Pannus u psa – chronická povrchová keratitida

Přehled

Rohovka je průhledná přední část oka, kterou do něj vstupuje světlo. Při pannu vzniká zánět na jejím povrchu a v povrchové podpůrné tkáni, stromatu.

Stav se nazývá také CSK nebo Überreiterův syndrom. Změny obvykle postihují obě oči, jedno však může být mnohem horší.

Zánět často začíná na dolním zevním okraji rohovky a postupuje ke středu. Někteří psi mají i zánět třetího víčka ve vnitřním koutku oka.

Zánět třetího víčka, nazývaný plazmom, se může objevit i bez pannu rohovky. Pannus nelze trvale vyléčit, dlouhodobý výhled je však při správném zvládání často dobrý.

Příčiny

Imunitní systém reaguje na rohovku

Při pannu reaguje imunitní systém psa proti vlastním tkáním oka, nejčastěji proti rohovce. Uplatňuje se předpokládaná dědičná náchylnost.

V jedné studii ze severní Evropy souvisela s pannem u německých ovčáků určitá kombinace genů v oblasti DLA. Studie porovnala 30 postižených psů s 25 zdravými kontrolami.

V této studii z roku 2011 byl poměr šancí spojený s kombinací genů 2,67. Osm postižených psů neslo dvě kopie rizikové kombinace, zatímco žádná ze zdravých kontrol ne.

Studie dědičnosti u chrtů greyhoundů publikovaná v roce 2016 podpořila dominantní dědičnost. Tento nález specifický pro plemeno neurčuje dědičnost pannu u každého plemene.

Zánětlivé buňky, včetně lymfocytů a plazmatických buněk, putují z okraje rohovky do povrchových vrstev. Spolu s těmito buňkami vrůstají do průhledné tkáně nové povrchové cévy.

Hromadění buněk a cév vytváří v rohovce abnormální pojivovou a cévní tkáň. S postupem zánětu se může v růžové tkáni hromadit pigment.

Do zanícené stromatu rohovky putují melanocyty tvořící pigment. Postupující změny mohou zahrnovat i otok rohovky.

UV záření a změny třetího víčka

Předpokládá se, že UV záření mění stavbu rohovky tak, že ji imunitní systém začne rozpoznávat jako cizí. Při plazmomu třetího víčka se hromadí plazmatické buňky a další zánětlivé buňky, zejména podél jeho okraje.

Zánět proto může tento okraj ztluštit a snížit jeho normální pigmentaci.

Rizikové faktory

Pannus se nejčastěji diagnostikuje u německých ovčáků, belgických ovčáků a greyhoundů. Mezi další uznávaná predisponovaná plemena patří border kolie, italští chrtíci, sibiřští husky a australští ovčáci.

Onemocnět však mohou i jiná plemena a kříženci. Pannus se diagnostikuje i u jezevčíků, i když typičtí pacienti často patří k pasteveckým plemenům.

Příznaky typicky začínají ve věku 1–6 let. Onemocnění u mladého psa může být agresivnější než onemocnění, které začne později.

Silné UV záření a život ve vysoké nadmořské výšce mohou zvládání ztížit. Zánětlivá aktivita se může měnit podle ročního období a času stráveného venku.

Typické příznaky

Časné změny jsou často nebolestivé a začínají na okraji, než pokryjí střed.

• Na zevním okraji rohovky se objeví růžová, mírně vyvýšená tkáň.
• Z okrajů vrůstají do čiré rohovky drobné cévy.
• Na rohovce se objeví hnědý nebo tmavý pigment.
• Přední povrch se zakaluje, takže se přes něj hůře vidí.
• Okraj třetího víčka ztlušťuje, červená nebo ztrácí tmavou barvu.
• Zánět může provázet hlenovitý výtok.
• Zrak se zhoršuje, pokud tmavé změny pokryjí velkou část rohovky.

Aktivní zánět může někdy působit nepohodlí, i když je pannus obvykle nebolestivý. Zpočátku vyvýšené ložisko se může rozšiřovat a oplošťovat, zatímco tmavne a jizví se.

Komplikace a následky

Jizvení a pigment blokují světlo

Bez léčby mohou cévy, jizvení a pigment učinit rohovku natolik hutnou, že jí světlo přestane procházet. Těžký pannus může způsobit výrazné zhoršení zraku nebo slepotu.

