Nádory nosní dutiny u psa: příznaky a léčba

Přehled

Jaké nádory se v nose vyskytují?

Nádory nosní dutiny a vedlejších dutin tvoří asi 1–2 % všech nádorů psů. Více než 80 % nádorů nosu a vedlejších dutin je zhoubných. Nejčastější skupinou jsou karcinomy, které vycházejí z buněk vystýlajících povrchy nebo žlázy. Nejčastějším karcinomem je adenokarcinom, který vychází ze žlázového epitelu. V nosní dutině se mohou vyskytovat i sarkomy vycházející z vaziva. Méně častou možností je lymfom, nádor lymfocytů. V nosní dutině se mohou vyskytnout i vzácné mastocytomy. Ve studii jednoho typu karcinomu nosu měli všichni 16 psi nádor postihující alespoň zadní část nosní dutiny. Tyto nádory se často nejprve šíří do sousedních struktur a metastazují poměrně pozdě.

Příčiny

Nádor může vycházet z epitelu vystýlajícího nosní dutinu. Epitelové nádory tvoří odhadem 50–75 % nádorů nosní dutiny psů. Asi 2/3 nádorů nosu jsou karcinomy a asi 1/3 sarkomy. Které vlivy prostředí přispěly ke vzniku nádoru u konkrétního psa, obvykle nelze s jistotou určit.

Vzácný hamartom nosu, vývojová odchylka tkáně, se může podobat nádoru a způsobit krvavý výtok. Plísňová infekce nosu a vedlejších dutin může způsobit bolest čenichu a krvácení z nosu. Náhlé kýchání může souviset s osinou, která se dostala do nosu. Dalšími možnými příčinami krvavého výtoku z nosu jsou zranění a poruchy srážlivosti. Absces u kořene zubu může vyvolat nosní příznaky, pokud se infekce šíří směrem k nosní dutině.

Rizikové faktory

Nádory nosní dutiny a vedlejších dutin se typicky zjišťují u starších psů. V různých studiích byl průměrný věk psů při diagnóze 8,7–10,7 roku. Plemena s dlouhým a středně dlouhým čenichem se zdají k nádorům nosu náchylnější než krátkolebá plemena.

Studie o tabákovém kouři porovnávala 103 psů s nádory nosu s 378 psy s jinými nádory. V celé skupině měli psi vystavení kouři poměr šancí 1,1 pro nádory nosu ve srovnání s nevystavenými psy. V podskupině s dlouhým čenichem bylo soužití s kuřákem spojeno s poměrem šancí 2,0. Jiná studie souvislost mezi tabákovým kouřem a nádory nosu nezjistila. Na dotazník této studie odpověděli majitelé 129 psů s nádory nosu a 176 srovnávacích psů. Používání kamen na uhlí v interiéru bylo spojeno s upraveným poměrem šancí 4,2. Používání petrolejových kamen v interiéru bylo ve stejné studii spojeno s poměrem šancí 2,2.

Typické příznaky

Výtok často začíná z jedné nosní dírky a později může být z obou.

• Výtok z nosu může obsahovat hlen, hnis nebo krev.
• Pes může opakovaně kýchat.
• Krvácení z nosu se může občas objevovat.
• Dýchání může být hlučné nebo může slábnout proud vzduchu nosem.
• Čenich může otéct nebo se může změnit tvar jedné strany obličeje.
• Jedno oko může slzet více než obvykle.

Ve studii jednoho typu karcinomu nosu krvácelo z nosu 12 ze 16 psů (75 %). Abnormální dechové zvuky byly ve stejné studii zaznamenány u 6 ze 16 psů (38 %). Doba trvání příznaků před návštěvou byla známa u 9 psů a pohybovala se od 7 do 270 dnů. Snížený proud vzduchu byl častěji spojen s masou v nose než s plísňovým zánětem nosu.

Komplikace a následky

Růst v blízkosti očí a mozku

Nádor v nose může zničit kostní opěrné struktury nosu a změnit tvar obličeje. Pokud prorůstá za oko, může oko vystupovat více než normálně. To může vést k zánětu rohovky, pokud oční víčka již povrch normálně nepřekrývají. Ucpaný slzný kanálek může způsobit slzení oka. Ve studii jednoho typu karcinomu nosu prorostl nádor do očnice u 11 ze 16 psů (69 %). Do dutiny ústní prorostl u 7 ze 16 psů (44 %). Růst do lebky může způsobit příznaky jako zmatenost, poruchy zraku nebo záchvaty.

