Melanom u psa: příznaky, diagnóza a léčba

Přehled

Melanocyty tvoří melanin, který dodává tkáním tmavou barvu. Melanocytom je nezhoubný nádor vycházející ze stejného typu buněk jako melanom. V osrstěné kůži se nezhoubné melanocytární nádory diagnostikují častěji než melanomy. Častými místy zhoubného melanomu jsou sliznice dutiny ústní a nehtové lůžko pod drápem.

Melanom je nejčastějším zhoubným nádorem dutiny ústní u psů. Odhaduje se, že melanom dutiny ústní tvoří 14,4–45,5 % všech nádorů dutiny ústní psů. Kožní melanom tvoří 0,8–2 % kožních nádorů psů. Melanocytární nádory duhovky bývají často nezhoubné.

Příčiny

Změny v pigmentové buňce

Nádor vzniká, když se melanocyty začnou abnormálně množit. Nádorové buňky mohou obsahovat hodně tmavého melaninu, některé melanomy však viditelný pigment nemají. Psí melanom neprokázal stejnou souvislost s UV zářením jako běžné kožní melanomy u lidí. V tkáni melanomu byly zjištěny změny bílkovin podílejících se na regulaci růstu buněk. Některé melanomy mají i změny v genech NRAS a KRAS, které uvnitř buněk předávají růstové signály. Přímý vztah mezi změněnými bílkovinami regulujícími růst a zhoubnou přeměnou zůstává neznámý. U zhoubných melanocytárních nádorů byly pozorovány i zisky a ztráty úseků chromozomů.

V jedné studii 95 nádorů nebyla u žádného melanomu dutiny ústní ani kůže zjištěna změna BRAF.

Rizikové faktory

Melanom se nejčastěji diagnostikuje u psů středního a vyššího věku. V japonské nemocniční studii 123 psů byl medián věku při diagnóze 12,4 roku. Z těchto případů vycházelo 113 z dutiny ústní.

Melanom dutiny ústní se vyskytuje častěji mimo jiné u skotských teriérů, zlatých retrívrů a jezevčíků. Mezi plemena se zvýšeným rizikem melanomu nehtového lůžka patří knírači, rotvajleři a irští setři. Melanocytární nádory se diagnostikují častěji u silně pigmentovaných plemen. Melanocytární nádory duhovky se mohou vyskytnout i u mladých psů. Psi vyšetření v jednom výcvikovém středisku vodicích psů byli ve věku 0,5–3,1 roku.

Typické příznaky

Melanom dutiny ústní může růst na dásni, pysku, jazyku nebo tvrdém patře. Malý nádor v tlamě může být nalezen náhodou při ošetření zubů, i když pes jí normálně.

• Zápach z tlamy může být známkou melanomu dutiny ústní.
• Pes může slintat víc než obvykle.
• Z tlamy se může objevit krvácení.
• Nádor v tlamě může ztížit jedení nebo polykání.
• Vedle drápu se může vyvinout bolestivé ložisko, které se nehojí.
• Nádor nehtového lůžka může způsobit kulhání nebo olizování prstu.

Kožní melanom se může projevit jako rychle rostoucí uzlík se zvředovatělým povrchem. Melanocytární nádor uvnitř oka se může jevit jako tmavé, vyvýšené ložisko na duhovce.

Komplikace a následky

Melanom dutiny ústní může prorůstat do okolní čelistní kosti. Melanomy dutiny ústní a nehtového lůžka metastazují zejména do spádových mízních uzlin a plic. Šíření do plic může způsobit dýchací potíže.

Nádor rostoucí uvnitř oka může zanítit duhovku. Může také způsobit zelený zákal, při kterém stoupá nitrooční tlak. V přední části oka se může hromadit krev. Nádor nehtového lůžka může poškodit kost prstu. Po operaci se nádor může vrátit na původním místě. Po radioterapii melanomu dutiny ústní byly pozdní nežádoucí účinky zaznamenány u 17 ze 76 psů sledovaných nejméně 3 měsíce. Možným nežádoucím účinkem radioterapie čelisti je nekróza kosti. Mezi potíže s chirurgickou ranou v tlamě patří rozpad stehů a abnormální slinění.

Vyšetření u veterináře

Odběr vzorku z nádoru

Veterinář posoudí umístění, velikost a přichycení nádoru k okolní tkáni. Samotná tmavá barva k určení melanomu nestačí. Vzorek z tenké jehly může odhalit nádorové buňky obsahující melanin. Málo pigmentovaný nádor obvykle k určení vyžaduje biopsii.

