Nádory jater u psa – příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Primární nádor jater začíná ve vlastních buňkách jater. Sekundární nádor jater je metastáza, která se do jater rozšířila odjinud z těla. U psů se metastázy v játrech vyskytují častěji než nádory, které v nich vznikají.

Primární nádory jater, žlučníku a žlučovodů tvoří méně než 2 % nádorů u psů. Nejčastějším primárním nádorem jater u psů je hepatocelulární karcinom (HCC), zhoubný nádor jaterních buněk. Druhým nejčastějším nádorem jater u psů je karcinom žlučovodů.

Ne každý uzlík viditelný v játrech je rakovina: u starších psů vzniká i nodulární hyperplazie, nezhoubné zmnožení tkáně. Toto zmnožení obvykle nezpůsobuje příznaky a nevyžaduje léčbu.

Příčiny

Nádor vzniká, když je narušeno řízení množení buněk a tkáň v játrech nekontrolovaně roste. Přesná příčina primárních nádorů jater není známa. Kromě jaterních buněk mohou nádory vycházet z buněk žlučovodů, cév, pojivové tkáně nebo buněk vylučujících hormony.

Masivní forma hepatocelulárního karcinomu znamená velký nádor obvykle postihující jeden lalok. Při nodulární formě postihují samostatné nádorové uzly několik laloků. Při difuzní formě se nádor šíří rozsáhle jaterní tkání bez zřetelně ohraničených uzlů.

Asi 61 % hepatocelulárních karcinomů tvoří masivní forma. Nodulární forma tvoří 29 %. Difuzní forma tvoří 10 %.

Metastázy mohou být zpočátku přítomny v krevních a lymfatických cévách jater dřív, než se v tkáni vytvoří viditelná ložiska.

Velký hepatocelulární adenom může přerůst své krevní zásobení, takže v jeho středu zůstane odumřelá tkáň. Toto nekrotické místo se může stát i východiskem abscesu.

Rizikové faktory

Primární nádory jater se zjišťují zejména u psů starších 9 let. Mohou se vyskytovat u kteréhokoli plemene. V životních podmínkách nebo péči o postiženého psa obvykle nelze najít jasnou jedinou příčinu.

Jinou situací je nádor vzniklý jinde: do jater se může rozšířit například nádor slinivky břišní, střeva nebo mléčné žlázy. Játra může postihnout i lymfom, nádor lymfatické tkáně, a to místně nebo jako součást rozsáhlejšího onemocnění.

Nezhoubné hepatocelulární adenomy a přednádorové změny buněk se častěji zjišťují u psů s hyperplazií nadledvin spojenou s nadměrnou tvorbou pohlavních hormonů, jako jsou androgeny nebo progesteron.

Typické příznaky

Příznaky jsou často nejasné a samy o sobě neprozradí, že je problém v oblasti jater.

• Chuť k jídlu klesá a pes, který dříve dobře jedl, nedojídá.
• Hmotnost klesá a pes postupně vypadá hubeněji.
• Pes je skleslejší než obvykle a nezvládá svůj normální režim.
• Může se objevit opakované zvracení.
• Pes pije a močí víc než obvykle.
• Břicho vypadá zvětšené kvůli zvětšení jater nebo hromadění tekutiny.
• Bělmo očí, dásně nebo kůže žloutnou.
• Těžké případy zahrnují nejistotu v pohybu, zmatenost, slabost nebo záchvaty.

Známky onemocnění vykazuje asi 75 % psů s nádory jater. Někdy je jediným časným nálezem opakovaně stoupající hodnota jaterního enzymu, i když pes doma vypadá zdravě.

Komplikace a následky

Krvácení, ucpání žlučovodu a nízká hladina cukru

Nádor může prasknout a způsobit život ohrožující krvácení do dutiny břišní. Ani velký nezhoubný nádor není neškodný, pokud utlačuje jiné struktury nebo začne krvácet. Nádor může tlačit na společný žlučovod a bránit normálnímu odtoku žluči do střeva, a tím způsobit žloutenku.

Nádor může snižovat hladinu cukru v krvi vysokou spotřebou glukózy nebo uvolňováním látek podobných inzulinu. Nízká hladina cukru v krvi byla zjištěna až u 40 % psů s nádory jater nebo žlučových cest.

Výhled závisí na typu nádoru a možnosti odstranění

Po operaci odstranitelného hepatocelulárního karcinomu přesahuje přežití často 3,8 roku. Metastázy se zjišťují u méně než 5 % chirurgicky léčených pacientů s hepatocelulárním karcinomem. Tento údaj neplatí pro všechny nádory jater, protože výhled závisí i na úplnosti odstranění a šíření onemocnění.