Metastázy se mohou objevit například v regionálních mízních uzlinách nebo v plicích. V době diagnózy byly metastázy v regionálních mízních uzlinách zjištěny asi u 6 % psů s nádory nosu.

Vyšetření u veterináře

Zobrazovací vyšetření a odběr tkáně

Veterinář prohlédne tvar čenichu, proud vzduchu nosními dírkami a případné oční příznaky. Při silném krvácení z nosu mohou krevní testy posoudit počet krevních destiček a srážlivost. CT hlavy ukáže umístění a rozsah nádoru. Snímky CT mohou odhalit úbytek kostních struktur nosu. Zobrazení se obvykle provádí před biopsií, protože odběr může způsobit krvácení, které ztěžuje hodnocení snímků. Endoskopie umožňuje veterináři nahlédnout do nosní dutiny a odebrat vzorek přímo z viditelného ložiska. Mikroskopické vyšetření vzorku tkáně určí buněčný typ nádoru.

U 2 psů s karcinomem z přechodného epitelu nebylo první CT ani první vzorek tkáně průkazné. Jejich nádory se potvrdily až po opakovaném zobrazení a dalším vzorku tkáně.

Malá srovnávací studie zahrnovala 22 zvířat, 17 psů a 5 koček, všechna s diagnózou nádoru nosu. Na CT byl nádor hlavním podezřením v 11 z 12 vyšetření (91,7 %). Při endoskopii byl hlavním podezřením v 9 ze 14 vyšetření (64,3 %). Oběma vyšetřeními prošla ve studii jen 4 zvířata. Rozdíl v tomto malém srovnání nebyl statisticky významný.

Posouzení rozsahu šíření

V upraveném Adamsově systému stadií znamená stadium 1 nádor omezený na jednu stranu nosní oblasti bez poškození kosti mimo nosní skořepy. Stadium 2 postihuje jinou kost, ale ne očnici ani tkáně pod kůží či sliznicí. Ve stadiu 3 nádor zasahuje do oblastí, jako je očnice nebo nosohltan. Ve stadiu 4 postihuje lamina cribrosa (síťovou kost) nebo mozek. Magnetická rezonance může přesněji posoudit změny měkkých tkání zasahující do lebky. Ve studii karcinomu z přechodného epitelu nosu ukázalo CT úbytek kosti lamina cribrosa u 12 ze 16 psů (75 %). Nálezy naznačující prorůstání do mozkové tkáně se však objevily jen u 2 psů (13 %). Změny mozkové tkáně nebyly potvrzeny vzorky tkáně. Zobrazení hrudníku může hledat metastázy v plicích. Z regionální mízní uzliny lze odebrat vzorek tenkou jehlou k posouzení šíření.

Léčba

Radioterapie a další možnosti

Veterinář volí léčbu podle typu nádoru a rozsahu šíření. Léčbou první volby u adenokarcinomu nosu je radioterapie. Úplné chirurgické odstranění je často obtížné, protože nádor roste blízko očí, mozku a dalších důležitých struktur. Snímky CT se používají k plánování radioterapie, aby záření zasáhlo nádor a šetřilo okolní tkáně. Při léčbě se pes polohuje stejně jako při plánovacím vyšetření. Psi jsou během zevní radioterapie obvykle v celkové anestezii, aby se při ozařování nehýbali. Paliativní radioterapie má zmírnit bolest a další příznaky způsobené nádorem. U některých typů nádorů lze zvážit chemoterapii. Během chemoterapie se sleduje celkový stav psa a výsledky krve.

Výsledky léčby a výhled

Mezi 139 pacienty s karcinomem, kteří nedostali léčbu zaměřenou na nádor nebo žádnou léčbu, byl medián přežití od diagnózy 95 dnů. U 107 psů s krvácením z nosu v této studii byl medián přežití 88 dnů. U 32 psů bez krvácení to bylo 224 dnů.

Ve studii paliativní radioterapie byl medián přežití v první skupině 17 psů 298 dnů. U 24 psů s jiným protokolem ozařování byl medián přežití 375 dnů. V této studii radioterapie krvácení z nosu zřejmě neovlivňovalo přežití, když se zohlednil rozsah šíření nádoru. Ve studii přesně cílené stereotaktické radioterapie dostalo jeden léčebný cyklus 175 psů. Jejich medián přežití byl 441 dnů.