Změny způsobené zánětlivými buňkami a novými cévami obecně reagují na léčbu lépe než jizvení a usazeniny pigmentu. Včasná léčba může u mnoha psů postup zastavit.

I krátké přerušení léků může způsobit těžký návrat a zhoršit zrak. Znovu zhoršené onemocnění může být obtížnější zvládnout než dříve.

Vyšetření u veterináře

Umístění změn a vyloučení jiných stavů

K diagnóze veterinář posoudí anamnézu očních příznaků a charakteristické změny rohovky. Pannu odpovídá povrchový vrůst cév a zánětlivá tkáň zasahující přes rohovku.

Vyšetřuje se i třetí víčko, zda nemá ztluštělý okraj a ztrátu pigmentu. Změny rohovky a přední části oka lze posoudit štěrbinovou lampou.

Barvení fluoresceinem kontroluje vřed na povrchu rohovky. Barvivo ulpívá tam, kde chybějí ochranné povrchové buňky.

Měření tvorby slz pomáhá posoudit, zda k příznakům přispívá suchost. K vyloučení jiných onemocnění oka se může měřit nitrooční tlak.

V případě potřeby lze odebrat vzorek z rohovky nebo spojivky k vyšetření buněk.

Sledování rozsahu změn

Silná zánětlivá tkáň může zakrýt pigment a ztížit posouzení jeho skutečného rozsahu. Studie z Turecka z roku 2021 dělila pigment do čtyř stupňů podle toho, jak dobře byly vidět vnitřní struktury oka.

Ve stupni 1 bylo přítomno málo pigmentu a vnitřní struktury byly jasně vidět. Ve stupni 2 bylo zabarvení zřetelnější, struktury však zůstávaly viditelné.

Ve stupni 3 ztěžoval silný pigment posouzení vnitřních struktur. Ve stupni 4 pigment bránil jejich prohlédnutí přes rohovku.

Sledování posuzuje ústup zánětlivé tkáně a šíření pigmentu odděleně. Léčbu lze upravovat podle cév, zánětlivé tkáně a zarudnutí spojivky.

Oficiální oční screening posuzuje i další struktury, například víčka, čočku a zadní část oka. Před oficiálním vyšetřením se zornice rozšíří očními kapkami, aby bylo možné různé struktury spolehlivě posoudit.

Některé oficiální screeningové programy vyžadují před vyšetřením identifikaci, kterou ordinace ověří. Jednotlivá genová změna, na které pannus u greyhoundů závisí, zatím není známa.

Léčba

Celoživotní místní léčba

Léky předepisuje veterinář podle očního vyšetření a zánětlivé aktivity. Obvyklou léčbou jsou oční kapky nebo mast, které tlumí zánět a imunitní odpověď.

Používanými kortikosteroidy mohou být prednisolon nebo dexametazon. Mezi léky ovlivňující imunitní odpověď patří cyklosporin a takrolimus.

Lze je kombinovat s kortikosteroidem, aby se onemocnění zvládalo s co nejmenším množstvím kortikosteroidních léků. Jakmile zánět ustoupí, sníží veterinář léčbu na udržovací úroveň, kterou pes potřebuje.

Místní protizánětlivá léčba však pokračuje celoživotně. Pokud se rozvine druhotná infekce, jsou někdy potřeba antibiotika.

Co je známo o odpovědi na léčbu?

V retrospektivní studii z Turecka za roky 2012–2019 byl pannus diagnostikován ve 104 očích 55 psů. Čtyřicet dva psů byli němečtí ovčáci.

Zarudnutí spojivky se během prvního týdne léčby zmírnilo, i když cévy rohovky zůstávaly viditelné. Po měsíci zůstával na rohovkách hlavně pigment.

Pigment během šesti měsíců sledování úplně zmizel u tří psů. Při fotografickém sledování jednoho německého ovčáka pigment do sedmého roku léčby opět přibyl.

Šlo o léčené psy sledované v průběhu času, proto údaje neznamenají, že se každý pes bude zlepšovat podle stejného časového plánu.

Další léčba těžkého pannu

Při těžkém zánětu lze zvážit injekci kortikosteroidu pod spojivku. U některých psů může zvládnout onemocnění pomoci implantát pod spojivkou uvolňující cyklosporin.