U hepatocelulárních nádorů bylo riziko metastáz popsáno také jako 20–60 % podle formy nádoru. U nádorů žlučovodů je odpovídající podíl asi 80 %. U neuroendokrinních nádorů, tedy karcinoidů, je asi 90 %.

Hepatocelulární karcinom ponechaný bez operace byl spojen s 15násobným rizikem úmrtí na komplikace nádoru ve srovnání s odstraněnými nádory. Výhled u karcinomu žlučovodů bývá často týdny nebo měsíce, protože onemocnění prorůstá do okolních tkání a snadno se šíří. Sarkomy a karcinoidy mají obecně špatný výhled, protože mnohé se při diagnóze už rozšířily.

Metastatický nádor může způsobit i neurologické příznaky prostřednictvím ložisek v mozku. U hemangiosarkomu jater může operace zastavit krvácení, dlouhodobý přínos však zůstává u většiny psů omezený.

Vyšetření u veterináře

Krevní testy a zobrazení odpovídají na různé otázky

Veterinář projde průběh příznaků a dřívější výsledky krve a prohmatá břicho. Vyšetření může zjistit zvětšená játra, samostatný útvar, tekutinu nebo bolest. Krevní obraz se kontroluje kvůli nálezům, jako je chudokrevnost, tedy snížení počtu červených krvinek způsobené krvácením.

Spolu s jaterními enzymy se v případě potřeby kontrolují žlučové kyseliny, amoniak a srážlivost krve. Zvýšená jaterní hodnota neurčí typ nádoru, a dokonce ani nádor nepotvrdí. Metastázy mohou být přítomny i při normálních hodnotách jaterních enzymů.

Ultrazvuk odhaluje útvary v játrech citlivěji než rentgen a pomáhá určit, zda změny postihují jeden, nebo několik laloků. Posuzuje i možné ucpání žlučovodů a žlučníku. Samotný ultrazvuk nedokáže určit, zda je ložisko nezhoubné, nebo zhoubné.

Počítačová tomografie pomáhá naplánovat operaci a hledat metastázy v plicích a břiše. U velmi velkého nádoru může být obtížné rozlišit, zda sousední struktury utlačuje, nebo do nich prorůstá.

Lymfom jater může na ultrazvuku zůstat nerozpoznán, protože zjevné uzly nebo změny stavby se vždy nevytvoří. Při podezření na lymfom lze odebrat vzorky i ze zvětšených mízních uzlin nebo sleziny.

Odběr vzorků potvrzuje povahu tkáně

Při odběru tenkou jehlou se pod kontrolou ultrazvuku odebírají buňky, které vyšetří patolog. Může však dát falešně negativní výsledek, pokud se do jehly nedostanou žádné nádorové buňky. K potvrzení typu nádoru je často potřeba větší vzorek tkáně.

Biopsii lze odebrat silnější jehlou pod kontrolou ultrazvuku, při laparoskopii nebo při otevřené operaci. Před odběrem se vyšetřením srážlivosti posoudí riziko krvácení. Histopatologie kromě diagnózy ukazuje, jak se nádor pravděpodobně bude chovat.

Myelolipom jater je nezhoubný nádor tvořený tukem a krvetvornou tkání. Lze ho rozpoznat podle buněk viditelných ve vzorku odebraném tenkou jehlou.

Léčba

Ohraničený nádor lze odstranit chirurgicky

Veterinář volí léčbu podle typu, velikosti a šíření nádoru. Masivní hepatocelulární karcinom omezený na jedno místo lze často odstranit, i když je velký. Zákrok odstraní nádor nebo postižený lalok jater.

Jaterní tkáň dokáže regenerovat, proto může být možné odstranit i podstatnou část. Nodulární a difuzní nádory postihující několik laloků obecně nejsou vhodné k odstranění. Hepatocelulární karcinom v levostranných lalocích jater má obecně lepší výhled než na jiných místech.

Hlavním chirurgickým rizikem je krvácení, proto se v případě potřeby předem připraví transfuze. Umístění nádoru může také znemožnit odstranění veškeré abnormální tkáně. Okraje odstraněné tkáně se označí pro patologa, který posoudí, zda k nim nádorové buňky dosahují.

V případě potřeby se odebírají biopsie i z jaterní tkáně vzdálenější od nádoru, aby se hledaly změny buněk ovlivňující riziko návratu.

