Mastocytom u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Kožní mastocytomy patří u psů k běžným zhoubným kožním nádorům. Typickým nálezem je jeden kožní uzel, jeden pes však může mít několik nádorů na různých místech. Kožní mastocytom začíná ve škáře a může prorůstat hlouběji do podkoží. Podkožní mastocytom naopak vychází z tkáně pod kůží.

Většina podkožních nádorů se chová méně agresivně než typické mastocytomy vznikající v kůži. Podkožní nádor se však přesto může v místě operace vrátit. Vzácně může nádor vzniknout ve sliznici nebo vnitřním orgánu bez viditelného kožního ložiska.

Výhled u mastocytomu ovlivňuje tkáň, ze které vychází. I nádory ve stejné tkáni se liší chováním podle mikroskopického stupně.

Příčiny

Změněné žírné buňky se v nádoru nekontrolovaně množí. Co mastocytom u jednotlivého psa vyvolá, obvykle není známo. Normální žírné buňky jsou imunitní buňky, které se mimo jiné podílejí na alergických reakcích. Vyskytují se i ve zdravé kůži a sliznicích, kde se tělo stýká s prostředím.

Žírné buňky obsahují drobná zrnka, ve kterých jsou uloženy signální látky, například histamin. Nádorové buňky mohou histamin uvolňovat také, někdy i bez vnějšího podnětu. Některé nádory mají změny genu KIT, které ovlivňují receptor regulující růst buněk. Určité změny KIT jsou spojeny s agresivnějším průběhem, jejich samostatná prognostická hodnota však nebyla potvrzena.

Příkladem látek v zrnkách žírných buněk je histamin a heparin. Tyto látky se podílejí i na zánětlivých reakcích těla. Manipulace s nádorem může uvolnit obsah zrnek a způsobit zarudnutí okolí.

Rizikové faktory

Nádor se nejčastěji diagnostikuje u starších psů, odhadovaný průměrný věk je devět let. Objevil se však i u psů mladších jednoho roku. Žádné pohlaví se nepovažuje za zřetelně náchylnější.

Mastocytomy jsou častější mimo jiné u boxerů, mopsů a retrívrů. Novým kožním ložiskem však může být mastocytom u jakéhokoli plemene. Některé chovatelské kluby rhodéských ridgebacků zaznamenávají mastocytomy i v rámci sledování zdraví v chovu. Dříve léčený kožní mastocytom zvyšuje potřebu sledovat nové bulky, protože později se může vyvinout samostatný nádor.

V 94 veterinárních klinikách v Anglii byly v letech 2007–2013 zaznamenány mastocytomy u 453 psů, tedy u 0,27 % ze 168 636 sledovaných psů. Medián věku při diagnóze byl 8,2 roku. Ve stejných klinikách byly mastocytomy diagnostikovány u 1,95 % boxerů. Odpovídající podíl u zlatých retrívrů byl 1,39 %.

Typické příznaky

Majitel si často všimne jen bulky, zatímco chování psa zůstává beze změny. Pomalu rostoucí ložisko může zůstat stejně velké měsíce nebo roky. Jiný nádor se může znatelně zvětšit během dní nebo týdnů.

• Uzel může vystupovat nad kůži nebo být nahmatatelný jako bulka těsně pod ní.
• Nad bulkou může být místo bez srsti.
• Ložisko může být zarudlé nebo vypadat jako modřina.
• Jeho povrch se může rozpadat a krvácet.
• Bulka může měnit velikost, jak otéká a znovu splaskne.
• Pes může podrážděné místo olizovat, škrábat nebo kousat.

Někteří psi zvracejí nebo mají průjem. Chuť k jídlu se může snížit nebo může být pes unavenější než obvykle. Výraznější celkové příznaky se objevují zejména při velkém množství nádorové tkáně nebo při rozšíření onemocnění do vnitřních orgánů.

Komplikace a následky

Histamin uvolněný nádorem může zvýšit tvorbu žaludeční kyseliny. To může způsobit vředy na sliznici žaludku nebo střeva. Vřed v trávicím traktu může krvácet a způsobit chudokrevnost z nedostatku železa. Pokud vřed proděraví střevní stěnu, může následovat zánět pobřišnice. Uvolněné signální látky někdy způsobí těžkou anafylaktickou reakci celého těla.

