Imunitně zprostředkovaná polyartritida u psa: příznaky a péče

Přehled

Při IMPA postihuje zánět synoviální membránu, která vystýlá vnitřek kloubu. V zaníceném kloubu se hromadí víc tekutiny než normálně. Často je postiženo několik kloubů poměrně souměrně. Tím se liší od běžné artrózy, degenerativního onemocnění kloubů.

U neerozivního onemocnění rentgen obvykle neukáže změny narušující kost. U erozivního onemocnění se může ničit kloubní chrupavka a kost pod ní. Neerozivní forma je častější. Onemocnění se považuje za vzácné, nejasné příznaky však mohou ztěžovat jeho rozpoznání.

Kloubní tekutina obklopuje kloubní plochy a pomáhá je chránit při pohybu.

Příčiny

Imunitní reakce začne na nesprávném místě

Imunitní komplex tvoří protilátka a na ni navázaný antigen. Antigen je látka, kterou imunitní systém rozpoznává jako cizí. Komplexy hromadící se v synoviální membráně vyvolávají hromadění zánětlivých buněk. Látky a enzymy uvolňované bílými krvinkami narušují ochrannou funkci kloubní tekutiny.

Protilátky jsou bílkoviny tvořené bílými krvinkami.

Rozlišuje se primární a reaktivní onemocnění

U primárního neboli idiopatického onemocnění se nenajde žádný spouštějící základní stav. To tvoří asi 50–65 % případů. Reaktivní onemocnění může následovat po infekci jinde v těle. Tento typ byl popsán u 13–25 %.

Základní příčinou může být například infekce močových cest nebo zánět vnitřní výstelky srdce. Reaktivní zánět kloubů může vyvolat i onemocnění střev nebo jater. U onemocnění spojeného s nádorem je nádor mimo klouby. S reaktivním onemocněním mohou souviset některé léky, například sulfonamidy.

Systémový lupus erythematodes, tzv. SLE, je autoimunitní onemocnění postihující několik orgánových soustav.

Polyartritida může být součástí rozsáhlejšího SLE. Vedle kloubů může postihnout například kůži, krevní buňky nebo ledviny.

Rizikové faktory

Onemocnění se často diagnostikuje u mladých dospělých psů, typicky ve věku 2,5–4,5 roku. Postiženi jsou však i mladší a starší psi. Ve studii 73 psů s primárním onemocněním byl medián věku 4 roky a 6 měsíců. Věk se pohyboval od 7 měsíců do 9 let a 6 měsíců.

Onemocnět mohou malí i velcí psi. V jedné studii tvořili 62 % pacientů malí psi. Zřetelná celková predispozice podle pohlaví nebyla prokázána. Některá plemena mají zvláštní syndromy, jejichž jedním rysem je polyartritida.

Jednotlivý případ byl popsán u štěněte starého pouhé 2 měsíce.

Typické příznaky

Bolest může způsobit velmi ztuhlou nebo opatrnou chůzi. Pes může kulhat na jednu končetinu a později na jinou. Rozpohybování po odpočinku bývá často obtížné.

• Kulhání se přesouvá mezi končetinami nebo postihuje několik končetin.
• Pes se vyhýbá chůzi a nerad vstává.
• Oblast zápěstí nebo hlezna může otéct.
• Klouby jsou na omak teplé a bolestivé.
• Pes má horečku a je unavenější než obvykle.
• Chuť k jídlu klesá.
• Pes může hubnout.
• Krk nebo záda mohou bolet.

Asi 40 % postižených psů nemá žádný otok kloubů. Někteří mají jen celkové příznaky bez zjevného kulhání.

Komplikace a následky

Zánět se může vrátit i po dobré úvodní odpovědi

Výhled se podle formy onemocnění pohybuje od uspokojivého po dobrý. V jedné sledovací studii 73 psů zpočátku příznivě reagovalo na léčbu 69, tedy 95 %. Trvalé remise bez pokračující léčby dosáhlo 46 psů, tedy 63 %. Tito psi byli sledováni 446–2 831 dní po vysazení léků.

Během první léčebné kúry nebo po ní se příznaky vrátily u 35 ze 73 psů, tedy 48 %. V jiných sledovacích studiích byl popsán návrat u 28 %. Další uváděná četnost návratu je 44 %. Při dlouhodobém sledování byla IMPA považována za důvod eutanazie u 14 psů, tedy 19 %.

Těžký erozivní zánět může trvale poškodit stavbu kloubu. Vazy zápěstí nebo hlezna se mohou uvolnit. Výhled mohou zhoršit potíže s ledvinami nebo uvolnění vazů.

