Pemfigus u psa – puchýře, strupy a autoimunitní onemocnění kůže

Přehled

Autoimunitní onemocnění kůže znamená, že normálně ochranná imunitní odpověď začne poškozovat vlastní tkáně psa. Při pemphigus foliaceus povrchové pustuly rychle praskají, takže při návštěvě bývají strupy často nápadnější než neporušené puchýře.

Onemocnění může být omezeno na obličej, polštářky tlap nebo trup, může se však stát i rozsáhlým. Pemphigus vulgaris je vzácnější, hlubší forma, která poškozuje zejména tlamu a přechody kůže a sliznic.

Pemphigus erythematosus se obecně považuje za mírnější formu foliaceus. Paraneoplastický pemfigus je mimořádně vzácná forma spojená se základním nádorem.

Názvy těchto puchýřnatých onemocnění proto popisují různé poškození tkání a výhled i rozložení příznaků nejsou u každé formy stejné.

Příčiny

Spojení mezi kožními buňkami selhávají

Keratinocyty, povrchové buňky kůže, jsou navzájem spojeny strukturami zvanými desmozomy. U pemfigu se s oddělováním buněk od sebe pojí autoprotilátky, které se vážou na struktury kožních buněk.

Toto oddělování se nazývá akantolýza a umožňuje vznik puchýře mezi vrstvami kůže. Protilátky proti spojovacímu proteinu desmokolinu-1 byly zjištěny u více než 80 % psů s pemphigus foliaceus.

Přesná role těchto protilátek při vzniku poškození však zůstává zčásti nevyjasněná. U většiny psů se počáteční spouštěč onemocnění nezjistí.

V některých případech se začátek časově shodoval s podáváním léku, samotná časová souvislost však nedokazuje, že lék onemocnění způsobil. Cíl protilátek a jeho umístění v kůži ovlivňují, zda vzniknou povrchové kožní změny, nebo hlubší poškození sliznic.

Rizikové faktory

Pemphigus foliaceus se může rozvinout u kteréhokoli plemene včetně kříženců. Mezi pacienty jsou nadměrně zastoupeny akity a čau-čau, což podporuje možnost dědičné predispozice.

Uváděný medián věku při začátku je kolem 4 a kolem 6 let, často jde tedy o onemocnění psů středního věku. Může však začít v jakémkoli věku a obvyklé odhady věku ho u mladého ani starého pacienta nevylučují.

Jasná predispozice podle pohlaví nebyla zjištěna. U stejných pacientů byla popsána chronická alergická kožní onemocnění, příčinná souvislost mezi alergií a pemfigem je však nejistá.

Typické příznaky

Příznaky se mohou objevovat ve vlnách, jak vznikají nové puchýře a dřívější se mění ve strupovitá místa.

• Ložiska se často objevují po obou stranách hřbetu nosu, na samotném nose, kolem očí nebo na ušních boltcích.

• Na povrchu se tvoří pustuly s tenkou stěnou, které snadno praskají.

• Na kůži se hromadí silné vrstvy nažloutlých strupů.

• Pod strupem může být vidět povrchová eroze a v postiženém místě může chybět srst.

• Silné strupy ulpívají na okrajích polštářků tlap, někdy bez viditelných kožních změn jinde.

• Svědění sahá od mírného po silné.

Jednotlivá pustula se může rozprostírat přes několik sousedních vlasových folikulů. Pemphigus foliaceus obvykle šetří výstelku tlamy, proto vředy v tlamě vedou k vyšetření i jiných forem onemocnění.

Ložiska v tlamě byla popsána u více než 90 % psů s pemphigus vulgaris. Asi u 6 % pacientů s formou vulgaris byly příznaky omezeny jen na dutinu ústní.

Bolest v tlamě se může projevit sliněním, zápachem z tlamy a mlaskáním.

Komplikace a následky

Poškozený povrch kůže předurčuje k druhotné bakteriální infekci, která může zvýšit citlivost a výtok. Rozsáhlý pemfigus může provázet horečka, hubnutí a snížená chuť k jídlu.

Nežádoucí účinky léčby mohou být stejně významné jako kožní onemocnění, proto je cílem dobrá kvalita života psa. V různých skupinách psů s pemphigus foliaceus bylo utraceno 7–42 %.

Rozhodnutí o eutanazii ovlivnilo nezvládnuté onemocnění, nežádoucí účinky léčby, kvalita života a schopnost majitele léčbu provádět. Tato čísla nepředstavují přímou úmrtnost na samotné onemocnění, protože zahrnují faktory týkající se léčby a rozhodnutí o eutanazii.

