Infekce kosti u psa – příznaky a léčba osteomyelitidy

Přehled

Infekce může postihnout různé vrstvy kosti

Osteomyelitida může postihnout dřeňovou dutinu, kostní kůru a okolní okostici. Častými místy u psů jsou kosti končetin a čelist. Onemocnění může začít náhle nebo se postupně stát chronickým. Pooperační infekce se může projevit až dlouho po zákroku.

Infekce kosti se liší od zánětu omezeného na kůži nebo povrch rány, protože ložisko leží v kostní tkáni. Může vyžadovat léky i operaci. Prognóza závisí na závažnosti a na tom, jak chronická infekce je.

Ve skupině 52 psů s bakteriální osteomyelitidou tvořila holenní kost 31 % zkoumaných bakteriálních nálezů. Stehenní kost tvořila 28 %. Vřetenní a loketní kost tvořily 25 %. Pažní kost tvořila 16 %.

Příčiny

Mikroby se ke kosti mohou dostat různými cestami

Otevřená zlomenina může kost kontaminovat mikroby z kůže nebo prostředí. Infekci může do tkání zanést i hluboká bodná rána nebo kousnutí. Infekce odjinud z těla se může naopak do kosti rozšířit krví. Další možnou cestou je infekce související s operací.

Brazilská studie zkoumala infekci dlouhých kostí s vnějším zdrojem u 52 psů: v 78 % případů byl příčinou dopravní úraz. Kousnutí tvořila 17 %. Infekce šířící se ze zánětu kůže tlapky vysvětlovala 5 %. Jde o příčiny v této konkrétní skupině pacientů, nikoli o obecná rizika onemocnění u psů.

Bakterie a biofilm

Častými původci jsou stafylokoky, vyskytují se však i jiné bakterie. Některé stafylokoky patří k normální kožní mikroflóře zdravého psa. Průnik bakterií do poškozené kosti je něco jiného než jejich přítomnost na neporušené kůži.

Na povrchu implantátu se může vytvořit biofilm, ochranná struktura tvořená bakteriemi. Pomáhá bakteriím přichytit se k cizímu materiálu. Takový růst bakterií může přetrvávat i přes obranyschopnost těla a léky.

Odhaduje se, že stafylokoky tvoří asi 50 % infekcí kostí u psů a koček. Ochrannou vrstvu biofilmu tvoří bakteriální polysacharidy, tedy řetězce cukrů. Podporuje růst bakterií na cizím materiálu.

Zabití bakterií v biofilmu může vyžadovat vyšší koncentraci léku než zabití volných bakterií.

Rizikové faktory

Ke kontaminaci kosti předurčují otevřené zlomeniny, hluboké bodné rány a kousnutí. Riziko infekce kosti mohou zvýšit komplikace ortopedických dlah, šroubů a kroužků umístěných kolem kosti. Špatné prokrvení a již poškozená nebo odumřelá kostní tkáň usnadňují uchycení infekce. Snížená obranyschopnost zvyšuje riziko, zejména u infekcí šířících se odjinud z těla.

Absces kořene zubu může někdy zahrnovat i infekci čelistní kosti. Možnost plísňové infekce závisí na prostředí a cestovní anamnéze psa. Na jihozápadě Spojených států je možnou příčinou Coccidioides. Plísně rodu Aspergillus se vyskytují po celém světě.

Infekce kosti se může vyvinout i po léčbě uzavřené zlomeniny: všech 5 postižených psů ve skupině studie pacientů s implantáty mělo původně uzavřené zlomeniny.

Ve skupině 5 psů s infekcí kosti spojenou s implantátem byl průměrný věk 6,6 roku se směrodatnou odchylkou 4,7 roku. Průměrná hmotnost byla 35,2 kg se směrodatnou odchylkou 12,6 kg. Popisuje to postižené pacienty, nikoli rizika vypočtená podle plemene nebo hmotnosti.

Absces kořene zubu se může vyvinout po zlomenině zubu nebo při onemocnění parodontu.

Typické příznaky

Příznaky mohou být místní nebo postihovat celé tělo. Můžete si všimnout:

• Kulhání nebo sníženého používání končetiny.
• Bolesti nad infikovanou kostí.
• Viditelného otoku a infikovaně vypadající rány.
• Hnisu vytékajícího z otvoru rány na kůži.
• Horečky, únavy nebo neobvyklé slabosti.
• Snížené chuti k jídlu.