Myelolipom obvykle odstranění nevyžaduje, pokud neutlačuje velké cévy nebo žlučovody.

Sledování po operaci a další možnosti léčby

Po operaci je pes sledován a dostává léky tlumící bolest. Krevní testy během zotavení hledají vnitřní krvácení a poruchu funkce orgánů. Pokračující pooperační krvácení nastává u méně než 2 % operovaných pacientů, může však být smrtelné.

U neoperovatelného nebo metastatického onemocnění mohou léky usilovat o zpomalení růstu a zmírnění příznaků. Účinnost běžné celkové chemoterapie u primárních nádorů jater není dobře prokázána. Lymfom postihující játra lze léčit chemoterapií odpovídající tomuto typu nádoru.

Ve vybraných případech může katétr dopravit embolizační materiál nebo chemoterapii do cévy nádoru. Tuto embolizaci nebo chemoembolizaci lze zvážit zejména u ohraničeného nádoru, který nelze operovat. Přínos a vhodnost se posuzují individuálně, protože vliv na přežití zůstává nejistý.

Prevence

Není znám spolehlivý způsob, jak primárním nádorům jater předejít, protože jejich příčina nebyla zjištěna. Plemeno onemocnění nevylučuje, protože nádory jater a žlučových cest se vyskytují u starších psů všech plemen. Některé nádory lze odhalit díky změnám v krevních testech ještě před viditelnými příznaky. Vyšetření opakovaně odchylných jaterních hodnot pomáhá odhalit postupující onemocnění jater, i když samotná hodnota diagnózu neposkytuje.

Nebylo prokázáno, že by změny stravy a doplňky předcházely rakovině u psů, proto je nelze použít jako spolehlivou prevenci nádorů jater. Vyvážená strava se volí podle celkového zdravotního stavu psa a jeho nutričních potřeb.

Důležité pro majitele psů

Přineste dřívější výsledky krve, zprávy ze zobrazovacích vyšetření a případnou zprávu z histopatologie. Zaznamenávejte vývoj hmotnosti, příjem potravy, zvracení, pití a každodenní energii. Zeptejte se, zda jde o primární nádor jater, nebo o metastázu, a jaký typ nádoru se předpokládá. Požádejte o jasné vysvětlení, zda je cílem léčby nádor odstranit, nebo zmírnit příznaky.

Po operaci zabraňte olizování rány ochranným límcem nebo trikem podle pokynů veterináře. Pooperační kontrola často probíhá 10–14 dní po operaci. Pokud se v jiných lalocích jater zjistí přednádorové změny buněk, může se sledování ultrazvukem a krví zintenzivnit, aby se odhalil návrat.

Časté otázky

Je nádor jater vždy rakovina?

Ne: nádory jater mohou být nezhoubné nebo zhoubné. Uzlík u staršího psa může být i nezhoubným zmnožením tkáně. I velký nezhoubný nádor však může tlačit na jiné orgány nebo prasknout a krvácet, proto se nález vyšetřuje.

Může pes po operaci nádoru jater žít roky?

Ano, pokud jde o odstranitelný hepatocelulární karcinom: přežití po operaci často přesahuje 3,8 roku. Karcinoidy a sarkomy mají obecně špatný výhled, protože šíření je při diagnóze často už přítomno. Výhled konkrétního psa upřesní histopatologie, chirurgické okraje a přítomnost metastáz.

Ukáže se rakovina jater v běžném krevním testu?

Krevní test může ukázat chudokrevnost z krvácení, tedy snížený počet červených krvinek. Jaterní enzymy mohou při metastázách zůstat normální, proto normální výsledky krve nádor nevylučují. Určení typu nádoru obvykle vyžaduje zobrazovací vyšetření a vzorek buněk nebo tkáně.

Proč je potřeba biopsie, když ultrazvuk nádor ukazuje?

Ultrazvuk ukazuje umístění a rozsah ložiska, nedokáže však spolehlivě odlišit nezhoubné změny od zhoubných. Patolog vyšetří stavbu tkáně a určí typ nádoru. Histopatologie také poskytuje informace o pravděpodobném chování nádoru.

Může být velký nádor jater přesto operovatelný?

Velká velikost automaticky nebrání operaci, pokud je nádor omezen na odstranitelnou oblast jater. Jaterní tkáň může ze zbývající části regenerovat. Nodulární nebo difuzní hepatocelulární karcinom rozšířený v několika lalocích však obecně není vhodný k odstranění.