Krvavý průjem u psa: AHDS a naléhavá léčba

Přehled

AHDS je syndrom, při kterém náhle začíná krvavý průjem. Dříve se nazýval hemoragická gastroenteritida, zkráceně HGE. Název se změnil, protože v žaludku obvykle chybí poškození sliznice nalézané ve střevě. Onemocnění se může objevit zcela nečekaně u dříve zdravého psa.

Stolice může připomínat červený lesní džem. Samotný vzhled diagnózu neurčuje. Neexistuje jediný specifický test, který by AHDS potvrdil. Diagnóza se opírá o příznaky, zahuštění krve a vyloučení jiných onemocnění. Jedna zpráva ze severní Evropy popsala jednotlivé případy objevující se poměrně pravidelně po celý rok.

Příčiny

Přesný mechanismus AHDS zůstává nejasný. S onemocněním byla spojena bakterie Clostridium perfringens a zejména její toxiny netF, tedy bakteriální jedy. Tyto bakterie se mohou vyskytovat i ve střevech zdravých psů. Nález bakterie proto automaticky nevysvětluje všechny příznaky.

Zvýšená propustnost střevní výstelky umožňuje prosakování tekutiny do střeva. Do střeva se mohou přesouvat i bílkoviny krve. Prosakují do něj také červené krvinky. Nálezy ve tkáni zahrnují odumření a zánět střevní výstelky. Nejtěžší změny bývají často v tlustém střevě.

Bakteriální toxiny mohou poškodit střevní výstelku a cévy pod ní. Není zcela jasné, zda přemnožení bakterií onemocnění spouští, nebo následuje po jiném poškození střeva. Vydatný krvavý průjem může mít původ například i v parvoviróze, parazitech nebo poruše srážení krve.

Rizikové faktory

AHDS je častější u malých a trpasličích plemen. Mezi nadměrně zastoupená plemena patří jorkšírští teriéři, trpasličí pinčové, malí knírači, trpasličí pudlové a maltézští psíci. U postižených psů byl popsán medián věku 5 let. Medián popisuje střed věkového rozložení, nikoli spodní nebo horní hranici věku.

Syndrom však může postihnout psa jakéhokoli plemene, velikosti a věku. Ani pohlaví neomezuje onemocnění na určité psy. Možná si nevybavíte žádné neobvyklé jídlo ani jinou spouštěcí událost. Běžný denní režim proto AHDS nevylučuje.

Typické příznaky

Příznaky obvykle začínají rychle a mohou během krátké doby postupovat. Zvracení může začít ještě před viditelným krvavým průjmem. Mezi známky, kterých si můžete všimnout doma, patří:

• Náhlý, vydatný, načervenalý nebo zřetelně krvavý průjem.
• Zvracení provázející průjem nebo mu předcházející.
• Výrazně snížená chuť k jídlu.
• Bolest a citlivost břicha.
• Neobvyklá únava nebo slabost.
• Horečka u některých postižených psů.

Krev mohou obsahovat i zvratky. Zrychlit se může i srdeční frekvence. Závažnost nezávisí jen na barvě stolice. Zvracení spolu s průjmem urychluje dehydrataci. Nedostatečný krevní oběh se může rozvinout dřív, než je dehydratace zřetelně rozpoznatelná.

Komplikace a následky

Nejvážnějším časným nebezpečím je hypovolemický šok, tedy selhání krevního oběhu způsobené příliš malým objemem cirkulující krve. Velké ztráty bílkovin mohou výrazně snížit hladinu bílkovin v krvi. Rozvinout se může i sepse, tedy těžká celková infekce. Těžké onemocnění může zahrnovat DIC, rozsáhlou poruchu srážení krve.

Ztráta tekutin může narušit rovnováhu elektrolytů. Může také zatížit ledviny. Bez léčby může těžké onemocnění způsobit poškození orgánů a úhyn. Při vhodné péči je výhled u AHDS obvykle dobrý. Úmrtnost hospitalizovaných psů je pod 10 %. Tento údaj nepopisuje riziko u psů ponechaných bez léčby doma.