Nádorové buňky se nejčastěji šíří do místních mízních uzlin, jater nebo sleziny. Kožní nádor vysokého stupně se po operaci vrací pravděpodobněji než nádor nízkého stupně. Mezi 306 psy operovanými kvůli podkožnímu mastocytomu mělo návrat v místě operace 24, tedy 8 %. Metastázy byly zjištěny u 13 z těchto 306 psů, tedy u 4 %.

Nádor může způsobit žaludeční vřed bez zjevných trávicích příznaků. Těžký žaludeční vřed může způsobit bolest břicha.

Vyšetření u veterináře

Odběr buněk a vyšetření tkáně

Veterinář bulku prohmatá a posoudí její velikost, umístění a pohyblivost vůči okolní tkáni. Pohmat neurčí, jaké buňky obsahuje ani jak se nádor může chovat. Při odběru tenkou jehlou se z bulky získají buňky, které se rozetřou na sklíčko k mikroskopickému vyšetření. K odběru buněk často není potřeba sedace. Nádor ve vzorku buněk pomáhají určit charakteristická zrnka žírných buněk.

Vzorek tkáně může zjistit, zda nádor začíná ve škáře, nebo v podkoží. Mikroskopický stupeň kožního nádoru popisuje znaky včetně vzhledu buněk a aktivity dělení. Systém podle Kiupela dělí kožní nádory na nízký a vysoký stupeň. Systém podle Patnaika má tři stupně. Systémy hodnocení kožních nádorů byly vyvinuty pro nádory vznikající ve škáře, proto se podkožní nádory posuzují podle vlastních znaků tkáně.

Mnoho dělících se buněk v podkožním nádoru může ukazovat na větší riziko postupu. V některých případech se tkáň vyšetřuje na změny genu KIT, pokud se zvažuje lék cílený na tento růstový signál.

Zjišťování šíření

Určení stadia zjistí, kde se nádorová tkáň nachází a zda zasahuje do mízních uzlin nebo vzdálenějších míst. I mízní uzlina normální velikosti může obsahovat nádorové buňky. Naopak i zánět může mízní uzlinu zvětšit. Vzorek buněk nebo tkáňová biopsie z uzliny lze mikroskopicky vyšetřit na nádorové buňky. Sentinelová mízní uzlina přijímá mízu z oblasti nádoru a nemusí to být uzlina nejbližší bulce.

V případě potřeby veterinář vyšetří břicho ultrazvukem a odebere vzorky buněk z jater nebo sleziny. Při určování stadia mastocytomu jsou mízní uzliny obecně důležitějším cílem vyšetření než plíce. Ne všichni psi mají stejná zobrazovací vyšetření: vyšetření se volí podle toho, zda by výsledek ovlivnil léčbu nebo prognózu. Krevní testy a vyšetření moči posuzují celkové zdraví.

Sentinelovou mízní uzlinu lze najít zobrazením odtoku mízy z oblasti nádoru. V malé studii 17 psů nešlo asi ve 25 % případů o nejbližší uzlinu.

Léčba

Operace a doplňující léčba

Léčbu a případné léky předepisuje veterinář. Většina kožních mastocytomů se léčí s cílem chirurgického odstranění. Operace se snaží odstranit spolu s nádorem dostatek okolní tkáně. U nádoru nízkého stupně je příkladem bočního chirurgického okraje 2 cm nebo největší průměr nádoru. Odpovídajícím příkladem do hloubky je jedna fasciální vrstva.

Patolog posoudí okraje odstraněného nádoru, aby určil, zda nádor zasahuje k okraji řezu. Okraje vzorku lze označit inkoustem, aby patolog našel okraj nejbližší nádoru. Pokud v místě operace zůstane nádorová tkáň, mohou možnosti zahrnovat další operaci nebo radioterapii. Při operaci lze vyšetřit nebo odstranit i regionální mízní uzlinu.

Chemoterapie se může použít zejména u nádorů vysokého stupně nebo rozšířených nádorů. V některých případech lze použít inhibitor tyrozinkinázy cílený na růstové signály, například pokud nádor nelze odstranit. Při podezření na vřed v trávicím traktu související s nádorem lze použít léky chránící žaludek. Mezi možné nežádoucí účinky chemoterapie patří přechodné zvracení a průjem.

