Nosní aspergilóza u psa: příznaky a léčba

Přehled

Sinonazální aspergilóza je infekce nosu a vedlejších nosních dutin aspergily. Častým původcem je Aspergillus fumigatus. Infekce horních cest dýchacích u psů bývá obvykle povrchová, nikoli hluboce invazivní. Nosní sliznice se přesto může poškodit a kost pod ní zničit.

Růst plísně a odumřelá tkáň mohou v nose a vedlejších dutinách vytvořit šedobílé plaky. Běžná nosní aspergilóza se liší od infekce rozšířené po celém těle. Šíření do očnice je u psů méně časté. Plísňová hmota za okem ho pak může vytlačovat ven.

Podobné příznaky může způsobit méně častá plíseň Penicillium.

Příčiny

Plísně rodu Aspergillus jsou v prostředí hojné. Jejich spory přenášené vzduchem se mohou dostat do dýchacích cest. Rostou například v suchém listí, kompostu a dalším rozkládajícím se rostlinném materiálu. Spory, které se dostanou do nosu, mohou růst, pokud překonají místní obranu.

Proč se onemocnění vyvine u konkrétního psa, není přesně známo. Plaky mohou obsahovat velké množství plísňového materiálu a odumřelé tkáně. Ničení nosních skořep mění stavbu nosní dutiny. Stavební poškození může udržovat chronickou rýmu i poté, co infekce sama odezní.

Různé kmeny plísně se mohou lišit schopností způsobit onemocnění. Velká zátěž spor může přemoci místní obranu dýchacích cest.

Rizikové faktory

Nosní aspergilóza se nachází zejména u psů s dlouhým čenichem. Riziko u jinak zdravého psa je však nízké. Medián věku mezi 475 britskými pacienty byl 6,0 roku. Prostřední polovina byla ve věku 3,1–9,3 roku.

Z těchto pacientů bylo 316, tedy 67 %, samců. Zlatí retrívři tvořili 80, tedy 17 %, všech pacientů. Labradorští retrívři tvořili také 80, tedy 17 %. Tato čísla popisují postižené pacienty, nikoli riziko onemocnění u každého psa daného plemene.

Současné onemocnění bylo zaznamenáno u 164/427 psů, tedy 38 %, u kterých byla tato informace k dispozici.

Typické příznaky

Mezi časté příznaky, kterých si doma všimnete, patří:

• Čirý, hlenovitý nebo hnisavý výtok z jedné nosní dírky.
• Opakované kýchání nebo odfrkování.
• Čenich citlivý na dotek nebo zřetelně bolestivý.
• Ztráta pigmentu na povrchu nosu.
• Strupy nebo vředy kolem okrajů nosních dírek.
• Občasné krvácení z nosu.

Výtok typicky začíná na jedné straně. Postupně může postihnout obě strany. Může se změnit z hnisavého na krvavý. Pes si může čenich třít nebo do něj hrabat tlapkou.

Výtok z nosu se vyskytl u 406/464 psů se zaznamenanými údaji, tedy u 87 %. Mezi britskými psy kýchalo 367/475, tedy 77 %. Krvácení z nosu se vyskytlo u 292/461, tedy 63 %, u kterých bylo zaznamenáno. Medián trvání příznaků před specializovaným vyšetřením byl 61 dní.

Komplikace a následky

Ničení nosních skořep bylo zjištěno u 414/420 psů se známými nálezy po CT, tedy u 99 %. Zánět může postihnout i kost čelní dutiny. Poškozena může být čichová ploténka mezi nosem a lebeční dutinou. S tím mohou souviset příznaky centrální nervové soustavy.

Křeče nebo opírání hlavy ukazující na postižení předního mozku se vyskytly u 3/475 psů, tedy 1 %.

Při britském sledování léčby nastala úplná klinická remise u 274/412 psů, tedy 66 %. Částečné zlepšení příznaků nastalo u 98/412, tedy 24 %. Úplná klinická remise znamenala odeznění příznaků bez pokračující léčby. Odeznění příznaků však spolehlivě neprokazuje, že plísňové plaky zmizely.

Příznaky se vrátily u 55 z 258 psů, kteří se stali bezpříznakovými, tedy u 21 %. Medián doby od první léčby do návratu byl 245 dní. Přetrvávající výtok může být naopak důsledkem zbývajícího stavebního poškození. Opakovaný výtok a aktivní plísňovou infekci proto nelze automaticky považovat za totéž.