Výrazná ztráta bílkovin močí byla zjištěna asi u 20 % psů s IMPA. To znamená poměr bílkoviny a kreatininu v moči, tzv. UPC, nad 2. Dalších 18 % mělo UPC 1–2. U erozivního onemocnění se kloub může stát nestabilním nebo se vykloubit.

Vyšetření u veterináře

Odběr kloubní tekutiny prokáže zánět

Veterinář projde anamnézu a vyšetří bolestivé klouby. Ústředním bodem diagnózy je vyšetření kloubní tekutiny. Vzorky se obvykle odebírají nejméně ze 3 kloubů. Vedle zápěstí a hlezen lze odebrat vzorek například z kolena.

Odběr se obvykle provádí v sedaci nebo celkové anestezii. Do kloubu se zavede malá jehla a odebere se tekutina. Tekutina ze zaníceného kloubu může být řídká a zakalená. Obvykle obsahuje mnoho bílých krvinek zvaných neutrofily.

Podobné změny buněk může způsobit infekce kloubu. Proto se provádí i bakteriologická kultivace. Přímá kultivace vzorku ze septického kloubu na krevním agaru může být negativní u 50–70 % vzorků.

Zdravá kloubní tekutina obvykle obsahuje méně než 3 000 jaderných buněk na mikrolitr. Méně než 10 % z nich tvoří neutrofily. U IMPA jsou neutrofily často nedegenerované, tedy jejich stavba nevykazuje degenerativní změny. Podobný zánět se může objevit u erozivního i neerozivního onemocnění.

Prověřuje se základní onemocnění a povaha poškození kloubů

Krevní testy a vyšetření moči pomáhají pátrat po celkovém onemocnění. Zánětlivý ukazatel CRP může být u IMPA zvýšený. Jeho změny později pomáhají sledovat odpověď na léčbu. Rentgen pátrá zejména po změnách narušujících kost. Časné erozivní změny nemusí být na prvních snímcích vždy vidět.

K nalezení základní příčiny jinde v těle může být potřeba zobrazení hrudníku a břicha. Ultrazvuk srdce může prověřit možnou endokarditidu. Testy na nemoci přenášené klíšťaty se volí podle vystavení a cestovní anamnézy. Protilátky proti borelii ukazují na vystavení, nepotvrzují však, že způsobilo kloubní příznaky.

U psa s bolestí krku nebo zad lze vyšetřit mozkomíšní mok kvůli současné meningitidě-arteritidě reagující na steroidy, tzv. SRMA. SRMA je zánětlivý syndrom postihující mozkové pleny a tepny. Bolest zad může způsobit i zánět malých meziobratlových kloubů páteře.

Moč lze vyšetřit i bakteriologickou kultivací. Při podezření na SLE lze použít test antinukleárních protilátek, tzv. ANA. Pozitivní výsledek potřebuje podpůrné příznaky odpovídající onemocnění. Špatná odpověď na léčbu nebo návrat mohou vést k opakovanému zobrazení kloubů.

V jedné zobrazovací studii mělo 4 ze 13 psů, kteří podstoupili ultrazvuk srdce, změny odpovídající endokarditidě. Jen 2 z těchto 4 měli slyšitelný srdeční šelest.

Krevní vzorky mohou ukázat mírnou neregenerativní chudokrevnost. Albumin v krvi může být také nízký.

Léčba

Léčba cílí na formu onemocnění

Veterinář plánuje léčbu podle toho, zda je onemocnění primární, nebo reaktivní. Primární onemocnění se léčí léky, které tlumí imunitní odpověď. Běžnými léky první volby jsou kortikosteroidy, jako je prednisolon nebo prednison. Neléčená infekce brání zahájení imunosupresivní léčby.

U reaktivního onemocnění se léčí nebo odstraní základní spouštěč. Infekce přenášená klíšťaty vyžaduje vhodnou antimikrobiální léčbu. Při reakci na lék veterinář podezřelý lék vysadí nebo změní. U některých psů kloubní příznaky odezní po samotné léčbě základního onemocnění.

Další péči řídí odpověď a nežádoucí účinky

První úleva od příznaků může být patrná do 48 hodin.

Klinické odpovědi se u primárního onemocnění obvykle dosáhne během 2–3 týdnů. Návrat, neúplná odpověď nebo výrazné nežádoucí účinky mohou vyžadovat jiný imunosupresivní lék. Možnostmi jsou cyklosporin, azathioprin nebo leflunomid. Za určitých okolností se používá i mykofenolát.

Někteří psi se nakonec stanou bezpříznakovými bez léků. Jiní potřebují dlouhodobou nebo celoživotní udržovací léčbu. Příliš rychlé snižování léčby může vyvolat návrat. Kortikosteroid sami náhle nevysazujte, protože to může způsobit nebezpečný nedostatek hormonů.

