Mukokéla žlučníku u psa – příznaky a léčba

Přehled

Játra tvoří žluč, která putuje žlučovody do žlučníku, kde se skladuje. Žlučník žluč zahušťuje a kolem jídla ji uvolňuje do tenkého střeva.

V tenkém střevě pomáhá žluč zpracovávat tuky ze stravy, proto je normální odtok žluči součástí trávení. Při mukokéle se obsah žlučníku stane hustým a může přilnout k výstelce.

Jde o významné onemocnění žlučových cest psů, které se v posledních desetiletích rozpoznává stále častěji. V jedné nemocniční studii ze severní Evropy s 97 psy s mukokélou nemělo při diagnóze 18 % žádné příznaky.

U psa bez příznaků se změna může najít při ultrazvuku břicha provedeném z jiného důvodu.

Příčiny

Stagnace žluči a vysychání hlenu mění obsah

Ke vzniku mukokély přispívá několik faktorů a ne všechny spouštěče jsou známy. Zhoršené vyprazdňování žlučníku nechává žluč v orgánu a podporuje vstřebávání tekutiny z jeho obsahu.

Jak hlen vysychá, mohou se jeho gelotvorné složky změnit v gumovitou hmotu, kterou je obtížné posunout. Hromadící se hmota může zasahovat do žlučovodů a bránit odtoku žluči z jater.

Rostoucí tlak může snížit průtok krve stěnou žlučníku a způsobit odumření tkáně. Stagnující žluč a roztažení žlučníku předurčují stěnu k zánětu.

Vrstva hlenu může také ukrývat bakterie, pokud infekce žlučových cest přetrvává nebo se vrací. Na normální hydrataci hlenu se podílejí buněčné kanály CFTR, jejichž porucha byla se vznikem mukokély spojena.

Tato porucha neznamená, že má pes stejnou vadu genu CFTR jako při cystické fibróze u lidí. Studie souvislosti mezi genem ABCB4 a mukokélami přinesly rozporné výsledky.

Rizikové faktory

Onemocnění postihuje hlavně psy středního a vyššího věku, i když postiženi mohou být i mladší psi. V severoevropské nemocniční studii byl průměrný věk při diagnóze 9,5 roku s rozpětím 2,0–14,5 roku.

Plemenná predispozice je uznávána zejména u šeltií, malých kníračů a kokršpanělů. Severoevropská skupina pacientů zahrnovala 24 šeltií, tedy 25 % postižených psů.

Tento podíl pacientů není odhadem rizika onemocnění pro všechny šeltie. Zřetelný rozdíl v náchylnosti mezi pohlavími nebyl zjištěn.

Uznávanými predisponujícími faktory jsou Cushingova choroba, hypotyreóza a zvýšené hladiny tuků v krvi. Dalším onemocněním, které se může vyskytovat jako predisponující základní faktor, je cukrovka.

U náchylného psa může vysokotučná strava nebo léčba glukokortikoidy urychlit vyzrávání již se rozvíjející změny.

Typické příznaky

Příznaky mohou být nejasné a projevovat se jako občasné břišní potíže.

• Pes zvrací; zvracení patří k nejčastěji pozorovaným známkám.
• Chuť k jídlu klesá a pes nechává jídla, která dříve rád jedl.
• Pes se zdá unavený, nechce se hýbat nebo je skleslejší než obvykle.
• Bolest břicha se může projevit jako neklid nebo epizody nepohodlí.
• Žlutý nádech bělma očí nebo sliznic může ukazovat na zhoršený odtok žluči.
• Někteří psi mají průjem, horečku nebo zvýšené pití a močení.

Akutní onemocnění trvalo v průměru asi 5 dní, mírné občasné příznaky se však mohou objevovat měsíce. U psů s příznaky v severoevropské skupině mělo 41 % příznaky méně než týden před diagnózou.

Příznaky trvající asi 1–4 týdny byly popsány u 30 % psů s příznaky. Dalších 15 % mělo příznaky 1–3 měsíce před vyšetřením.

Anamnéza delší než 3 měsíce byla přítomna u 14 % psů s příznaky. U 80 psů s příznaky v severoevropské studii byla popsána bolest břicha u 71 %.

Ve stejné skupině s příznaky zvracelo 69 %, takže zvracení je časté, ale nespecifické.

Komplikace a následky

Zablokovaný odtok žluči může způsobit žloutenku a rychle se zhoršující celkové onemocnění. Prasknutí žlučníku uvolní žluč do dutiny břišní a může způsobit život ohrožující žlučový zánět pobřišnice.

Situaci zhoršuje bakteriální infekce a sepse, zejména u psů nemocných kvůli prasknutí žlučníku. Pes, který se z operace zotaví, může mít dobrý dlouhodobý výhled.