Po rozsáhlejší operaci nosu nebo vedlejších dutin se vzduch pod kůží objevil u 7/28 psů, tedy 25 %. Nežádoucí účinky byly zaznamenány u 23/153 psů, tedy 15 %, ve skupině s endoskopickým vyčištěním. Jiné léčebné skupiny měly četnost nežádoucích příhod 27–33 %.

Vyšetření u veterináře

Přetrvávající výtok z nosu může způsobit i nádor nebo cizí těleso. Primární bakteriální rýma je u psů mimořádně vzácná. Antibiotika podaná jen podle příznaků proto základní příčinu neurčí.

Vyšetření přetrvávajícího výtoku z nosu

Veterinář posoudí trvání příznaků a klinické nálezy v nose. Rinoskopie, vyšetření endoskopem, pomáhá najít plísňové plaky. Z plaku se odebere reprezentativní vzorek na kultivaci hub. Mikroskopicky lze určit plísňová vlákna neboli hyfy.

Podčelistní mízní uzliny byly zvětšené u 169/380 psů se zaznamenanými nálezy, tedy u 44 %.

Samotná pozitivní kultivace onemocnění nepotvrzuje, protože aspergily se mohou najít i v nose zdravého psa. Pozitivní protilátky v krvi mohou podobně ukazovat jen na vystavení prostředí. Negativní výsledek protilátek infekci nevylučuje. Zobrazení, přímo viditelná ložiska a výsledky vzorků se posuzují společně.

Nosní kultivace na aspergily mohou být pozitivní až u 30 % zdravých psů. Pozitivní kultivace byly zjištěny až u 40 % psů s nádory nosu. Plíseň prokázaná v hlubším místě zánětu je obecně významná. I tehdy se zvažuje možná kontaminace vzorku.

Zobrazení a omezení vzorků

CT ukáže umístění a rozsah poškození kosti. Zejména před místní léčbou se posoudí neporušenost čichové ploténky. Běžný rentgen zachytí změny méně citlivě než CT nebo magnetická rezonance. Přístupovou cestu léčby může ovlivnit postižení čelní dutiny.

Citlivost kultivace hub byla ve velké britské sérii 59 %. Citlivost cytologie byla 67 %. Citlivost histologického vyšetření tkáně byla 47 %. Tyto odhady se týkaly psů s plísňovými plaky odpovídajícími diagnóze.

Přesné určení druhu plísně může vyžadovat kultivaci nebo molekulární vyšetření. Samotné mikroskopické vyšetření tkáně aspergila nepotvrdí. Určení druhu může být důležité pro volbu léčby i prognózu.

Kultivace vzorků z plaků byla pozitivní u 67/93, tedy 72 %. Biopsie sliznice byly pozitivní u 37/80, tedy 46 %. Místo odběru proto ovlivňuje úspěšnost diagnostiky. Prověřuje se i nádor nebo cizí těleso.

Léčba

Odstranění plaků a místní léčba

Veterinář plánuje léčbu podle rozsahu infekce a anatomie nosu. Postupem první volby je odstranění plísňového materiálu s následnou místní protiplísňovou léčbou. Plaky lze odstranit během rinoskopie. Vyčištění čelních dutin může vyžadovat chirurgický přístup.

Trepanace vytvoří k léčbě otvor do čelní dutiny. Dalším možným přístupem je rozsáhlejší operace nosu nebo vedlejších dutin. Po vyčištění se oblast vypláchne a tekutina se odsaje. Místní léky mohou zahrnovat klotrimazol nebo enilkonazol.

Po úplném odstranění plaků se po první léčbě stalo bezpříznakovými 60/112 psů, tedy 54 %. Po neúplném odstranění byl odpovídající podíl 6/28, tedy 21 %. To podporuje význam důkladného mechanického vyčištění. Krvácení a složitá anatomie vedlejších dutin však mohou úplné vyčištění ztížit.

Po všech fázích léčby bylo ve skupině s úplným vyčištěním bez příznaků 86/111 psů, tedy 77 %. Odpovídající údaj po neúplném vyčištění byl 14/27, tedy 52 %. Léčby však nebyly přidělovány náhodně. Závažnější případy mohly dostat jiné metody než mírnější.

