Legg-Perthesova choroba u psa: bolest kyčle a léčba

Přehled

Kyčel je kulový kloub, ve kterém zaoblená hlavice stehenní kosti zapadá do kyčelní jamky pánve. U Legg-Perthesovy choroby oslabuje narušený průtok krve stavbu této kulovité kosti. Jak se hlavice stehenní kosti hroutí, kloubní plochy k sobě už nemusí správně zapadat.

Stav se nazývá také Legg-Calvé-Perthesova choroba. Celkově je neobvyklý, i když se vyskytuje u několika malých plemen. Většina psů má postiženou jen jednu kyčel. Bez léčby se v kyčli může vyvinout artróza a kyčel může zůstat bolestivá.

Ve zdravé kyčli umožňuje shoda hlavice stehenní kosti s jamkou pohyb končetiny různými směry. Onemocnění, které tuto shodu mění, snižuje pohyblivost kloubu.

Příčiny

Narušený průtok krve poškozuje vyvíjející se kost

Když se průtok krve přeruší, dostává kost méně kyslíku a živin. To způsobuje odumírání kostních buněk neboli nekrózu. Drobné podpůrné trámečky v poškozené kosti už nevydrží normální zatížení. Vznikají drobné zlomeniny a hlavice stehenní kosti se může zhroutit.

Obnovený průtok krve spouští tvorbu nové kosti a přestavbu. Změněný tvar však může do jamky dál špatně zapadat. Výsledkem může být ztuhlost a bolest. Přesný spouštěč problému s krevním zásobením není znám.

Existuje dědičná predispozice. Cévy v hlavici stehenní kosti rostoucího psa mohou být zvlášť zranitelné.

Změny se vyvíjejí, dokud je růstová ploténka kosti ještě otevřená. Chrupavčitý povrch kloubu může později praskat a měnit tvar.

Rizikové faktory

Typickým pacientem je rostoucí malý pes, zejména teriér nebo toy plemeno. Příznaky obvykle začínají ve věku 4–11 měsíců. Průměrný věk při začátku se uvádí 5–8 měsíců. Celkové uváděné rozmezí je 3–13 měsíců.

Postiženi mohou být i malí kříženci. Náchylnými variantami jsou malý a toy pudl. Onemocnět mohou samci i feny. Kvůli dědičné náchylnosti je pro chovatelská rozhodnutí důležité i onemocnění u příbuzných.

Mezi další náchylná plemena patří čivava, pomeranian a jorkšírský teriér. Onemocnění bylo popsáno zejména u malých psů vážících do 12 kg.

Typické příznaky

Kulhání často začíná mírně a během několika týdnů se zesiluje. Pes může nakonec držet bolestivou končetinu zcela nad zemí. Zdánlivě náhlá bolest se může objevit, i když se poškození kloubu vyvíjí už nějakou dobu.

• Pes kulhá na zadní končetinu nebo se vyhýbá jejímu zatěžování.
• Zadní část těla se pohybuje ztuhle a pes méně běhá.
• Pes nerad skáče nebo chodí po schodech.
• Dotyk v blízkosti kyčle nebo zadní končetiny psa podráždí.
• Jedno stehno vypadá tenčí, protože jeho svaly ubývají.
• Pohyb kyčlí vyvolává bolest nebo zakňučení.
• U těžkého onemocnění se pes obtížně pohybuje nebo nerad vstává.

Bolest končetiny si můžete všimnout i bez předchozího úrazu. Vzácně onemocnění začne na jedné končetině a později postihne i druhou kyčel.

Komplikace a následky

Nerovný kloub a úbytek svalů zhoršují funkci

Deformace hlavice stehenní kosti postupně vede k artróze. Snížené používání končetiny způsobuje úbytek svalů podpírajících kyčel. Úbytek svalů může prodloužit i zotavení po operaci.

Onemocnění obou kyčlí pohyb zvlášť ztěžuje. V jedné klinické studii 43 psů byly obě kyčle postiženy u 5 psů, tedy 11,63 %. Jednostranné onemocnění se vyskytlo u 38 psů, tedy 88,37 %.

Oboustranné onemocnění bylo popsáno i u 12–17 % psů. Jiné popisy ho označily za časté, takže údaje o jeho četnosti se liší.

Končetina může po operaci zůstat mírně kratší. Funkční falešný kloub však může umožnit dobrou kvalitu života.

