Panosteitida u psa – bolesti z růstu a kulhání

Přehled

Panosteitida postihuje především dlouhé kosti končetin, nikoli kloubní chrupavku. Typickým pacientem je mladý, rychle rostoucí pes velkého nebo obřího plemene. Onemocnění může postihnout jednu kost nebo několik kostí současně. Epizody se mohou opakovat po několik měsíců, než definitivně ustanou.

Ve studii 100 psů publikované v roce 1970 mělo 49 % příznaky na více než jedné končetině. Ve stejné skupině byla postižena více než jedna kost u 53 %. Někteří psi však mají jen jednu nebo několik epizod.

Dlouhodobý výhled u panosteitidy je obecně výborný.

Příčiny

Přesná příčina panosteitidy nebyla zjištěna. Za možné přispívající faktory se považuje genetika, rychlý růst a krmení. Jako základní faktory byly podezírány i stres, metabolismus a funkce imunitního systému.

Normální tuková tkáň v kostní dřeni se začne rozpadat. Na jejím místě se postupně tvoří vazivo a nová kost. Změny mohou zahrnovat i překrvení cév ve dřeni. Jak se tkáně mění, zvyšuje se tlak uvnitř pevné kosti. Pravděpodobným mechanismem bolesti je podráždění nervových zakončení citlivých na bolest v okostici, vnějším obalu kosti. Při závažnějších změnách může reagovat i vnější kůra kosti a okostice. Kostní tkáň se poté přestaví zpět do normálního nebo téměř normálního stavu.

Bakterie nebyly prokázány jako obvyklá příčina onemocnění. Kostní reakce, která vypadá zánětlivě, proto automaticky neznamená infekci vyžadující antibiotika.

Zpočátku může z cév kostní dřeně prosakovat do tkání tekutina bohatá na bílkoviny. Buňky odbourávající kost odstraní část stávajících kostních trámečků. Na jejich místě se zpočátku tvoří nová kost s nepravidelným uspořádáním. Během zotavení ji nahradí uspořádanější lamelární kost.

Rizikové faktory

Obvyklý věk nástupu příznaků je 5–12 měsíců. Širší typické věkové rozmezí je 5–16 měsíců. Příznaky však mohou začít už u dvouměsíčního štěněte. Panosteitida byla diagnostikována i u pětiletých psů.

Odhaduje se, že samci jsou postiženi asi čtyřikrát častěji než feny. Zvláště predisponovaní jsou němečtí ovčáci. Mezi další predisponovaná plemena patří dobrman, zlatý retrívr, labradorský retrívr, německá doga, bernardýn a baset. Malá velikost onemocnění nevylučuje: vyskytuje se například u malých knírařů a skotských teriérů. U fen se první epizoda může shodovat s prvním háráním.

Ve starších souborech případů tvořili psi starší dvou let odhadem 5–11 % diagnostikovaných případů. V databázi veterinárních nemocnic z let 1994–2004 bylo 70 % pacientů s panosteitidou samců. Samci tvořili ve stejné databázi 48 % všech pacientů. V údajích veterinárních nemocnic z let 1994–2004 tvořila malá plemena 1,8 % diagnostikovaných případů panosteitidy. Z 662 pacientů s panosteitidou v této databázi bylo 57 % ve věku 6–12 měsíců.

Typické příznaky

Kulhání obvykle začíná náhle, bez úrazu nebo neobvyklé zátěže. Odhaduje se, že příznaky na předních nohách se vyskytují asi čtyřikrát častěji než na zadních.

• Pes kulhá na jednu nohu, nebo později na jinou nohu než při předchozí epizodě.
• Pes se méně pohybuje a vyhýbá se běžným procházkám.
• Při silné bolesti pes nerad přenáší váhu na nohu.
• Během bolestivé epizody klesá chuť k jídlu.
• Pes působí unaveně nebo apaticky.
• Pes s bolestí může vydávat zvuky častěji než obvykle.
• Někteří psi mají mírnou horečku.

Kulhání se může pohybovat od sotva znatelného po mimořádně silné. Samotný odpočinek kulhání způsobené panosteitidou nemusí vyřešit. Během epizod může dojít i k úbytku hmotnosti. Bolest se může během prvních několika dní zhoršovat, než epizoda ustoupí. Zřetelný úbytek svalů je u typické, krátkodobé panosteitidy neobvyklý.

Bolest může být lokalizována v pažní, loketní nebo vřetenní kosti, případně ve stehenní nebo holenní kosti.