Pokud je povrch nádoru v tlamě zvředovatělý nebo odumřelý, odebírá se biopsie dostatečně hluboko do živé tkáně. Imunohistochemické barvení umožní patologovi určit melanocytární znaky i ve světlém nádoru. Barvení Ki-67 poskytuje informace o tom, jak aktivně se nádorové buňky dělí. Patolog posoudí i počet dělících se buněk, abnormální vzhled buněk a prorůstání do okolní tkáně. Ve vzorku tkáně lze změřit i tloušťku kožního melanocytárního nádoru. Příznaky nádoru nehtového lůžka se mohou podobat zánětu nehtového lůžka nebo spinocelulárnímu karcinomu prstu.

Posouzení šíření

Určení stadia TNM u melanomu dutiny ústní využívá velikost nádoru, nálezy na mízních uzlinách a metastázy. Ve stadiu 1 je nejdelší průměr nádoru menší než 2 cm a metastázy nejsou zjištěny. Stadium 2 zahrnuje nádor 2–4 cm bez zjištěného šíření. Stadium 3 zahrnuje nádor větší než 4 cm nebo šíření do spádových mízních uzlin bez vzdálených metastáz. Ve stadiu 4 jsou přítomny vzdálené metastázy, například v plicích.

Mízní uzlina normální velikosti může obsahovat metastázy. Ve studii 100 psů s melanomem dutiny ústní byly buňky melanomu nalezeny v podčelistních mízních uzlinách u 53 %. Pes může mít ve stejné oblasti 2–5 podčelistních mízních uzlin a metastázy může obsahovat kterákoli z nich. Z mízní uzliny lze v případě potřeby odebrat vzorek na cytologii nebo ji vyšetřit jako vzorek tkáně. Uzliny mohou obsahovat i imunitní buňky naplněné melaninem, které je nutné odlišit od nádorových buněk.

Rentgen nebo CT hrudníku pátrá po možných plicních metastázách. CT zachytí malé plicní uzlíky citlivěji než rentgen. CT čelisti posoudí prorůstání do kosti a pomáhá naplánovat operaci.

Léčba

Operace a radioterapie

Veterinář plánuje léčbu podle umístění nádoru, nálezů v tkáni a rozsahu šíření. Operace se snaží odstranit nádor s dostatkem okolní zdravé tkáně. Odstranění melanomu prorůstajícího do čelistní kosti může vyžadovat odstranění části čelisti. Patolog vyšetří chirurgické okraje, aby určil, zda nádor zasahuje až k okraji odstraněné tkáně. U melanomu nehtového lůžka se obvykle doporučuje odstranění postiženého prstu.

Pokud není možné úplné odstranění, lze použít radioterapii. Když operace není proveditelná, může radioterapie zmírnit i příznaky velkého nádoru. Viditelný nádor v tlamě se může zmenšit během 2–3 týdnů od radioterapie. Ve studii 100 psů léčených radioterapií byl medián celkového přežití 294 dní.

Léky a imunoterapie

Při vysokém riziku metastáz lze po operaci zvážit systémovou léčbu. U přidání chemoterapie k operaci nebo radioterapii nebylo prokázáno, že by výrazně prodloužilo přežití u melanomu dutiny ústní, kůže nebo prstu.

Léčebná vakcína vyvinutá pro melanom dutiny ústní se snaží stimulovat imunitní odpověď proti buňkám melanomu. V jedné studii žila více než polovina očkovaných psů déle než 437 dní, oproti mediánu přežití 324 dní v historické srovnávací skupině. V jiné retrospektivní studii 45 psů nebylo očkování spojeno s delším přežitím.

Novější studie 150 psů hodnotila léčbu protilátkou cílenou na kontrolní bod imunitního systému PD-1. Při prvním hodnocení odpovědi se nádory zmenšily nebo zmizely u 14,7 % psů. Nežádoucí účinky spojené s léčbou se objevily u 40,0 % psů ve studii.

