčování stolice mohou ulevit od tlačení a bolestivého kálení. Při druhotné bakteriální infekci se podle potřeby použijí antibiotika. Samotné antibiotikum však základní příčinu dostatečně neléčí.

Při podezření na nežádoucí reakci na krmivo může veterinář naplánovat eliminační dietu. Důkazy o účinnosti diety s novou nebo hydrolyzovanou bílkovinou proti samotnému onemocnění píštělemi nestačí. Hydrolyzovaná dieta a další podpůrná opatření proto hlavní léčbu léky nenahrazují.

Operace se zvažuje, když léky nestačí

Operace bývá obvykle vyhrazena psům, u nichž se onemocnění při vhodné léčbě léky nezklidní. Může odstranit nemocnou tkáň a v případě potřeby i postižené anální váčky. Laserová léčba nebo zmrazení mohou zničit poškozenou tkáň a výstelku píštělových kanálků.

Amputace ocasu se jako běžná léčba už nedoporučuje.

Mezi komplikace operace patří rozpad rány, zúžení, únik stolice a návrat píštělí. Po kryochirurgii nebo laserové léčbě mohou otevřené rány přetrvávat několik týdnů. Péče zahrnuje šetrné čištění k odstranění odumřelé tkáně, bakterií a zbytků výkalů.

Prevence

Účinný způsob, jak perianálním píštělím předejít, není znám. Kvůli dědičné predispozici se nedoporučuje používat postiženého psa v chovu. Pečlivé omývání a čištění okolí řitního otvoru může příznaky zmírnit. Léčbu však vyžaduje i základní abnormální funkce imunity. Zastřižení srsti kolem řitního otvoru u dlouhosrstého psa může zlepšit větrání a příznaky.

Prevence návratu vyžaduje u mnoha psů dlouhodobou udržovací léčbu i poté, co se viditelná ložiska zklidní. Po vysazení léků se onemocnění může vrátit.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte, jak snadno pes kálí, konzistenci stolice, bolest a výtok kolem řitního otvoru. Pokud je to užitečné, fotografujte změny při stejném osvětlení, pokud to psa nebolí. Řekněte veterináři o průjmech, dřívějších potížích s análními váčky a všech současných lécích. Zeptejte se, které změny ukazují na odpověď na léčbu, kdy je kontrola a jak se budou sledovat nežádoucí účinky.

Bolest může psa vést k obrannému chování nebo k pokusu kousnout, když se mu zvedne ocas. Někteří psi potřebují ochranný límec, který zabrání olizování a poškození kůže. U závažného, opakujícího se onemocnění může být cílem léčby i zmírnění bolesti a nepohodlí.

Časté otázky

Je perianální píštěl jen infekce análního váčku?

Ne: jde o chronické zánětlivé onemocnění, které je pravděpodobně imunitně podmíněné. Podobné mokvající kanálky však může způsobit onemocnění análních váčků i nádor a je třeba je vyloučit. Pečlivé posouzení análních váčků je proto součástí veterinárního vyšetření.

Mohou onemocnění vyléčit antibiotika?

Antibiotikum může být potřeba při druhotné bakteriální infekci, jako jediná léčba perianálních píštělí však nestačí. Samotné onemocnění se obvykle léčí léky, které tlumí imunitní odpověď. Bolest a potíže s kálením může zmírnit i podpůrná péče předepsaná veterinářem.

Jak dlouho léčba trvá?

Při léčbě cyklosporinem trvá úplné vymizení viditelných ložisek často 8–12 týdnů. Jeho účinek se může rozvíjet až 3 měsíce, proto posouzení vyžaduje trpělivé sledování. Poté potřebuje mnoho psů dlouhodobou udržovací léčbu, protože onemocnění se po vysazení léků snadno vrací.

Je operace vždy nutná?

Léčba léky je dnes obvykle první volbou a operace se zvažuje při nedostatečné odpovědi. Operace může pomoci řešit postižené anální váčky nebo těžce poškozenou tkáň. Mezi rizika patří zúžení, snížená kontinence a návrat onemocnění.

Pomůže změna krmení?

Dietní zkouška může být oprávněná při podezření na nežádoucí reakci na krmivo nebo souběžné alergické příznaky. Důkazy o tom, že dieta s novou nebo hydrolyzovanou bílkovinou léčí samotné onemocnění píštělemi, však nestačí. Krmení se proto plánuje spolu s další léčbou předepsanou veterinářem.