V jiné studii radioterapie měli psi s poškozením lamina cribrosa medián přežití 179 dnů. Psi ze stejné studie s neporušenou lamina cribrosa měli medián přežití 306 dnů. Psi s metastázami v mízních uzlinách měli medián přežití 126 dnů. Bez zjištěných metastáz v uzlinách byl medián přežití 226 dnů.

Radioterapie může v ozařované oblasti dráždit kůži a sliznici dutiny ústní. Časné nežádoucí účinky se obvykle zhojí do 4–6 týdnů po skončení léčby, pokud nejsou závažné. Pozdějším účinkem může být suché oko, pokud bylo oko v ozařovaném poli. Při sledování po stereotaktické léčbě se u 13 ze 182 psů vytvořila píštěl spojující nosní dutinu s dutinou ústní nebo kůží (7,1 %). Píštěle se objevily 83–1 733 dnů po stereotaktické léčbě. Medián doby byl 425 dnů.

Prevence

Souvislost mezi pasivním kouřením a nádory nosu u psů s dlouhým čenichem se týkala podskupiny a výsledky studií o riziku nádorů nosu u psů se rozcházejí. Domov bez kouře zabraňuje expozici tabákovému kouři vznikajícímu v interiéru. Zbytky tabákového kouře se mohou hromadit i na oblečení, nábytku a srsti psa. Psi mohou vdechovat látky z tabákového kouře i z domácího prachu. Zbytky kouře se mohou dostat psovi do tlamy, když olizuje kůži nebo oblečení kuřáka. Nádor zjištěný včas má obecně lepší výhled než nádor, který již prorůstá do okolních struktur.

Důležité pro majitele psů

Zapište si, kdy výtok z nosu začal, ze které nosní dírky vytéká a zda se stal krvavým. Řekněte veterináři, pokud se dýchání stalo hlučnějším nebo pokud začalo slzet jedno oko. Odpověď na léčbu se hodnotí i podle toho, zda se zlepší proud vzduchu nosem. Návrat příznaků po léčbě může souviset s postupem nádoru. Po stereotaktické radioterapii bylo přetrvávající rýma podezřelá u 54 z 88 psů s příslušnými údaji ze sledování (61 %). Přetrvávající zánět může způsobit hlen nebo hnis ve výtoku. Zaznamenávejte, zda je výtok stálý nebo občasný a zda pes může odpočívat bez potíží s dýcháním.

Časté otázky

Může dlouhodobý výtok z nosu způsobovat infekce?

Plísňová infekce nosu může způsobit výtok a bolest podobně jako nádor. Aspergilózu lze často zjistit kultivací plísní, pokud vzorek pochází přímo z plísňového povlaku. Pokud zobrazení ukáže v nose masu, vzorek tkáně pomůže určit, z čeho se skládá.

Proč je potřeba biopsie, když je nádor vidět na CT?

CT ukazuje, kde masa je a kterým směrem se rozšířila. Nádory, které na snímcích vypadají podobně, mohou mít různé buněčné typy. Mikroskopické vyšetření tkáně určí typ nádoru, který spolu s rozsahem šíření řídí volbu léčby.

Proč se nádory nosu obvykle neodstraňují chirurgicky?

Nádor nosní dutiny může prorůstat do kosti a okolních tkání. Ložisko rostoucí blízko důležitých struktur je obtížné odstranit úplně. Radioterapie může zasáhnout i oblasti, ze kterých nádor nelze bezpečně odstranit.

Čeho má dosáhnout paliativní radioterapie?

Paliativní radioterapie má zmírnit bolest a další příznaky spojené s nádorem. V některých případech může také zpomalit růst nádoru. Odpověď lze hodnotit například podle zlepšení proudu vzduchu nosem a ubývání výtoku.

Znamená nový výtok z nosu po léčbě, že se nádor vrátil?

Návrat výtoku může ukazovat na postup nádoru. Po radioterapii se může objevit i přetrvávající rýma, která způsobuje kýchání i výtok. Když se příznaky změní, může veterinář provést nové zobrazení a porovnat nálezy s předchozími snímky.