Dlouhodobá prognóza pemphigus vulgaris je opatrná až špatná a bez léčby může být smrtelný.

Vyšetření u veterináře

Cytologie pomáhá, biopsie potvrzuje

Před odběrem vzorků se prochází anamnéza léků, vývoj kožních změn a odpověď na dřívější léčbu. Cytologický vzorek se přednostně odebírá z neporušené pustuly nebo zpod čerstvého strupu.

Ve vzorku se hledají kožní buňky oddělené od sebe a zánětlivé buňky, které je obklopují. Akantolytické kožní buňky byly cytologicky získány asi u 77 % psů s pemphigus foliaceus.

Podobné oddělené buňky se však mohou objevit i při bakteriální infekci, dermatofytóze nebo leishmanióze. Souběžné bakteriální nebo plísňové onemocnění se proto vyšetřuje samostatně, například cytologií a kultivací.

Potvrzení obvykle vyžaduje histopatologické vyšetření kožních biopsií, tedy posouzení stavby tkáně. Obvykle se vybírá několik čerstvých ložisek, například 3–4 reprezentativní vzorky.

Vzorek lze odebrat bioptickým výsečníkem o průměru asi 6–8 milimetrů nebo vyříznutím vhodného kousku kůže. Místo odběru se nedrhne do čista, protože neporušený puchýř a vrstva strupu mohou obsahovat rozhodující nálezy.

Při odběru se bere v úvahu případná imunosupresivní léčba, protože může změny učinit hůře prokazatelnými. Speciální barvení tkání může pomoci odhalit bakterie nebo plísně, které při běžném vyšetření nejsou zřetelně vidět.

Ve vybraných situacích může imunofluorescence posoudit přítomnost a umístění protilátek namířených proti kůži. Pokud už byla použita antibiotika, může léčbu případné druhotné infekce řídit kultivace a vyšetření citlivosti z výtoku.

Vzorky tkáně odliší jiná autoimunitní onemocnění

Při pemfigoidu vzniká puchýř pod povrchovou vrstvou kůže, když protilátky napadají její upevnění k bazální membráně. Kožní lupus může naopak začínat zejména ztrátou pigmentu, zarudnutím a olupováním nosu.

Pokud biopsie naznačuje paraneoplastický pemfigus, hledá se základní nádor důkladným vyšetřením a zobrazením hrudníku a břicha.

Léčba

Imunitní odpověď se tlumí podle plánu

Léčbu a léky předepisuje veterinář podle formy a rozsahu onemocnění a celkového zdraví psa. Zpočátku je cílem zabránit vzniku nových ložisek a umožnit zhojení stávajícího poškození.

K tlumení škodlivé imunitní odpovědi se nejčastěji používá celkový glukokortikoid. Místní kortikosteroid může vyhovovat u omezených ložisek nebo doplňovat jinou léčbu.

Kombinovaná léčba může zahrnovat například azathioprin, cyklosporin nebo mykofenolát mofetil, aby se snížila potřeba kortikosteroidů. Volba léku závisí i na tom, jak pes léčbu snáší a zda je možné sledovat nežádoucí účinky.

Před zahájením výrazné léčby se obvykle provádí krevní obraz, biochemie krve a vyšetření moči k posouzení výchozího stavu psa. Na začátku léčby azathioprinem se krevní hodnoty mohou kontrolovat každé 2 týdny, aby se zachytily účinky na kostní dřeň a játra.

Dlouhodobá léčba kortikosteroidy může způsobit úbytek svalů, ztenčení kůže, cukrovku a vyšší náchylnost k infekcím. Cyklosporin může způsobit trávicí potíže a někdy zbytnění dásní nebo oportunní infekce.

Častým nežádoucím účinkem mykofenolátu je průjem, proto se při sledování zaznamenávají i trávicí příznaky. Antibiotikum je potřeba při zjištěné druhotné infekci, pustulám způsobeným samotným pemfigem však nezabrání.

U povrchové bakteriální infekce je tam, kde je to vhodné, první volbou antibakteriální léčby místní léčba. Antiseptické koupele naplánované veterinářem mohou změkčit strupy a výtok a vedle jiné léčby zlepšit pohodlí.

Kortikosteroidy mohou výrazně zvýšit pití a močení, což je důležité odlišit od příznaků samotného kožního onemocnění. Dlouhodobá léčba glukokortikoidy může také způsobit ukládání vápníku v kůži, takzvanou calcinosis cutis.

K možným závažným nežádoucím účinkům glukokortikoidů patří i vředy trávicího traktu, s nimiž se při sledování léčby počítá.