Vyšetření u veterináře

Posuzuje se zdroj kulhání a pohyb kyčle

Veterinář zohledňuje věk, plemeno, anamnézu příznaků a nálezy vyšetření. Pohyb se posuzuje, když pes chodí v ordinaci. Porovnávají se obě zadní končetiny. Rozsah pohybu kyčle může být při vyšetření omezený. Pohyb kloubem může vyvolat drhnoucí pocit zvaný krepitace.

Veterinář posoudí i úbytek stehenních svalů. Postižená končetina se může zdát kratší než druhá. Posouzení pomáhá váš popis toho, jak dlouho kulhání trvá.

V klinické studii 43 psů mělo bolest při prohmatání 33, tedy 76,7 %. Krepitace se objevila u 24 psů, tedy 55,8 %. Úbytek svalů byl vidět u 17 psů, tedy 39,5 %.

Rentgen ukáže změny stavby kosti

Diagnóza se obvykle potvrzuje rentgenem kyčlí. Snímky lze pořídit v sedaci nebo celkové anestezii. Snímky ukážou nerovnoměrnou hustotu kosti v hlavici a krčku stehenní kosti. U pokročilejšího onemocnění může být hlavice zploštělá nebo roztříštěná. Viditelná může být i špatná shoda kloubních ploch hlavice stehenní kosti a jamky.

Časné rentgenové změny mohou být velmi nenápadné. K prokázání vyvíjejících se změn jsou někdy potřeba opakované snímky. Snímkování obou kyčlí pomáhá posoudit rozsah onemocnění. Rentgenové změny lze rozdělit do 5 stupňů závažnosti.

V nejmírnějším 1. stupni může tvar hlavice stehenní kosti ještě vypadat normálně. Kloubní štěrbina však může být rozšířená a hustota kosti snížená. Ve 2. stupni se hlavice začíná zplošťovat a obsahuje několik oblastí se sníženou hustotou. Ve 3. stupni se kloubní povrch stává nepravidelným. Ve 4. stupni se ztrácí normální tvar hlavice. V nejtěžším 5. stupni se hlavice roztříští a kloubní povrch se rozpadá.

Léčba

Tlumení bolesti a rozhodnutí o operaci

Veterinář volí léčbu podle příznaků a stupně poškození kloubu. U mírného časného onemocnění lze vyzkoušet omezení pohybu a nesteroidní protizánětlivý lék. Úplné odpovědi však dosáhne méně než 25 % konzervativně léčených psů. Protizánětlivý lék proti bolesti bolest tlumí, základní poškození kloubu však neopraví.

V případě potřeby lze na bolest použít i jiné skupiny léků. Většina psů potřebuje operaci. Operace je na místě zejména tehdy, když se kost zhroutila a vyvinula se artróza.

Odstranění hlavice a krčku stehenní kosti vytvoří falešný kloub

Obvyklá operace odstraní poškozenou hlavici a krček stehenní kosti. Nazývá se také ostektomie hlavice stehenní kosti, tzv. FHO. Odstranění zastaví vzájemné tření bolestivých kostních ploch. Mezi stehenní kostí a kyčelní jamkou se vyvine vazivový falešný kloub.

Svaly kolem kyčle podpírají končetinu v její nové situaci. Falešný kloub nemá stejnou stavbu jako původní kulový kloub. Jeho rozsah pohybu může být menší než u normální kyčle. Mladý malý pes často nepotřebuje umělý kloub, který by odstraněnou kost nahradil.

Pro některé psy je alternativou náhrada kyčle. Ta nahradí poškozený kloub umělými součástmi. Náhradu provádí veterinář specializovaný na ortopedii. Pokud se obě kyčle operují zvlášť, může se nejprve léčit závažněji postižená strana. Druhá strana se může operovat o 4–6 týdnů později.

Odstranění hlavice a krčku stehenní kosti se provádí v celkové anestezii. Hospitalizace může podle psa trvat od několika hodin po několik dní. Pes nemusí operovanou končetinu hned po propuštění ještě zatěžovat. Olizování rány může zabránit ochranný límec.

Rehabilitace postupuje od klidu k řízenému pohybu

Časná pooperační péče se soustředí na tlumení bolesti a hojení tkání. Šetrná rehabilitace může začít už po 1–2 dnech klidu. Pohyb se často zvyšuje asi po týdnu podle plánu veterináře. Pohyb pomáhá předejít nadměrnému stahování jizevnaté tkáně ve falešném kloubu.

Pomalá chůze podporuje zatěžování operované končetiny. Při běhu pes spíše končetinu zvedá. Prvních 30 dní se vyhýbá divokým hrám a náhlým otočkám. Bolestivá pasivní pohybová cvičení se nepokračují.