Vyšetření u veterináře

Veterinář nejprve posoudí krevní oběh, ztrátu tekutin a celkový stav. Klíčovým krevním měřením je hematokrit, tedy podíl objemu krve tvořený červenými krvinkami. U AHDS je často nad 60 %. Obvyklý hematokrit psa je asi 37–55 %. Vzestup odráží zahuštění krve při ztrátě tekutin.

Vodítkem k AHDS je vysoký hematokrit spolu s normální nebo mírně sníženou celkovou bílkovinou v krvi. Chudokrevnost, tedy příliš málo červených krvinek, není i přes krvavou stolici typickým počátečním nálezem. Krevní obraz může ukázat i zvýšený počet neutrofilů, typu bílých krvinek. Pokud je jejich počet naopak nízký, je nutné zvážit sepsi nebo parvovirózu.

Biochemie krve hledá odchylky, včetně nízké hladiny glukózy v krvi. Při ztrátách střevem mohou klesnout i draslík, sodík a chloridy. Výrazně odchylné testy srážení mohou vyžadovat vyšetření jiné poruchy srážení nebo DIC. Součástí může být vyšetření moči.

Vzorky trusu lze vyšetřit na střevní parazity. Jako příčinu podobných příznaků je důležité vyloučit parvovirózu. Při podezření na cizí těleso nebo neprůchodnost střeva je potřeba rentgen. V případě potřeby vyšetření doplní ultrazvuk břicha. Zobrazení může u AHDS ukázat kličky střeva naplněné tekutinou a ztrátu pohyblivosti střeva.

Mezi další příčiny k vyšetření patří pankreatitida a nedostatečnost nadledvin, tedy Addisonova choroba. Krvavý průjem může souviset i s jedem na krysy nebo poruchou krevních destiček. Dalšími možnými diagnózami jsou těžké vředy ve střevě, nádor nebo proděravění střeva. Černá, dehtovitá stolice, nazývaná meléna, obsahuje částečně natrávenou krev. Zdroj může být výše v trávicím traktu, nebo dokonce v tlamě či dýchacích cestách.

Ostatní vyšetření může podpořit měření kyselosti krve a bikarbonátu. V této souvislosti znamená výrazná neutrofilie více než 25 miliard buněk na litr krve. Odchylka bílých krvinek pak ovlivňuje zejména posouzení celkové infekce a potřeby antimikrobiálních léků.

Některé případy mohou vyžadovat i endoskopii trávicího traktu provedenou veterinářem.

Léčba

Léčbu a léky předepisuje veterinář. Ústřední součástí péče o AHDS jsou rychle zahájené nitrožilní tekutiny. Infuzní léčba se přizpůsobuje krevnímu oběhu, stupni dehydratace a pokračujícím ztrátám. Tekutiny podávané pod kůži obecně nestačí k pokrytí velkých ztrát vážně nemocného psa.

Nedostatek draslíku se podle výsledků krve v případě potřeby upravuje. Nízká hladina glukózy v krvi může vyžadovat přidání glukózy do infuzní léčby. Při těžkém nedostatku bílkovin nebo šoku lze použít plazmu nebo jiný koloidní roztok. Zvracení může zvládnout lék proti nevolnosti. Součástí léčby může být i tlumení bolesti.

Antibiotika se u mírného nebo středně těžkého AHDS automaticky nedoporučují. To platí i pro krvavý průjem, když je celkový stav dobrý a nejde o dehydrataci ani celkové onemocnění. Bez antibiotik lze léčit i středně těžké případy, které se po tekutinách zlepšují.

Antibiotika se zvažují zejména tehdy, když těžké celkové příznaky přetrvávají i přes dostatečné tekutiny. Rozhodnutí mohou změnit i výrazné odchylky bílých krvinek. U těžkého onemocnění se antimikrobiální léky obvykle podávají injekčně do žíly nebo do svalu. Výběr závisí kromě stavu pacienta i na místní situaci v odolnosti bakterií a předchozí léčbě antibiotiky.

Probiotika se někdy používají jako podpůrná péče, pro jejich běžné používání ani proti němu však neexistuje doporučení. Tekutiny u vážně nemocného psa nenahrazují. Jakmile je jídlo možné, nabízí se lehce stravitelné krmivo v malých porcích. Časné krmení podporuje péči o střevo, když to veterinář považuje za vhodné. Dieta při zotavení může být také nízkotučná.

