Malabsorpce u psa: příznaky, příčiny a léčba

Přehled

Malabsorpce označuje poruchu trávicí funkce, nikoli jedno konkrétní onemocnění. Může se týkat tuků, bílkovin, sacharidů nebo vitaminů. Často je narušeno využití několika živin současně.

Trávení probíhá ve fázích: potrava se ve střevě rozloží, živiny projdou sliznicí a pak se dostanou do těla. Při maldigesci je problém v rozkladu potravy ještě před samotným vstřebáním. Onemocnění sliznice tenkého střeva může zhoršit vstřebávání živin nebo jejich další přenos. Rozlišení těchto příčin určuje volbu léčby.

Trávení a vstřebávání tuků vyžaduje lipázu slinivky a micely, drobné struktury přenášející tuk, které vznikají se žlučovými kyselinami.

Příčiny

Nedostatek enzymů a žlučových kyselin zhoršuje trávení

Slinivka vylučuje velkou část enzymů potřebných k rozkladu potravy. Při exokrinní insuficienci pankreatu, EPI, jich vylučuje nedostatek. Insuficience s příznaky se obvykle rozvine až po ztrátě asi 85–90 % exokrinní tkáně slinivky. Zhoršuje se hlavně využití tuků, ale klesá i využití bílkovin a škrobu.

Nejčastější příčinou EPI u psů je atrofie tkáně slinivky, která tvoří enzymy. Insuficienci může způsobit i pokročilý chronický zánět slinivky. Vstřebávání tuků může klesnout i tehdy, když městnání žluči nebo ucpání žlučovodu brání tomu, aby se do střeva dostalo dost žlučových kyselin.

Postižena může být sliznice, mikroby a mízní cévy

Chronická zánětlivá enteropatie může zmenšit vstřebávací plochu nebo funkci střevních buněk. Příčinou může být také například nádor střeva nebo infekce giardiemi. Zkrácení střevních klků zmenšuje plochu, která je k dispozici pro vstřebávání živin. Poškození sliznice může zhoršit i enzymy, které tráví mléčný cukr.

Nerovnováha střevních bakterií, dysbióza, může využití živin dále zhoršit. Bakterie mohou soutěžit o živiny. Mohou také měnit žlučové kyseliny potřebné ke zpracování tuků. Při lymfangiektazii, rozšíření mízních cév střeva, může být narušen přenos tuků. Do střeva mohou unikat i bílkoviny a tuky.

Ve střevních buňkách se tuky balí do chylomikronů, které vstupují do mízní cévy v klku a poté se dostávají do krve.

Rizikové faktory

Predispozice závisí na onemocnění, které malabsorpci způsobuje. Chronická zánětlivá enteropatie může postihnout mnoho plemen. Známé predispozice mají německý ovčák, irský jemnosrstý pšeničný teriér a šarpej. Predispozice podle pohlaví u této formy enteropatie nebyla prokázána.

Vzácná dědičná malabsorpce kobalaminu se liší od obvyklejšího širšího zhoršení vstřebávání živin. Tato selektivní malabsorpce vitaminu B12 je známa u plemen jako velký knírač, australský ovčák, bígl a border kolie. U starších psů může nedostatek enzymů způsobit konečné stadium chronického zánětu slinivky.

Vrozená nedostatečná vyvinutost slinivky je vzácnou příčinou nedostatku enzymů. Selektivní dědičná malabsorpce kobalaminu se může vyskytovat bez obvyklých střevních příznaků.

Typické příznaky

Závažnost závisí na délce onemocnění a rozsahu poškození sliznice. Ne každý postižený pes má viditelný průjem.

• Pes ztrácí hmotnost nebo svalovou hmotu.
• Výkaly jsou opakovaně řídké a může jich být více.
• Chuť k jídlu roste, zatímco hmotnost klesá.
• Pes žere výkaly nebo jiný materiál, který není potravou.
• Při silném zánětu může chuť k jídlu naopak klesnout.
• Při poklesu bílkovin v krvi může otéct břicho nebo končetiny.

Průjem trvající déle než 3 týdny se považuje za chronický. Dobrá chuť k jídlu a poměrně čilé chování malabsorpci nevylučují. Naopak nevolnost, špatné žraní nebo výrazný otok mohou ukazovat na závažnější onemocnění.

Komplikace a následky

Nedostatek živin a ztráta bílkovin zhoršují zdraví

Dlouhodobá malabsorpce může snížit hmotnost a zhoršit stav svalů. Nedostatek kobalaminu může narušit metabolismus a snížit chuť k jídlu. Průjem způsobuje ztráty vody a elektrolytů. Snížený albumin v krvi může vést k hromadění tekutiny v břiše nebo tkáních.