Melanocytární nádory oka

V některých případech lze malé pigmentované ložisko na duhovce sledovat očními vyšetřeními. Dobře ohraničený nádor duhovky lze někdy odstranit spolu s částí duhovky. U 13 psů operovaných ve výcvikovém středisku vodicích psů šlo o nezhoubné melanocytomy. Operované oči si během sledování až 6,2 roku zachovaly zrak. Pokročilý nitrooční melanom může vyžadovat odstranění oka. V jedné studii 244 nitroočních melanocytárních nádorů bylo 188 nezhoubných melanocytomů a 56 zhoubných melanomů.

Zotavení a výhled

Většina psů může po operaci čelisti brzy jíst. Po operaci kontroly posuzují místní kontrolu nádoru a možné metastázy. Intervaly návštěv závisí na stavu psa, typu nádoru a podané léčbě.

Medián přežití u chirurgicky léčeného melanomu dutiny ústní ve stadiu 1 se pohyboval od 511 do 874 dní. Ve stadiu 2 se odpovídající mediány pohybovaly od 160 do 818 dní. Ve stadiu 3 se medián přežití po operaci pohyboval od 168 do 207 dní.

Ve studii 70 psů po operaci melanomu dutiny ústní byl medián přežití 723 dní. Třicet šest psů v této chirurgické skupině mělo onemocnění ve stadiu 1. V jiné chirurgické studii 151 psů byl medián přežití 346 dní.

Mezi 87 psy operovanými kvůli zhoubnému melanomu osrstěné kůže byl medián přežití 1 363 dní. V této studii se u 21,8 % po operaci vyvinuly metastázy. U melanomu nehtového lůžka nebo prstu bez zjištěných metastáz byl medián přežití po odstranění prstu asi 12 měsíců.

Prevence

Psí melanom nemá ustálenou souvislost s UV zářením, na kterou by mohla prevence cílit. Včasnému odhalení pomáhají každoroční veterinární prohlídky a pravidelná péče o zuby. Prohlídka tlamy pomáhá najít ložiska na dásních, pyscích a jazyku dřív, než se jedení ztíží. Vyšetřuje se i zadní část zubních oblouků a jazyk, protože melanom se může vyvinout na různých místech dutiny ústní. Kontrola srsti a drápů pomáhá odhalit uzlíky, které z dálky nejsou vidět.

Důležité pro majitele psů

Ukažte veterináři novou nebo rostoucí bulku, i když je světlá nebo se pes jinak zdá zdravý. Požádejte veterináře, aby zjistil, zda nádor prorostl do kosti nebo se rozšířil do mízních uzlin.

Prvních 2–3 týdny zabraňte psovi, aby si operační ránu třel o nábytek nebo koberec. Dodržujte pokyny operujícího veterináře ke krmení a péči o ránu. Chodte na plánované kontroly, které pátrají po známkách návratu nebo metastáz. Volba léčby zohledňuje kvalitu života psa a to, jak daleko se nádor rozšířil.

Časté otázky

Je tmavá bulka vždy melanom?

Tmavá bulka může být i nezhoubný melanocytom, který také může obsahovat tmavý pigment. Naopak některé melanomy dutiny ústní jsou světlé. Veterinář může odebrat vzorek, aby bylo možné vyšetřit buňky a stavbu tkáně bulky.

Jak se melanom nehtového lůžka liší od infekce drápu?

Obojí může způsobit bolest, otok a nehojící se ložisko vedle drápu. U přetrvávajících potíží s prstem může veterinář kost zrentgenovat. Dostatečně hluboký vzorek tkáně může určit, zda jde o melanocytární nádor, nebo jiné ložisko.

Může pes jíst po odstranění části čelisti?

Většina psů se po odstranění části čelisti naučí dobře jíst. Operace může trvale změnit vzhled čenichu nebo čelisti. Po rozsáhlé operaci jazyka nebo patra může být potřeba dočasná krmná sonda.

Znamená tmavá skvrna na duhovce zhoubný nádor?

Pigmentované ložisko na duhovce může být plochý pigmentový névus nebo vyvýšený nádor. Mnoho melanocytárních nádorů duhovky se chová nezhoubně. Oční vyšetření může určit, zda je ložisko dobře ohraničené a omezené na duhovku, nebo zasahuje do dalších struktur.

Proč odebírat vzorek z mízní uzliny, která není zvětšená?

Buňky melanomu mohou být přítomny i v uzlině normální velikosti. Odběr prověřuje místní šíření, protože pohmat metastázy vždy neodhalí. Nálezy na mízních uzlinách ovlivňují určení stadia melanomu dutiny ústní a pomáhají veterináři naplánovat vhodnou léčbu.