Zotavení může do normální aktivity postoupit asi za 6 týdnů. Omezení intenzivní aktivity mohou trvat i 2–3 měsíce. Návrat svalové síly, rozsahu pohybu a normálního používání končetiny podporuje rehabilitační program.

Výhled po operaci je obecně dobrý. Někteří psi si však ponechají kulhání nebo nepohodlí. Zbývající bolestivý kostní výrůstek může vyžadovat další operaci.

Zpočátku se vycházky mohou omezit na krátké venčení na vodítku. Kontrola rány a odstranění nevstřebatelných stehů mohou proběhnout po 10–12 dnech. Vstřebatelné stehy pod kůží vždy nevyžadují samostatné odstranění.

Dobrá svalová hmota podporuje stabilitu kloubu a může urychlit návrat k pohybu bez bolesti. Pokud po 6 týdnech nedošlo ke zřetelnému zlepšení, posoudí se potřeba rehabilitace pod dohledem.

Prevence

Některá chovatelská doporučení vyřazují postižené psy z chovu. Přesný způsob dědičnosti však nebyl potvrzen. Byl podezříván vliv jediného genu. Podílet se může i několik genů.

Genetická studie porovnávala DNA 85 postižených a 102 zdravých psů. Na chromozomu 6 byla nalezena možná oblast spojená s onemocněním. Cílem stále bylo určit přesnou predisponující mutaci nebo mutace.

Vyhýbání se nadváze snižuje zatížení léčené kyčle. Včasné rozpoznání a léčba mohou předejít postupu těžké deformace a artrózy.

Důležité pro majitele psů

Pokud se pes může pohybovat bez nucení, natočte krátké video jeho chůze po rovném povrchu. Poznamenejte si, na kterou končetinu kulhá, kdy příznaky začaly a jak se používání končetiny měnilo. Zaznamenejte také ochotu ke hře, vstávání z lehu a zvládání obvyklých procházek.

Některé kluby pudlů přijímají hlášení diagnózy do registru onemocnění doložená veterinární dokumentací. Podle takových systémů hlášení musí dokument uvádět diagnózu a identifikovat psa. Identifikací může být číslo zápisu, číslo mikročipu nebo zapsané jméno.

Při propuštění požádejte o písemný plán pohybu a rehabilitace. Domluvte se, kdy by se mělo používání končetiny zlepšit a co dělat, pokud bolest zesílí. Zaznamenávejte provedená cvičení a pohyb po nich. Léky podávejte podle předpisu a hlaste případné nežádoucí účinky, kterých si všimnete.

Časté otázky

Co znamená nekróza hlavice stehenní kosti?

U Legg-Perthesovy choroby je hlavním poškozením odumření hlavice stehenní kosti způsobené narušeným průtokem krve. Rentgen ukáže její měnící se tvar a možné zhroucení. Potvrzení se vedle příznaků opírá o zobrazení kyčle. Změny při přestavbě kosti snižují shodu hlavice stehenní kosti s jamkou.

Mohou být postiženy obě kyčle?

Ano, i když většina psů má postiženou jen jednu kyčel. Oboustranné poškození bylo ve studii 43 psů zjištěno u 5 psů. Vyšetření proto porovnává obě zadní končetiny i stavbu obou kyčlí. Poškození obou kyčlí komplikuje vedle pohybu i rehabilitaci.

Mohou léky proti bolesti onemocnění vyléčit bez operace?

U mírného časného onemocnění lze vyzkoušet omezení pohybu a nesteroidní protizánětlivý lék. Úplně však odpoví méně než 25 % konzervativně léčených psů. Obvyklou léčbou zhroucené kyčle s artrózou je operace. Odstraní se poškozená hlavice a krček stehenní kosti.

Jak může můj pes chodit bez hlavice stehenní kosti?

Mezi stehenní kostí a kyčelní jamkou se vyvine tlumivý vazivový falešný kloub. Končetinu podpírají svaly. Obnovit svalovou sílu a používání končetiny pomáhá rehabilitace. Většina psů po léčbě znovu získá dobrou funkci. Operovaná končetina však může zůstat o něco kratší než dřív.

Kdy by měl pes po operaci končetinu používat?

Řízené používání končetiny se podporuje brzy podle rehabilitačního plánu veterináře. Pohyb se často zvyšuje asi po týdnu. Typické zotavení může trvat asi 6 týdnů. Dlouhotrvající úbytek svalů ho může prodloužit. Prvních 30 dní po operaci se vyhýbá divokým hrám.