Enteropatie se ztrátou bílkovin, PLE, znamená ztrátu bílkovin střevem. Psi s PLE mají zvýšené riziko krevních sraženin. Toto riziko může zůstat vysoké, i když jsou ostatní příznaky pod kontrolou.

Chronický zánět nebo drobné trvalé krevní ztráty ze střeva mohou způsobit chudokrevnost. Využití vitaminů rozpustných v tucích může klesnout, pokud je narušeno trávení tuků.

Výhled se mezi onemocněními liší

Během sledování psů s EPI reagovalo asi 60 % dobře na náhradu enzymů. Dalších 17 % reagovalo částečně. Tato čísla popisují pacienty s insuficiencí pankreatu, nikoli všechny příčiny malabsorpce.

Ve studiích sledujících psy s PLE uhynulo více než 50 % do 12 měsíců od diagnózy. Výrazné hubnutí, odmítání potravy a nízký albumin jsou nepříznivými prognostickými znaky. U chronické zánětlivé enteropatie reaguje na dietu 38–89 % psů.

Vyšetření u veterináře

Krevní testy rozliší příčiny ve slinivce a ve střevě

Vyšetření začíná anamnézou krmení a příznaků a klinickým vyšetřením. Veterinář posoudí hmotnost, stav svalů a případný otok. Základní vyšetření často zahrnují krevní obraz, biochemii, rozbor moči a vzorek výkalů. Hledají se parazité a vylučují se jiná onemocnění způsobující průjem nebo hubnutí.

Tvorba enzymů slinivky se vyšetřuje krevním testem cTLI. Vzorek se obvykle odebírá po 8–12 hodinách hladovění podle pokynů veterináře. U popsaného stanovení podporuje diagnózu EPI hodnota cTLI nejvýše 5,5 mikrogramu na litr. Výsledky 5,6–7,5 mikrogramu na litr jsou nejednoznačné a hodnotí se spolu s příznaky.

Nejednoznačné cTLI lze zopakovat po 1–2 měsících. Při 7,6–10,8 mikrogramu na litr je EPI méně pravděpodobná a hledají se jiné příčiny. Při opakování nejasného výsledku může veterinář doporučit delší hladovění 12–18 hodin před odběrem. Náhrada enzymů výsledky cTLI nezkresluje.

Pes s onemocněním střeva, ale bez insuficience pankreatu, může mít z náhrady enzymů také částečný prospěch. Samotná odpověď na léčbu proto EPI nepotvrzuje. Jakmile je EPI potvrzena, není nutné cTLI opakovaně měřit ke sledování odpovědi.

Vitaminy, ultrazvuk a biopsie doplňují vyšetření

Měření kobalaminu, vitaminu B12, a folátu pomáhá posoudit funkci tenkého střeva. Nízký kobalamin se může vyskytovat při onemocnění střeva nebo insuficienci pankreatu. Vysoký folát a nízký kobalamin neposkytují jednoznačnou diagnózu dysbiózy.

Ultrazvuk hodnotí stěnu střeva, mízní uzliny a další břišní orgány. Endoskopické biopsie mohou odhalit zánět, lymfangiektazii, zkrácené klky nebo nádorové změny. Zánět v biopsii však vždy neodhalí původní příčinu. U jinak zdravého psa, který žere, mohou biopsiím předcházet dietní testy. Podpůrná péče a další vyšetření těžce postiženého psa se kvůli dlouhým léčebným pokusům neodkládají.

Zvýšený inhibitor alfa1-proteinázy ve výkalech může odhalit ztrátu bílkovin u psů starších 1 roku, i když je albumin ještě normální.

Léčba

Insuficience pankreatu vyžaduje náhradu enzymů

Základem léčby EPI je náhrada enzymů slinivky podávaná s krmivem. Léčba je obvykle celoživotní. Přípravek se mísí do krmiva, protože podání přímo do tlamy může poškodit sliznici.

Nedostatek kobalaminu se upravuje, protože může zhoršit odpověď na náhradu enzymů. Řeší se i další potvrzené nedostatky a souběžné onemocnění střeva. Léky a doplňky se volí podle vyšetření veterináře.

Dietní testy jsou při onemocnění střeva zásadní

U chronické zánětlivé enteropatie se zvolené kompletní krmivo podává výhradně alespoň 2 týdny. Možnostmi jsou hydrolyzované diety nebo diety s novým zdrojem bílkovin či jiné složení živin vhodné pro dané příznaky. Pokud první možnost selže a stav psa to dovolí, lze zvážit správně provedené testy alespoň 3 různých diet. Odpověď se během testu sleduje alespoň jednou týdně.