Volba léků a obtížné případy

Samotná protiplísňová léčba ústy nepřinesla mezi 15 psy žádnou úplnou klinickou remisi po první léčbě. Přidaný přínos léčby ústy u místní nosní infekce je nejistý. U hluboce invazivní infekce jsou však systémová antimykotika nezbytná. Poškození čichové ploténky vytváří zvláštní riziko, pokud se lék dostane do lebeční dutiny.

Poškození ploténky není absolutní kontraindikací každé místní metody. Ve skupině 9 psů s poškozením ploténky šli všichni domů bez závažných komplikací 1–7 dní po operaci. Pes s dřívějšími křečemi měl další záchvat 2 měsíce po léčbě. Místní léčba se provádí v celkové anestezii.

Kontrola odpovědi na léčbu

Výtok z nosu může ustat do 2–4 týdnů od léčby. Přetrvávající infekci může posoudit opakovaná endoskopie asi po 1 měsíci. Ve velké britské sérii byl medián počtu léčebných zákroků 2 a maximum 9. Nežádoucí příhody byly napříč všemi metodami zaznamenány ve 24 % případů.

Po první léčbě se při endoskopickém vyčištění stalo bezpříznakovými 38 % pacientů. Odpovídající podíl po trepanaci byl 29 %. Po rozsáhlejší operaci nosu nebo vedlejších dutin to bylo 55 %. K odstranění všech těžko dostupných plaků mohou být potřeba opakované zákroky.

Prevence

Hojné spory v prostředí a vzduchu ztěžují úplné vyhnutí se vystavení. Samotné vystavení neznamená onemocnění, protože riziko u jinak zdravého psa je nízké. Nosní hlen zachytává vdechnuté částice. Kýchání pomáhá z nosu odstranit vdechnutý cizí materiál.

Řasinky dýchacích cest posouvají materiál zachycený v hlenu ven. Funkční imunitní systém chrání celé tělo před invazivními plísněmi. Zdrojem aspergilových infekcí lidí je prostředí. Přenos ze psů na lidi nebyl popsán.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy výtok z nosu začal a ze které strany vytéká. Poznamenejte si i změny na hnisavý nebo krvavý výtok. Řekněte veterináři o dřívějších antibiotikách a jejich vlivu na příznaky. Po léčbě sledujte opětovné kýchání a výtok z nosu.

Kontrolu si domluvte, i když se pes zdá bez příznaků, protože plaky mohou zůstávat. Přetrvávající výtok může naopak vyžadovat další vyšetření k odlišení aktivní infekce od chronické rýmy. Součástí sledování odpovědi na léčbu je i bolest čenichu a vředy u nosních dírek.

Časté otázky

Znamená výtok z nosu vždy aspergilózu?

Ne: přetrvávající výtok může způsobit i nádor, cizí těleso nebo jiný zánět nosu. Aspergilózu podporují plísňové plaky viditelné při rinoskopii. Výsledky vzorků a zobrazení se posuzují společně, aby léčba cílila na zjištěnou příčinu. CT pomáhá určit i rozsah poškození kosti.

Stačí k diagnóze pozitivní kultivace hub?

Ne, protože plísně rodu Aspergillus se vyskytují v prostředí a mohou se najít i v nose zdravého psa. Reprezentativní vzorek na kultivaci se odebírá přímo z plaku. Diagnózu doplňuje prokázání hyf a další klinické nálezy. Infekci spolehlivě nevylučuje ani negativní test protilátek.

Lze onemocnění léčit jen tabletami?

Hlavním postupem u místní nosní aspergilózy je odstranění plaků a místní protiplísňové léky. Hluboké infekce potřebují i systémová antimykotika. Volbu léčby ovlivňuje rozsah infekce a dostupné techniky. Zákroky se provádějí v celkové anestezii ve veterinární péči.

Může se aspergilóza po léčbě vrátit?

Příznaky se vrátit mohou: znovu se objevily u 55/258 psů, kteří se stali bezpříznakovými, tedy u 21 %. Opakovaný výtok však může být i důsledkem stavebního poškození a chronické rýmy. Další vyšetření posoudí, zda zůstávají aktivní plísňové plaky.

Mohu se od svého psa nakazit?

Přenos aspergilů ze psů na lidi nebyl popsán. Nákaza lidí pochází z prostředí. Stejný druh, Aspergillus fumigatus, však způsobuje onemocnění u lidí i malých zvířat. Hluboce invazivní aspergilóza lidí se obecně vyskytuje u osob s těžce oslabenou imunitou.