Komplikace a následky

Trvání a opakování epizod

Jednotlivá epizoda se často zlepší během 2–3 týdnů při tlumení bolesti a šetrném pohybu. Epizoda postihující jednu kost může trvat i 2–5 týdnů. Epizody může oddělovat období bez příznaků v délce jednoho měsíce nebo déle.

Opakované příznaky se mohou objevovat až do věku 18–24 měsíců. Epizody mohou pokračovat i do věku 2–2,5 roku. U některých plemen se kostní zralosti dosahuje přibližně ve 12 měsících. Se stárnutím psa jsou epizody obecně méně časté a mírnější.

Typická panosteitida nezanechává trvalé zhoršení funkce. Návrat ve stejné kosti je vzácný, asi 1 %, i když se příznaky mohou znovu objevit na stejné noze. Postupné epizody v různých kostech vysvětlují, proč může celé období onemocnění trvat déle než jedna epizoda.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření kulhání

Veterinář zohlední věk a plemeno psa a dřívější epizody kulhání přesouvajícího se mezi nohama. Typickým nálezem je citlivost při prohmatání těla dlouhé kosti. Vyšetření odliší bolest kosti od bolesti v okolních měkkých tkáních. Vyšetří se všechny klouby, aby se odhalila jiná ortopedická onemocnění.

Mezi alternativní diagnózy patří dysplazie loktů a kyčlí a osteochondróza. Panosteitidu může připomínat i hypertrofická osteodystrofie a imunitně zprostředkovaný zánět kloubů. Ve starší studii bylo u 26 % psů s panosteitidou zjištěno i jiné současné ortopedické onemocnění.

K prověření celkové zánětlivé reakce lze využít krevní testy, zejména krevní obraz. Počet bílých krvinek je u panosteitidy často normální. Zvýšení eozinofilů, typu bílých krvinek, bylo popsáno jen v 1–5 % případů. Krevní obraz proto může vyšetření doplnit, ale neurčí umístění změn kosti.

Rentgen a kontroly

Typickým rentgenovým nálezem je skvrnitě zvýšená hustota v dřeňové dutině. První změny se často soustřeďují kolem výživného otvoru kosti, kudy vstupují cévy. Časný snímek může být normální, protože změny se zviditelní až se zpožděním 10–14 dní. V případě potřeby se rentgen opakuje přibližně po dvou týdnech. V nejasném případě lze zobrazení zopakovat i po 2–3 týdnech. Snímek bolestivé končetiny lze pro snazší hodnocení porovnat s opačnou končetinou.

Závažnost změn na snímcích přímo neodráží sílu bolesti. Změny ve fázi zvýšené hustoty obvykle trvají 4–6 týdnů. Celý cyklus rentgenových změn často trvá 60–90 dní. U některých psů může vymizení změn kosti trvat až 190 dní. Rentgenové nálezy proto mohou přetrvávat i po odeznění příznaků. Každý návrat kulhání se v případě potřeby znovu posoudí, aby se vyloučila jiná onemocnění.

Nejčasnější rentgenovou změnou může být i místní oblast snížené hustoty kosti, ještě než se rozvine zřetelně zvýšená hustota. Později může být normální vzor kostních trámečků ve dřeni zakryt hustší tkání. Nová kost na vnějším povrchu byla popsána asi u 15–25 % pacientů, zejména v závažnějších případech. Různé kosti u téhož psa mohou být současně v různých stadiích změn.

Ve výjimečných případech může pomoci scintigrafie kostí s radioaktivní značkou, pokud změny na běžném rentgenu ještě nejsou vidět. Ve starší studii 100 psů zůstaly rentgenové změny u pěti psů velmi nepatrné. Komplexní zobrazení kostry může odhalit více postižených kostí, než by naznačovalo samotné viditelné kulhání.

Léčba

Tlumení bolesti

Hlavním cílem léčby je snížit bolest, zatímco onemocnění samo odeznívá. Na epizodu s příznaky veterinář obvykle předepíše nesteroidní protizánětlivý lék. Silnější bolest může vyžadovat doplňující tlumení bolesti. Pokud bolest není pod kontrolou, může veterinář léky upravit podle odpovědi psa. Antibiotika se jako léčba panosteitidy neosvědčila. Léčba velmi bolestivé epizody může zahrnovat opioid předepsaný veterinářem.

Pohyb a krmení během epizody

Během bolestivé epizody se aktivita omezuje. Jak se příznaky zlepšují, běžný pohyb se postupně obnovuje. Mezi epizodami je vhodný lehký až střední pohyb. Vyhýbejte se namáhavé aktivitě a velmi dlouhým procházkám.

