Křivé přední nohy u štěněte: úhlová deformita končetiny

Přehled

Úhlová deformita končetiny znamená, že kosti v končetině jsou abnormálně postaveny. Nejčastěji postihuje vřetenní a loketní kost v přední končetině. Tyto souběžné kosti vedou od lokte k zápěstí.

Porucha růstu může způsobit, že se končetina ohne, zkroutí nebo zůstane kratší než obvykle. Typickou poruchou růstu předních končetin u jezevčíků je předčasné uzavření růstové ploténky na dolním konci loketní kosti. Mírné ohnutí může zůstat nepovšimnuto, protože pes nemusí mít vždy příznaky.

Při inkongruenci lokte do sebe části kloubu nezapadají rovnoměrně. Inkongruence je jednou z forem vývojového onemocnění lokte, zatímco dysplazie lokte zahrnuje několik vývojových poruch.

Příčiny

Dlouhé kosti rostou do délky v chrupavčitých růstových ploténkách. Růst se zastaví, když se tyto ploténky uzavřou a zkostnatí. Pokud přestane růst jen jedna kost předloktí, růst druhé vytváří síly, které končetinu deformují.

Růstová ploténka se může poškodit při úrazu, zatímco štěně roste. Tvar dolní růstové ploténky loketní kosti ji činí zvlášť zranitelnou. Úplné poškození ploténky může růst kosti zastavit. Částečné poškození naopak může způsobit nesouměrný růst kosti.

Odhaduje se, že dolní růstová ploténka loketní kosti zajišťuje 80 %, případně 85–100 % celkového růstu kosti.

U krátkonohých plemen je růst kostí do délky geneticky změněn už před narozením. Jejich kosti jsou obecně kratší, silnější a zakřivenější než u jiných psů. U jezevčíků dochází k předčasnému uzavření růstové ploténky často i bez předchozího úrazu.

Rizikové faktory

Změny postavení předních končetin se často zjistí u rostoucích psů ve věku 5–12 měsíců. Problém se vyskytuje zejména u malých a středně velkých psů. Vyvinout se však může u psa jakékoli velikosti.

Většina psů rychle roste kolem 4–6 měsíců věku. Růst se obvykle zpomalí asi v 9–10 měsících. Velcí psi obecně dosahují kostní dospělosti později než malí psi.

Mezi krátkonohá plemena patří například jezevčíci, corgiové a skye teriéři. Mají dědičný sklon k předčasnému uzavření růstových plotének. Přesný mechanismus dědičnosti u jezevčíků není znám.

Typické příznaky

Porucha růstu se může projevit v postavení končetiny nebo v pohybu:

• Přední končetina je zřetelně prohnutá nebo ve tvaru písmene C.
• Prsty směřují vůči zbytku končetiny výrazně ven nebo dovnitř.
• Jedna přední končetina vypadá kratší než druhá.
• Pes po hře začne kulhat na přední končetinu.
• Pes se pohybuje ztuhle a méně ochotně běhá nebo skáče.
• Drápy se obrušují nerovnoměrně nebo tlapka při chůzi drhne o zem.
• Pes je citlivý, když se mu sahá na loket nebo zápěstí a vyšetřuje se.

Těžká deformita může ztěžovat zatěžování končetiny. Pohyb v sousedních kloubech se může omezit a bolet.

Komplikace a následky

Abnormální postavení zatěžuje klouby a vazy nerovnoměrně. Může se vyvinout artróza. Loket nebo zápěstí se mohou částečně vykloubit. Kulhání u staršího psa může pocházet z artrózy kloubu, který se deformoval ve štěněcím věku.

Dlouhodobý výhled závisí na tom, jak rovná zůstane končetina po skončení růstu. Pozdější funkci ovlivňuje i již přítomná artróza. Výhled je obecně dobrý, pokud deformita není těžká.

Sledovací studie těžkých deformit upravených individuálními 3D šablonami zahrnovala 15 psů a 20 operovaných končetin. Majitelé hodnotili funkci jako plně obnovenou u 19/20 končetin v průměru po 23 měsících. Sledování trvalo 12–43 měsíců.

Vyšetření u veterináře

Veterinář posoudí chůzi a postavení celé končetiny. Zkontroluje pohyblivost kloubů. Vedle lokte a zápěstí se posuzuje i bolest ramene.

Rentgen se obvykle pořizuje ze 2 směrů, aby se změřilo místo a směr ohnutí. Snímky pátrají po deformitě kosti a předčasně uzavřených růstových ploténkách. Růstová ploténka, která vypadá normálně a otevřeně, může být přesto poškozená a už nefungovat.

CT pomáhá posoudit zejména současné ohnutí a zkroucení. Z trojrozměrných snímků lze vyrobit individuální modely kostí a chirurgické šablony. Abnormální postoj končetiny může být i důsledkem povolených nebo napjatých vazů či šlach.