Infekce čelistní kosti může způsobit bolest při jídle a zápach z tlamy. Ne každý pes má zjevné celkové onemocnění: z 5 postižených psů ve skupině studie s implantáty měli horečku, únavu nebo nechutenství 2.

Všichni pacienti ve skupině 5 psů s infekcí kosti měli místní otok, bolest a kulhání.

Komplikace a následky

Destrukce kosti a přetrvávající infekce

Infekce kosti může způsobit rozpad kosti, tzv. osteolýzu. U chronického onemocnění může prokrvení kosti klesat a kostní tkáň odumírat. Nedostatek krevního zásobení ztěžuje imunitním buňkám a antimikrobiálním lékům dosáhnout infekce. Infekce spojená s implantátem může vést i k selhání fixace.

Píštěle a návrat

Infekce kosti může vytvořit píštěl, kanálek vedoucí z tkáně na kůži. Místní růst bakterií může zůstat kolem implantátu a znovu se aktivovat, když se podmínky změní. Obtížně zvladatelná chronická infekce může někdy vést k amputaci končetiny. Při vhodné léčbě je však možné úplné uzdravení.

Vyšetření u veterináře

Anamnéza a zobrazení kosti

Veterinář se zeptá na začátek, dřívější zranění, operace a cesty. Vyšetření posuzuje bolestivou oblast i stav celého psa. Krevní testy mohou zahrnovat krevní obraz a biochemii k posouzení funkce orgánů. Může být potřeba i vzorek moči. Počet bílých krvinek může během aktivní zánětlivé odpovědi stoupnout.

Na rentgenu se hledá destrukce kosti, abnormální reakce okostice a oddělené úlomky kosti. Může být vidět uvolnění implantátu. Zobrazení může posoudit rozsah kostních změn. Obtížný případ může vyžadovat ultrazvuk nebo chirurgicky odebranou biopsii kosti.

Snímky mohou ukázat sníženou hustotu kosti neboli osteopenii. Může zmizet i houbovitá trámčitá kresba kosti. Současně se na povrchu může tvořit nová kost.

Odběr vzorků určí původce

Určit příčinu může pomoci hluboký vzorek jehlou a cytologie. Kultivace zjistí, která bakterie nebo houba ve vzorku roste. Volbu antibiotika usměrňuje test citlivosti bakterií. Pátrání po zdroji infekce může doplnit kultivace krve nebo moči.

Vzorky z infekce kosti 52 zkoumaných psů daly pozitivní kultivaci v 88 %. Smíšený růst se objevil ve 42 % případů. Podílet se tedy může více než jeden druh mikroba.

Odlišení bakteriálního růstu na implantátu od infekce kosti

Ve studii odstraněných kostních dlah byla osteomyelitida diagnostikována u 5 z 51 psů, tedy u 9,8 %. Ve stejné skupině psů a koček byl bakteriální růst na implantátu zjištěn u 33 zvířat, tedy u 50,8 %. Bakterie tedy byly přítomny i na implantátech klinicky zdravých zvířat. Pozitivní kultivace z implantátu se posuzuje spolu s dalšími nálezy.

Staphylococcus pseudintermedius byl nalezen u všech 5 psů s infekcí kosti. Kmen MRSP, forma odolná vůči meticilinu, byl nalezen u 1 psa. To ukazuje, proč je při výběru léku potřeba test citlivosti.

Odběr jehlou získal hnis u 4 z 5 psů s infekcí kosti. U jednoho psa se vzorek neodebíral.

Léčba

Cílení na zjištěnou infekci

Antibiotika na bakteriální osteomyelitidu se volí podle kultivace a testu citlivosti. Pes s náhlým celkovým onemocněním může potřebovat léčbu ještě před konečným výsledkem kultivace. U chronického onemocnění bez celkových příznaků pomáhá výběr podle vzorku předcházet vzniku odolných bakterií. Plísňová infekce vyžaduje antimykotikum vhodné pro daného původce. Léky a jejich sledování řídí veterinář.

K zajištění úvodní podpory může být potřeba nemocniční péče. Současně se ošetřují rány a podepře zlomená končetina. Těžká zlomenina se zafixuje a spraví v celkové anestezii.

Chirurgické vyčištění místa infekce

Operace může odstranit odumřelou, poškozenou a infikovanou tkáň. Ložisko se vypláchne a infikovaná oblast vyčistí. Vyčištění snižuje počet mikrobů a pomáhá lékům působit. Někteří pacienti potřebují otevřenou péči o ránu nebo uzavřenou drenáž. Drén je hadička nebo jiná cesta, která umožňuje odtok výtoku.