V severoevropské studii se u 22 % operovaných psů rozvinula závažná komplikace a uhynuli nebo byli utraceni. Dřívější skupiny chirurgických pacientů uváděly úmrtnost v rozmezí 5–40 %.

U psů bez příznaků byla popsána chirurgická úmrtnost 5 %. Ve stejném srovnání byla chirurgická úmrtnost u psů s příznaky 20 %.

Stadium onemocnění, celkový stav a souběžná onemocnění proto ovlivňují chirurgické riziko. Mezi vážné chirurgické komplikace může patřit i pankreatitida nebo krvácení do dutiny břišní.

Vyšetření u veterináře

Ultrazvuk odliší běžný kal od mukokély

Primárním zobrazovacím vyšetřením je ultrazvuk břicha, který posuzuje obsah žlučníku, jeho stěnu a okolní tkáně. Vyzrálá mukokéla může vytvořit hvězdicovitý vzor nebo vzor připomínající vnitřek kiwi.

Volný žlučový kal se pohybuje podle gravitace, zatímco rosolovitý obsah mukokély zůstává při změně polohy na místě. Nepravidelná nebo přerušená stěna žlučníku a volná tekutina v břiše mohou vzbudit podezření na prasknutí.

Prasknutí však může ultrazvuk přehlédnout. V jedné klinické studii byla citlivost ultrazvuku pro odhalení žlučového zánětu pobřišnice jen 56 %.

V případě potřeby lze vyprazdňování změřit porovnáním velikosti žlučníku před jídlem a během sledování po jídle. Objem zdravého žlučníku by se měl během 3 hodin sledování po jídle zmenšit alespoň o 25 %.

Počítačová tomografie posouzení velikosti nebo pohybu žlučníku ve srovnání s ultrazvukem v reálném čase nezlepšila.

Vyšetřují se krevní výsledky, zánět a možný únik žluči

Krevní testy často ukazují zvýšené jaterní enzymy a někdy zvýšenou hladinu bilirubinu. V severoevropské skupině byla alkalická fosfatáza zvýšená u 75 % vyšetřených psů.

ALT byla zvýšená u 68 % psů, u kterých byla měřena. Podobné změny jaterních enzymů se vyskytují i u jiných onemocnění jater a žlučových cest.

Cholesterol a triglyceridy v krvi se kontrolují k vyšetření možných poruch metabolismu tuků. V severoevropské studii zvýšený CRP, ukazatel zánětu, přímo neodpovídal růstu bakterií ve žluči.

Biopsie jater odebraná při operaci může pomoci vyšetřit souběžné onemocnění jater vedle změny žlučníku. Bilirubin v krvi v referenčním rozmezí nevylučuje únik žluči do dutiny břišní.

Bilirubin v tekutině z břicha alespoň dvojnásobný oproti koncentraci v séru podporuje diagnózu žlučového zánětu pobřišnice. Odběr vzorku ze žlučníku jehlou přes stěnu břišní není při podezření na mukokélu běžným vyšetřením.

Žlučník odstraněný při operaci se odesílá k histopatologii, která změnu posoudí podrobněji. Při operaci lze odebrat i žluč k bakteriologické kultivaci, která pomůže naplánovat antimikrobiální léčbu.

V severoevropské studii bylo 85 % kultivací žluči negativních, takže bakterie nevyrostly u každého vyšetřeného psa.

Léčba

Načasování operace závisí na nálezech a stavu psa

Veterinář volí léčbu podle příznaků, celkového stavu, krevních testů a zobrazení. Odstranění žlučníku, tedy cholecystektomie, je obvykle léčbou první volby u mukokély s příznaky nebo komplikacemi.

Podezření na prasknutí vyžaduje urgentní operaci, nikoli čekání na plánovanou kontrolu. Žlučník lze odstranit otevřenou operací nebo v některých případech s laparoskopickou asistencí.

Pouhé vyprázdnění obsahu se zachováním žlučníku se nedoporučuje, protože mukokéla se obvykle vrátí. Při prasklém žlučníku se z dutiny břišní odstraní žluč a zánětlivý materiál.

Někteří z těchto pacientů potřebují i drén k odvodu tekutiny z dutiny břišní. Zjištěná bakteriální infekce žlučových cest se léčí antimikrobiálním lékem zvoleným veterinářem.

Těžký žlučový zánět pobřišnice může vyžadovat antimikrobiální léčbu i po operaci.

Konzervativní léčba vyžaduje sledování bez ucpání nebo úniku

U stabilního psa lze zvážit konzervativní léčbu, pokud nejsou známky ucpání žlučových cest ani úniku žluči. Kyselina ursodeoxycholová může zvýšit odtok žluči a učinit žlučové kyseliny méně škodlivými.