Dieta, která příznaky odstraní, se podává alespoň 12 týdnů před případnou změnou na jiné krmivo. Pes s PLE může mít prospěch z dlouhodobého pokračování úspěšné diety. Mezi 24 psy s lymfangiektazií, kteří špatně reagovali na kortikosteroidy nebo měli relaps při snižování dávky, pomohlo omezení tuku 19, tedy 79 %.

Zánět, který na dietu nereaguje dostatečně, může vyžadovat imunosupresivní léky. Empirická antibiotika, tedy použití bez prokázané potřeby, se při podezření na chronickou enteropatii nedoporučují. Potvrzení parazité nebo jiná konkrétní příčina se léčí odpovídajícím způsobem.

Hmotnost a krevní výsledky ukazují odpověď na léčbu

Při kontrolách se hodnotí hmotnost, stav svalů, výkaly a kvalita života. Na začátku léčby chronické enteropatie může hodnocení probíhat přibližně každé 1–2 týdny. Podle potřeby se sleduje také kobalamin, zánět a ztráta bílkovin střevem. Změny v biopsii nemusí mizet stejně rychle jako příznaky psa.

Prevence

Krmivem nelze předejít všem příčinám malabsorpce, protože za ní může stát dědičná porucha nebo onemocnění střeva. Dostatek kobalaminu v krmivu předchází nedostatku způsobenému nízkým příjmem vitaminu. Pokračování ve vhodném léčebném krmivu je součástí zvládání enteropatie reagující na krmivo.

Antibiotika se nezahajují jen kvůli dlouhotrvajícímu průjmu bez zjištění příčiny. Vyšetření na střevní parazity je součástí vyšetření dlouhotrvajícího průjmu. Nepřerušená léčba diagnostikované insuficience pankreatu je pro využití živin zásadní.

Při krmení psa s průjmem se lze vyhnout mléčným výrobkům, protože poškození sliznice může snížit snášenlivost laktózy.

Důležité pro majitele psů

Zapisujte si do jednoho deníku hmotnost, chuť k jídlu, množství a konzistenci výkalů a případné zvracení. Uveďte všechny pamlsky, žvýkačky, doplňky a krmivo, které podávají jiní členové rodiny. Vezměte s sebou předchozí výsledky vyšetření a údaje z obalů krmiva. Domluvte se, kdy se bude hodnotit účinek dietního testu a hmotnost psa.

Dodržujte domluvený dietní test důsledně a před vyhodnocením odpovědi oznamte jakékoli odchylky. Požádejte o praktické pokyny, jak míchat enzymový přípravek do krmiva a jak sledovat případný nedostatek vitaminů. Kontaktujte veterináře dříve, pokud pes přestane žrát, zhorší se nebo mu oteče břicho. Cílem léčby je lepší hmotnost a stav svalů, lepší výkaly a kvalita života.

Časté otázky

Může pes hubnout, i když má neustále hlad?

Při malabsorpci může hmotnost klesat i přes dobrou nebo dokonce hltavou chuť k jídlu. Živiny z krmiva se pak do těla nedostávají normálně. Možnými příčinami jsou insuficience pankreatu a onemocnění tenkého střeva. Pouhé zvětšení porcí proto nenahradí vyšetření základní příčiny.

Je malabsorpce totéž co insuficience pankreatu?

Insuficience pankreatu je jednou z příčin malabsorpce. Způsobuje nedostatečný rozklad potravy, protože enzymů je příliš málo. Podobný výsledek může mít zánět tenkého střeva, poškození sliznice nebo potíže s mízními cévami. Funkce slinivky se ověřuje krevním testem cTLI před podrobnějším vyšetřením onemocnění střeva.

Znamená nízký B12 vždy insuficienci pankreatu?

Nízký kobalamin, vitamin B12, se může vyskytovat při insuficienci pankreatu nebo onemocnění tenkého střeva. Některá plemena mají také známou dědičnou selektivní poruchu vstřebávání kobalaminu. Nedostatek může navíc vzniknout z nedostatečného příjmu v krmivu. Výsledek se proto hodnotí spolu s dalšími vyšetřeními.

Jak rychle by měl dietní test pomoci?

Při dietním testu u chronické enteropatie se zvolené krmivo podává výhradně alespoň 2 týdny. Odpověď se sleduje alespoň jednou týdně. U jinak zdravého psa lze zvážit alespoň 3 různé dietní testy. Krmivo, které příznaky odstraní, se před jakoukoli změnou podává alespoň 12 týdnů. Těžce postižený pes se vyšetřuje a léčí dříve.

Dá se malabsorpce vyléčit?

Výhled závisí na základním onemocnění. Někteří psi s chronickou zánětlivou enteropatií mají příznaky pod kontrolou jen díky dietě. Insuficience pankreatu obvykle vyžaduje celoživotní náhradu enzymů. Výrazná ztráta bílkovin, odmítání potravy a velký úbytek hmotnosti výhled zhoršují.