Kortikosteroidy mohou zvýšit žízeň. Může se zvýšit i tvorba moči. Chuť k jídlu může stoupnout. Útlum imunitní obrany zvyšuje riziko infekce.

Léčbu sledují veterinární vyšetření a krevní testy. Opakované vzorky kloubní tekutiny mohou posoudit remisi, kdy zánět odezněl. Vedle klinických příznaků lze sledovat CRP.

Kortikosteroidy mohou způsobit zrychlené dýchání. Svalová síla se může během léčby snížit. Možným nežádoucím účinkem jsou vředy trávicího traktu. Může se zpomalit i hojení ran.

Kontrola CRP 1–2 týdny po zahájení léčby může pomoci předpovědět další potřebu léčby.

V těžké úvodní fázi pomáhá klid a podpůrná péče

Těžké celkové příznaky mohou vyžadovat naléhavou pohotovostní péči. Mohou být nutné nitrožilní tekutiny. Nevolnost lze léčit samostatně. Tlumení bolesti může zahrnovat například gabapentin nebo opioidy.

Během akutní bolestivé fáze se aktivita omezuje. Pohyb se později obnovuje postupně. Vhodná tělesná hmotnost snižuje zatížení poškozených kloubů. Těžké uvolnění vazů může někdy vyžadovat operaci ztužení kloubu.

Prevence

Primární imunitně zprostředkovanou polyartritidu je obtížné předvídat nebo jí předcházet. Každoroční zdravotní prohlídky a screeningové krevní testy mohou pomoci zachytit celkové onemocnění včas. Předcházení infekcím a parazitům omezuje některé zánětlivé spouštěče.

Po imunitně zprostředkovaném onemocnění se budoucí očkování plánuje s veterinářem. Možná dědičná náchylnost je také důvodem shromažďovat zdravotní informace o rodině. Některé chovatelské kluby radí hlásit závažné autoimunitní onemocnění chovateli a chovatelské komisi klubu.

Otevřené sdílení diagnostických zdravotních informací podporuje chov zdravějších psů.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte, na kterou končetinu pes kulhá, jak vstává a jak daleko chce chodit. Pokud se pes může pohybovat bez nucení, natočte na rovném povrchu krátké srovnávací video. Poznamenávejte si také chuť k jídlu, pití, močení, případnou horečku a kolísání ze dne na den.

Veďte aktuální seznam léků, doplňků, očkování a cest. Domluvte se, koho kontaktovat, pokud se kulhání nebo horečka vrátí. Požádejte o písemný plán kontrol a úprav léků. Zvýšenou žízeň, trávicí příznaky a nové známky infekce hlaste dřív, než sami změníte léčbu.

Po manipulaci s tabletami kortikosteroidů si umyjte ruce. Těhotné osoby nebo osoby, které mohou být těhotné, by s nimi neměly manipulovat.

Časté otázky

Je polyartritida totéž co artróza?

Ne: u imunitně zprostředkované polyartritidy vyvolává imunitní systém zánět namířený proti kloubům. Artróza je jiné, degenerativní onemocnění kloubů. IMPA může způsobit bolest několika kloubů a celkové příznaky, jako je horečka a nechutenství. Zánět lze potvrdit ve vzorcích tekutiny odebraných z několika kloubů.

Může mít můj pes IMPA bez oteklých kloubů?

Ano: asi 40 % postižených psů nemá žádný otok kloubů. Někdy se onemocnění projevuje hlavně celkovými příznaky. Vyšetření nevysvětlitelné horečky proto může vyžadovat vzorky kloubní tekutiny, i když kulhání nebo zvětšení kloubů není zjevné. Časné změny mohou být velmi nenápadné.

Proč se musí kloubní tekutina vyšetřit před léčbou?

Vzorek kloubní tekutiny ukáže zánětlivé buňky a pomáhá odlišit imunitní reakci od infekce. Bakteriální infekce a IMPA mohou způsobit podobné změny buněk. Infekce brání zahájení imunosupresivní léčby. Vzorky se obvykle odebírají v sedaci nebo celkové anestezii.

Může se můj pes úplně uzdravit?

Někteří psi dosáhnou trvalé remise bez pokračující léčby. Ve sledovací studii 73 psů s primárním onemocněním se to podařilo 46, tedy 63 %. Jiní potřebují celoživotní udržovací léčbu. Příznaky se mohou vrátit i po dobré úvodní odpovědi.

Mám vysadit steroidy, když pes víc pije?

Zvýšená žízeň a močení jsou možné nežádoucí účinky kortikosteroidů. Jejich náhlé svévolné vysazení může způsobit nebezpečný nedostatek hormonů. Další péči upravuje veterinář podle kontroly onemocnění a nežádoucích účinků. Kortikosteroidy mohou také zvýšit chuť k jídlu. Může se objevit i zrychlené dýchání.