Ucpání žlučovodu je však kontraindikací kyseliny ursodeoxycholové. K podpoře jaterních buněk lze podle uvážení veterináře použít S-adenosylmethionin.

Léky vždy nezabrání postupu onemocnění ani neodstraní potřebu pozdější operace. Sledování využívá krevní testy a opakovaná ultrazvuková vyšetření.

Popsané intervaly kontrol zahrnují 6 týdnů a podle situace 1–2 nebo 1–3 měsíce. Zhoršující se příznaky, výsledky krve nebo ultrazvukové nálezy ukazují, že konzervativní léčba situaci dostatečně nezvládá.

Zvýšené tuky v krvi a zjištěná hormonální onemocnění se léčí souběžně podle vlastních plánů. Pro psa s poruchou metabolismu tuků je zvlášť vhodné kompletní nízkotučné krmivo.

Někteří psi potřebují léky i po odstranění žlučníku. Jaterní hodnoty se po operaci obvykle zlepší, pokud není přítomno jiné pokračující onemocnění nebo komplikace.

V severoevropské studii trval pooperační pobyt v nemocnici 0–4 dny. V případě potřeby lze játra znovu posoudit ultrazvukem a ověřit, zda souběžné změny tkáně ustupují.

Prevence

Mukokéle nelze spolehlivě předejít domácím postupem, protože se na jejím vzniku podílí více faktorů. Součástí řešení rizikových faktorů je dobré zvládání zjištěných hormonálních a metabolických onemocnění.

Tuk ve stravě se posuzuje v pamlscích a žvýkačkách stejně jako v hlavních jídlech. Nebylo prokázáno, že by doplňování vitaminu D mukokéle předcházelo, i když byly s onemocněním spojeny jeho nízké hladiny.

Některá doporučení chovatelských klubů radí vyšetřit žlučník u šeltií používaných k chovu přibližně ve věku 3–6 let. Některé chovatelské strategie vyřazují z chovu klinicky postižené psy a psy s příznaky.

Přesný mechanismus dědičnosti u šeltií zůstává i přes zřetelnou plemennou predispozici neznámý.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte chuť k jídlu, zvracení, situace naznačující bolest břicha a změny v pití. Přineste údaje o celé stravě včetně pamlsků a seznam léků a doplňků. Zmiňte dřívější ultrazvukové nálezy, aby bylo možné nové vyšetření porovnat s dřívějšími výsledky.

Rozhodnutí o léčbě se nezakládají jen na tom, jak pes vypadá doma, protože i významná změna může působit jen málo příznaků.

Požádejte veterinární ordinaci o písemný plán kontrol a pokyny pro pohotovost. Neměňte předepsané hormonální léky a nezačínejte sami podávat přípravky na žluč. Pokud pes začne silně zvracet, dostane žloutenku nebo se jeho stav prudce zhorší, obraťte se na pohotovostního veterináře a nečekejte na další kontrolu.

Zvracení, průjem nebo zvýšené jaterní hodnoty po operaci mohou stále vyžadovat další vyšetření.

Časté otázky

Znamená žlučový kal vždy mukokélu?

Volný žlučový kal se obvykle pohybuje podle polohy psa a gravitace. Pevný obsah mukokély zůstává na místě a nechová se jako volně se pohybující kal. Význam se posuzuje ultrazvukem a dalšími výsledky vyšetření psa.

Může mít pes mukokélu bez příznaků?

Ano: v severoevropské nemocniční studii 97 psů nemělo při diagnóze příznaky 18 %. Změna se může objevit při jiném ultrazvukovém vyšetření. Konzervativní léčba přesto vyžaduje sledování, protože stav může postupovat. Při plánování péče se celkový stav a nálezy vyšetření posuzují společně.

Musí se žlučník vždy odstranit hned?

Prasklý žlučník nebo ucpání žlučovodu mohou vyžadovat urgentní operaci. Ve stabilní situaci bez úniku nebo ucpání lze zvážit léky a plánované sledování. Zhoršující se výsledky jsou důvodem znovu posoudit potřebu operace. Léky vždy postup nezastaví.

Může pes žít bez žlučníku?

Pes může po odstranění žlučníku žít a dlouhodobý výhled psa, který operaci přežije, může být dobrý. Játra tvoří žluč dál, i když byl orgán k jejímu skladování odstraněn. Někteří psi potřebují dlouhodobé léky nebo sledování trávicích příznaků. Po operaci může přetrvávat například zvracení a průjem.

Může nízkotučné krmivo nahradit léčbu?

Kompletní nízkotučné krmivo může pomoci, zejména když jsou zvýšené tuky v krvi. Už prasklý žlučník však neopraví ani neodstraní potřebu naléhavé péče při ucpání žlučových cest. Strava je součástí celkového plánu veterináře.