Uvolněné nebo selhané implantáty může být nutné odstranit. Součástí léčby však musí být zajištění dostatečné podpory zlomeniny. V pozdější fázi lze v případě potřeby použít štěp spongiózní kosti odebraný z vlastní kosti psa. U obtížně zvladatelné chronické infekce může být někdy nutná amputace.

Domácí péče a sledování odpovědi

Pohyb může být nutné omezit a pes může potřebovat dlouhodobý klid v kleci. Při péči o ránu dodržujte pokyny při propuštění. Olizování a škrábání se brání, protože mohou operační oblast infikovat. Léky pokračují podle plánu předepsaného veterinářem.

Kontroly mohou zahrnovat opakované krevní testy a snímky k posouzení hojení. Pečlivé sledování odpovědi je potřeba i u chronické infekce. Zotavení závisí na příčině, trvání a závažnosti infekce a rozsahu současných zranění. Návrat k normálnímu pohybu se proto řídí nálezy kontrol a individuálními pokyny.

Prevence

Hluboká rána nebo kousnutí se vyšetří rychle, aby se poškození mohlo ošetřit dřív, než infekce postoupí. Rána na tlapce, která se venku snadno znečistí, se při procházkách chrání. V případě potřeby zabrání olizování rány límec. Znečištěný nebo mokrý obvaz se vymění.

Po ortopedické operaci hlaste nové změny zdravotního stavu ošetřujícímu pracovišti. Absces kořene zubu nebo náhlý otok obličeje se léčí bez odkladu. Ne každá infekce kosti začíná viditelným poraněním kůže, protože infekce se může šířit i krví.

Důležité pro majitele psů

Co sledovat doma?

Zaznamenávejte kulhání, změny bolesti, chuť k jídlu a celkový stav. Sledujte i výtok z rány a otok. Pokud výtok zhoustne a zapáchá nebo oblast zčervená a bolí, kontaktujte veterináře. Rychlé zhoršení vyžaduje naléhavé posouzení.

Při konzultaci popište dřívější operace, užívané léky a cesty. Domluvte si kontroly a účastněte se vyšetření, protože posuzují hojení kosti. Předepsané antimikrobiální léky nevysazujte jen na základě vnějšího zlepšení. V plánu propuštění si vyžádejte jasné pokyny k povolenému pohybu a péči o ránu.

Časté otázky

Může mít pes infekci kosti bez horečky?

Ano. V malé skupině pacientů s implantáty měli horečku, únavu nebo nechutenství jen 2 z 5 psů s infekcí kosti. Všichni měli místní otok, bolest a kulhání. Šlo o omezenou studijní skupinu, nález však ukazuje, že místní příznaky mohou převažovat bez zjevného celkového onemocnění.

Znamená pozitivní kultivace z implantátu vždy infekci kosti?

Ne. Bakterie byly nalezeny i na odstraněných kostních dlahách klinicky zdravých zvířat. Diagnóza infekce kosti zohledňuje příznaky, rentgenové změny a vzorky společně. Výsledek však pro léčbu může mít význam, protože bakteriální růst může na povrchu implantátu přetrvávat.

Odstraňují se při infekci kosti vždy kovové dlahy nebo šrouby?

Uvolněné nebo selhané implantáty může být nutné odstranit, aby se místo infekce dalo léčit. Současně je nutné zachovat dostatečnou podporu zlomeniny. Fixaci a celkový léčebný plán posoudí veterinář podle vyšetření. Samotná přítomnost implantátu proto neurčuje stejný zákrok u každého pacienta.

Lze léky vysadit, jakmile se kulhání zlepší?

Předepsanou léčbu antibiotiky nebo antimykotiky dokončete podle pokynů veterináře. Kontroly mohou k posouzení hojení vyžadovat opakovaná laboratorní a zobrazovací vyšetření. Odpověď na léčbu infekce kosti se pečlivě sleduje. Zlepšení vnějšího příznaku proto nenahrazuje sledování, které je součástí léčebného plánu.

Může zubní absces způsobit infekci čelistní kosti?

Infekce kosti se může někdy vyvinout spolu s abscesem kořene zubu. Infekce čelistní kosti může způsobit bolest při jídle a zápach z tlamy. Náhlý otok obličeje nebo zjevný absces vyžadují rychlý kontakt s veterinářem. Léčba se plánuje podle nálezů v dutině ústní a na kosti.