U rozsáhle zjizvené, pigmentované rohovky lze někdy ke zlepšení zraku odstranit povrchovou vrstvu tkáně. Zákrok se nazývá povrchová keratektomie.

Onemocnění se po operaci často vrací, proto se považuje za poslední možnost. U malého počtu případů byla k omezení cév a zánětlivých buněk rohovky použita beta radioterapie.

Prevence

Omezení UV záření je součástí předcházení vzplanutím. Ochranné brýle proti UV záření určené pro psy mohou snížit záření dopadající do očí.

Vyhýbejte se silnému přímému slunci, zejména když je slunce vysoko. Ochrana před sluncem neruší potřebu celoživotní místní léčby.

Pes s diagnostikovaným pannem by se neměl používat k chovu. Oko, které léky zbavily příznaků, se při chovatelském hodnocení nestává nepostiženým.

Pokračování v lécích i po odeznění příznaků snižuje riziko těžkého návratu po přerušení léčby. Kontrolní návštěvy pomáhají přizpůsobit léčbu aktuální aktivitě onemocnění.

Důležité pro majitele psů

Zapisujte si léky a to, zda je lze podávat podle dohody. Řekněte v ordinaci, pokud se oční kapky obtížně podávají nebo byla léčba přerušena.

Sledujte zejména tkáň a pigment šířící se od okrajů ke středu. Při kontrolách mohou změny pomoci doložit fotografie pořízené za stejného světla.

Zlepšení příznaků neznamená trvalé vyléčení, protože pannus potřebuje nepřetržité zvládání.

S veterinářem dohodněte i to, jak zvládat pobyt venku na silném slunci a vhodnou ochranu očí. Nové mžourání, bolest nebo zřetelná změna zraku vyžadují nové posouzení, i když už byl pannus diagnostikován.

Mytí rukou před podáním očních léků a po něm omezuje kontaminaci přípravku a šíření mikrobů.

Udržujte špičku lahvičky čistou a nedovolte, aby se dotkla oka, víček nebo jiných povrchů.

Klidné odměny mohou usnadnit další podání tím, že zážitek zůstane pozitivní.

Při podávání očních léků může pomoci jemná opora od další osoby, která psa udrží v klidu.

Výtok kolem očí lze před podáním léků jemně odstranit ručníkem navlhčeným teplou vodou.

Ruku můžete lehce opřít o hlavu psa, abyste kapací lahvičku stabilizovali.

Mrkání roztírá lék po povrchu oka.

Některé kapky chutnají hořce, když projdou slzovody do zadní části tlamy, a mohou vyvolat slinění nebo dávení.

Pokud oko po léku vypadá zanícenější nebo červenější, měl by ho posoudit veterinář.

Časté otázky

Je pannus pro psy bolestivý?

Typický pannus je často nebolestivý a sám o sobě nezahrnuje vřed rohovky. Aktivní zánět však může působit nepohodlí. Silné mžourání nebo držení oka zavřeného může souviset s vředem rohovky a je důvodem k rychlému vyšetření.

Může pannus psa oslepit?

Těžký pannus může rohovku zjizvit a pigmentovat natolik, že zrak zhorší nebo zničí. Včasná léčba u mnoha psů postup zastaví, existující jizvení a pigment však reagují hůře než aktivní zánětlivá tkáň.

Mohu kapky vysadit, když se oči vyčistí?

Léčba pannu je celoživotní, i když oči vypadají lépe a zánět ustoupí. Veterinář může léčbu snížit na individuální udržovací úroveň, i krátké přerušení však může způsobit těžké vzplanutí, které může poškodit zrak. Trvalé vyléčení neexistuje.

Pomáhají při pannu sluneční brýle?

Ochranné brýle proti UV záření určené pro psy mohou snížit kontakt se zářením, které pannus zhoršuje. Používají se v případě potřeby spolu s celoživotními očními léky, protože ochrana před sluncem neodstraní imunitní povahu onemocnění ani ho neučiní trvale vyléčitelným.

Proč vypadá postižené jen jedno oko?

Pannus obvykle postihuje obě oči, změny se však mohou výrazně lišit závažností. Veterinář proto posuzuje obě oči i třetí víčka, kde zánět může způsobit ztluštění a ztrátu normálního pigmentu okraje.