Odpověď a udržovací léčba

Kožní ložiska se často zklidní asi za 4–7 týdnů. Zvládnutí pemfigu u psů však může být pomalé: uváděné doby při různých léčbách se pohybovaly od 1 do 36 měsíců.

Veterinář může zvážit snížení léčby, když se alespoň 2 týdny neobjevila nová ložiska a asi 80 % dřívějších ložisek se zhojilo. Léky se snižují individuálně, protože příliš rychlé snížení nebo vysazení může příznaky vrátit.

Většina psů potřebuje dlouhodobou nebo celoživotní léčbu, i když je udržovací léčba méně intenzivní než úvodní fáze. Malé, občas se vracející ložisko lze někdy akceptovat, pokud by silnější potlačení imunity psovi více uškodilo.

Prevence

Spouštěč obvykle zůstává neznámý, takže praktická prevence zaměřená na příčinu není u většiny případů k dispozici. Pokud je podezření, že spouštěčem byl určitý lék, jeho další použití se omezí podle plánu ošetřujícího veterináře.

Pomoci může vyhýbání se silnému slunci, protože sluneční záření je podezřelé ze zhoršování pemphigus foliaceus. Během výrazné imunosupresivní léčby se plán očkování posuzuje individuálně, v případě potřeby s radou specialisty.

Očkování psa se plánuje spolu s ostatní léčbou; neměňte ho ani imunosupresivní léky sami.

Důležité pro majitele psů

Fotografujte obličej, ušní boltce, polštářky tlap a další postižená místa za stejného osvětlení. Zaznamenávejte nové puchýře, množství strupů, bolest a svědění. Poznamenejte si chuť k jídlu, pití, močení, stolici a pohyb, což pomáhá odlišit projevy onemocnění od účinků léků.

Na návštěvu přineste úplný seznam léků včetně přípravků proti parazitům a místních přípravků. Vysvětlete, co se používalo před prvními příznaky a co se začalo podávat až poté. Před návštěvou s odběrem vzorků si ověřte, zda smíte kůži mýt nebo ošetřovat.

Uschovejte si písemný plán léčby a termíny kontrol. Kortikosteroid náhle nevysazujte a kombinovanou léčbu sami neměňte. Pokud je podávání léků nebo docházka na kontroly obtížná, řekněte to veterinárnímu týmu, aby bylo možné plán přizpůsobit každodennímu životu. Bolest v tlamě, odmítání potravy a rozsáhlé poškození kůže vyžadují rychlé přehodnocení.

Časté otázky

Může se pemfigus přenést na jiného psa?

Základním mechanismem pemfigu je imunitní reakce proti vlastní kůži psa, nikoli infekce přenášená mezi psy. Může se však rozvinout druhotná bakteriální kožní infekce, která se vyšetřuje a léčí samostatně. Kožní změny u dalších zvířat v domácnosti potřebují vlastní diagnózu: samotné strupy neznamenají stejné onemocnění.

Proč antibiotikum neodstraní všechny strupy?

Ložiska pemfigu jsou následkem poškození spojení mezi kožními buňkami, takže antibakteriální lék hlavní mechanismus onemocnění nenapraví. Léčba souběžné infekce také nezastaví tvorbu nových pustul pemfigu. Zvládnutí samotného onemocnění stojí na tlumení imunitní odpovědi podle veterinárního plánu. Plán se přizpůsobuje okolnostem pacienta i majitele.

Stačí k diagnóze cytologie?

Cytologie může vzbudit silné podezření, oddělené kožní buňky se však vyskytují i při některých infekcích. Jednoznačná diagnóza obvykle vyžaduje vyšetření reprezentativní kožní biopsie. Než začne dlouhodobá imunosupresivní léčba, posuzuje se společně výběr vzorků, vyšetření jiných onemocnění a celý klinický obraz.

Mohou se léky vysadit, když kůže vypadá zdravě?

Většina psů s pemphigus foliaceus potřebuje dlouhodobou léčbu, i když nemají příznaky. Při snížení nebo vysazení léků se příznaky mohou vrátit. Léčba se snižuje podle písemného plánu a sledování kůže. Než léky vynecháte, kontaktujte veterináře.

Patří vředy v tlamě k obvyklé formě pemfigu?

Nejčastější forma, foliaceus, výstelku tlamy obvykle šetří. U formy vulgaris jsou však puchýře a vředy v tlamě časté. Příznaky v tlamě mohou způsobit i pemfigoid a jiná imunitně podmíněná onemocnění. Bolest v tlamě, slinění nebo potíže s jídlem jsou proto důvodem nechat psa rychle vyšetřit.