Krmivo pro psa se sníženou chutí k jídlu by mělo být chutné a nutričně vyvážené. Případné současné ortopedické onemocnění se léčí podle samostatného plánu. Současné nechutenství se posuzuje a léčí jako samostatný problém. Vitaminové a minerální doplňky přinesly při léčbě samotné panosteitidy jen omezené výsledky.

Prevence

Panosteitidě nelze zcela předejít, protože na jejím vzniku se podílí růst a dědičná náchylnost. Pro štěně velkého plemene je vhodné kompletní krmivo pro štěňata určené pro velká plemena. Do vyváženého kompletního krmiva zbytečně nepřidávejte vápník, vitamin D ani bílkoviny. Množství krmiva upravte tak, aby rostoucí štěně zůstalo štíhlé.

U štíhlého psa lze žebra nahmatat pod tenkou vrstvou tuku bez silného tlaku. Při vhodné tělesné kondici je vidět i pas a vtažení břicha. Pravidelný pohyb přiměřený věku patří do každodenního režimu štěněte. Během rychlého růstu se vyhýbejte vynucené, opakované nárazové aktivitě, jako je běh na dlouhé vzdálenosti po tvrdém povrchu.

Nenahrazujte krmivo pro štěňata krmivem pro dospělé jen kvůli snížení bílkovin nebo vápníku, aniž byste posoudili stravu jako celek. Rostoucí pes, který dostává nízkoenergetické krmivo může potřebovat větší porce, aby pokryl energetickou potřebu. Větší celkové množství krmiva může zvýšit i celkový příjem bílkovin a vápníku.

Důležité pro majitele psů

Kulhání přesouvající se z jedné nohy na druhou zaznamenávejte do deníku příznaků, protože to pomáhá popsat průběh onemocnění. Nepřetržité kulhání trvající déle než 4–5 týdnů bez zlepšení vzbuzuje podezření na jiné onemocnění kostí. Neobvykle silné nebo atypické příznaky mohou vyžadovat další vyšetření. Doma není potřeba silně tlačit na dlouhé kosti, protože samotné prohmatání kosti při vyšetření může způsobit bolest.

Zaznamenávejte i chuť k jídlu, celkový stav a účinek tlumení bolesti. Předem se domluvte, co dělat, když začne nová epizoda, a kdy přehodnotit, zda léky stačí. Ukažte na klinice změny v chůzi psa, i když už byla panosteitida diagnostikována.

Časté otázky

Je panosteitida totéž co běžné bolesti z růstu?

Bolesti z růstu je běžný název používaný pro panosteitidu. Onemocnění způsobuje bolest dlouhých kostí. Kulhání u mladého psa však může způsobit například i dysplazie loktů nebo osteochondróza. Samotný věk příčinu neurčí. Rentgen pomáhá zjistit, proč pes kulhá.

Jak dlouho trvá kulhání způsobené panosteitidou?

Jednotlivá epizoda se často zlepší během 2–3 týdnů. Bolestivá epizoda postihující jednu kost může trvat i 2–5 týdnů. Epizody se mohou opakovat několik měsíců, jak jsou postupně postiženy různé kosti. Mezi epizodami může být přestávka asi jednoho měsíce.

Může být rentgen normální, i když má pes panosteitidu?

Ano. Rentgenové změny se nemusí zviditelnit dříve než 10–14 dní po začátku příznaků. V případě potřeby se zobrazení opakuje přibližně po dvou týdnech. Mírné změny na snímcích také přímo neznamenají, že je bolest mírná. Naopak změny mohou být vidět ještě poté, co bolest odezněla.

Potřebuje panosteitida léky proti bolesti, když odezní sama?

Ano. Tlumení bolesti může být potřeba, protože epizoda může být velmi bolestivá, přestože onemocnění samo odeznívá. Veterinář obvykle předepíše nesteroidní protizánětlivý lék. Silná bolest může vyžadovat i jiné tlumení bolesti. Během bolestivé epizody se aktivita omezuje.

Mohu psa mezi epizodami venčit?

V obdobích s menšími příznaky je obecně vhodný lehký až střední pohyb. Vyhýbejte se namáhavé aktivitě a velmi dlouhým procházkám. Během bolestivé epizody se aktivita omezuje a pak se postupně zvyšuje, jak se stav psa zlepšuje. Během růstu se zejména vyhýbejte vynucenému běhu na dlouhé vzdálenosti po tvrdém povrchu.