Radioterapie může způsobit zarudnutí a podráždění kůže v ozařované oblasti. Pokud operace nádor odstranit nemůže, může radioterapie také zmírnit místní příznaky.

Výhled po operaci

Odstranění ohraničeného kožního nádoru nízkého stupně může být léčebné. Výhled zhoršuje zejména šíření za jednu místní mízní uzlinu. Ve sledování 306 psů operovaných kvůli podkožním nádorům bylo odhadované šestiměsíční přežití 95 %, pokud se úmrtí z neznámé příčiny nepočítala jako úmrtí na nádor. Odhadované dvouleté přežití u stejných psů bylo 92 %. Ve sledování 43 psů s podkožním mastocytomem léčených ve specializovaných onkologických centrech bylo roční přežití 90 %. Dvouleté přežití v této skupině bylo 77 %. Těmto 43 psům byly kromě nádoru odstraněny i regionální mízní uzliny.

Prevence

Protože přesná příčina není známa, nebylo stanoveno žádné specifické preventivní opatření. Včasné vyšetření je užitečné, protože některé nádory se mohou agresivně šířit. Sledování po léčbě kontroluje místní návrat i nové nádory jinde na kůži. Nový kožní mastocytom může vzniknout nezávisle na dříve odstraněném nádoru. Intervaly kontrol se přizpůsobují situaci psa, typu nádoru a fázi léčby.

Nový příznak po léčbě může být i důsledkem nežádoucího účinku léčby nebo jiného onemocnění, proto se jeho příčina při kontrole vyšetří. Sledování pokračuje, i když léčený nádor již není vidět ani nahmatat.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte umístění bulky a případnou změnu velikosti nebo tvaru. Nemačkejte ji ani netřete, protože manipulace může způsobit, že žírné buňky uvolní histamin. Řekněte veterináři, pokud byl psovi dříve odstraněn mastocytom nebo pokud si všimnete více bulek. Během léčby sledujte chuť k jídlu a trávicí příznaky: například zvracení může souviset s onemocněním i s léčbou. Požádejte o vysvětlení stupně nádoru a chirurgických okrajů, protože poskytují pro další péči různé informace.

Všímejte si také, zda pes nezačal místo olizovat, protože podrážděný nádor může způsobovat nepohodlí.

Časté otázky

Může být měkká bulka mastocytom?

Ano: mastocytomy se liší vzhledem i konzistencí. I nezhoubný lipom bývá často měkký. Měkkost typ bulky neurčí. Vzorek odebraný tenkou jehlou pomůže veterináři určit, jaké buňky obsahuje. K odběru vzorku buněk není nutné bulku odstranit.

Proč se bulka někdy zmenší?

Mastocytom může v čase měnit velikost, jak kolísá otok. Místní otok může vzniknout působením látek uvolněných nádorovými buňkami, například když se pes o bulku škrábe. Přechodné zmenšení neukazuje, že nádor zmizel.

Znamená vysoký stupeň, že se nádor rozšířil?

Ne: stupeň popisuje, jak buňky a nádorová tkáň vypadají pod mikroskopem. Stadium popisuje, jak rozsáhle se nádorová tkáň nachází. Například vzorek z mízní uzliny může zjistit, zda se do ní nádorové buňky dostaly. Stupeň může ovlivnit další léčbu, i když nebyly zjištěny žádné metastázy.

Znamená více bulek metastázy?

Ne nutně: jeden pes může mít několik samostatných kožních mastocytomů. Později se objevující nádor nejčastěji vzniká nezávisle. Nová bulka se určí vyšetřením jejích vlastních buněk. Tentýž pes může mít i jiné kožní ložisko, například lipom.

Potřebuje každý pes po operaci protinádorové léky?

Ne: u některých psů stačí odstranění kožního nádoru nízkého stupně. Pokud se nádor rozšířil nebo je vysokého stupně, může být součástí plánu chemoterapie. Výsledky chirurgických okrajů pomáhají posoudit, zda je potřeba další místní léčba. Případná opakovaná operace cílí na oblast původního nádoru.