Mnoho psů se začne zlepšovat během prvních 24 hodin v nemocnici. Propuštění je často možné do 3 dnů. Těžké AHDS se během nemocniční léčby posuzuje denně. Po propuštění pokračujte s léky a krmením podle individuálních pokynů. Neimprovizujte dlouhé hladovění a nezačínejte sami podávat humánní léky proti průjmu.

U psů s AHDS bez známek sepse antibiotika nesnížila úmrtnost. Nezkrátila ani dobu hospitalizace. Závažnost příznaků se po antibiotikách také nezměnila. To podporuje volbu léků podle závažnosti onemocnění, nikoli jen podle pohledu na krev.

Psovi, který se zotavuje ze zvracení, lze podle veterinárního plánu rozdělit krmivo například na 3–6 malých jídel denně. Lehce stravitelné krmivo usnadňuje vstřebávání živin v poškozeném střevě. Jednoduchá domácí strava z kuřete a rýže však není pro dlouhodobé krmení výživově vyvážená.

Prevence

Pro AHDS není známa spolehlivá prevence, protože jeho přesný mechanismus není jasný. Nečekaně může onemocnět i dříve zdravý, normálně krmený pes. K prevenci jiných příčin průjmu se vyhýbejte náhlým změnám stravy. Přechod na jiné krmivo lze v případě potřeby prodloužit z týdne na 2 týdny. Pokud má pes známou alergii nebo citlivost na krmivo, vyhýbejte se složce vyvolávající příznaky. Tato opatření se týkají jiných příčin trávicích potíží, nikoli prokázané prevence AHDS.

Důležité pro majitele psů

Pokud je to možné, stolici vyfoťte a vzorek přineste k návštěvě. Vzorek pomáhá veterináři posoudit vzhled a potřebná vyšetření. Zapište si, kdy příznaky začaly, epizody zvracení a zda pes pil nebo jedl. Nahlaste všechny aktuální léky a možný přístup k lékům, jedům nebo cizím tělesům. Zmiňte také očkování a příznaky u dalších zvířat v domácnosti.

Zajistěte stálý přístup k čerstvé vodě. Neprodlužujte domácí péči o krvavý průjem, pokud je pes slabý nebo jsou příznaky těžké. AHDS může rychle vést k šoku. Nepodávejte sami humánní léky proti průjmu, protože některé mohou psům škodit. Při propuštění dohodněte kontrolu a to, které známky znamenají, že se máte s psem ihned vrátit.

Časté otázky

Je krvavý průjem vždy AHDS?

Ne. Podobné příznaky mohou mimo jiné způsobit parvoviróza, střevní parazité a poruchy srážení krve. V případě potřeby je nutné vyloučit i cizí těleso. Vzhled stolice poskytuje užitečné informace, často jsou však potřeba vyšetření a krevní testy.

Může se AHDS přenést na jiného psa?

AHDS se mezi psy nepovažuje za nakažlivý. Krvavý průjem však může mít i nakažlivou příčinu, například parvovirózu. Samotná stolice proto riziko pro ostatní psy neurčí. Dokud není příčina vyšetřena, řiďte se pokyny veterináře ke kontaktu a úklidu.

Proč můj pes nedostal antibiotika hned?

U mírného nebo středně těžkého AHDS se běžné podávání antibiotik nedoporučuje. Nejdůležitější léčbou je rychlá infuzní léčba. Léky mohou být přesto potřeba při podezření na sepsi nebo jiném těžkém onemocnění, které se po tekutinách nezlepšuje.

Jak rychle by se měl pes zotavit?

Mnoho psů se zlepší během 24 hodin od zahájení nemocniční léčby. Domů často jdou do 3 dnů. Jde o typický průběh léčby, nikoli o lhůty pro čekání doma. Pokud se stav psa zhorší nebo se příznaky po propuštění vrátí, obraťte se na ošetřujícího veterináře.

Proč je hematokrit vysoký, když je ve stolici krev?

Při AHDS prosakuje tekutina do střeva a krev se zahušťuje. Podíl objemu červených krvinek proto může přesáhnout 60 %. Celková bílkovina v krvi přitom může zůstat normální nebo klesnout. Krvavá stolice proto neznamená, že první krevní test musí vždy ukázat chudokrevnost.