Oficiální screeningový program inkongruence

V některých oficiálních screeningových programech lze rentgen inkongruence lokte pořídit od 12 měsíců věku. Oba lokty se snímkují při stejné návštěvě. Pes je pro snímkování sedován. Snímek musí zahrnovat vedle lokte celé předloktí.

V takové klasifikaci znamená INC0 normální, úzkou, rovnoměrnou kloubní štěrbinu bez artrózy. INC1 znamená mírnou inkongruenci. INC2 je středně těžká inkongruence. INC3 je těžká inkongruence. Celkový oficiální výsledek psa určuje horší loket.

Oficiální hodnocení INC se v tomto programu vydávají jen pro výslovně určená plemena. Metoda je určena zejména pro krátkonohá plemena, pro která není běžné hodnocení dysplazie lokte v dané podobě vhodné. Úhel lokte v poloze pro snímkování musí být nejméně 90 stupňů.

U mírné INC1 může být mezi kloubními plochami malý schod nebo mezera nejvýše 2 mm mezi pažní a loketní kostí. INC2 zahrnuje mezeru 2–3 mm mezi pažní a loketní kostí. Těžká INC3 se může opírat o mezeru nejméně 3 mm nebo jinou zřetelnou deformitu kloubu.

Kloub, který nelze kvůli úrazu posoudit, se po doložení potřebných záznamů o zranění označí jako bez hodnocení. Oficiální celkový výsledek se pak opírá jen o druhý kloub. Běžné oficiální opakované snímkování je v tomto programu možné nejdříve 12 měsíců po předchozím vyšetření.

Léčba

Mírnou, souměrnou a nebolestivou deformitu lze někdy zvládat bez operace. Kontrola hmotnosti snižuje zatížení kloubů. Konzervativní péče může zahrnovat šetrný pohyb a rehabilitaci pod dohledem. Tlumení bolesti volí veterinář podle potřeb psa.

Uvolnění růstu a narovnání kostí

U rostoucího štěněte může přerušení loketní kosti uvolnit vřetenní kost, aby rostla bez omezení příliš krátkou loketní kostí. Volbu operace ovlivňuje zbývající růst kostry. Osteotomie znamená plánované přerušení kosti. Ostektomie odstraní vymezený úsek kosti.

Bolestivá nebo zřetelně křivá končetina může potřebovat korekční operaci kosti. Narovnaná kost se obvykle zajistí dlahou a šrouby. Některé korekce mohou využít zevní fixátor.

Samotná distální ostektomie loketní kosti byla zkoumána u 23 mladých psů, kteří podstoupili 31 operací. Byli ve věku 4–10,8 měsíce. Jejich dolní růstové ploténky vřetenní kosti byly při operaci ještě otevřené. Těžce zkroucené končetiny byly ze sledování tohoto zákroku vyřazeny. Kulhání odeznělo u 20/31 končetin, tedy u 64,5 % operovaných končetin. U dalších 4/31 končetin, tedy 12,9 %, se zlepšilo.

U 7/31 končetin, tedy 22,6 % operovaných končetin, se kulhání nezlepšilo. U 4 z těchto končetin s nezměněným kulháním byla zjištěna artróza.

Po distální ostektomii loketní kosti se deformita končetiny významně nezhoršila. Stávající úhly kostí se však během asi 8 týdnů sledování významně nezlepšily. Kongruence lokte se zlepšila u 12/16 končetin, tedy 75 %, které původně měly schod větší než 2 mm.

Zotavení a možné další zákroky

Zpočátku je potřeba přísné omezení aktivity. Pohyb se pod dohledem zvyšuje asi během 8–12 týdnů. Kontrolní rentgen ověřuje hojení kosti a polohu fixačního materiálu. Návrat síly a normální chůze podporuje rehabilitace pod dohledem.

První pooperační kontrola končetin upravených individuálními šablonami proběhla v průměru po 6,8 týdne. Tyto první kontroly se konaly po 4–11 týdnech.

Hojení kosti se po operaci může opozdit nebo zůstat neúplné. Kovové fixační pomůcky se mohou ohnout, zlomit nebo uvolnit. U rostoucího štěněte se deformita může vrátit a vyžadovat další operaci.

Komplikace po distální ostektomii loketní kosti se objevily u 10/31 končetin, tedy 32,3 %. Z těchto komplikací se 8 týkalo obvazu. U 20 končetin upravených individuálními 3D šablonami se infekce operační rány objevila u 3 končetin, tedy 15 %. Podráždění měkkých tkání implantátem se objevilo u 4/20 končetin, tedy 20 %. Celkem se v této skupině korekčních operací objevily závažné komplikace u 35 % končetin. Léčba těchto závažných komplikací zahrnovala odstranění fixačního materiálu.

Prevence

Chovatelská rozhodnutí mohou u krátkonohých psů snížit dědičnou náchylnost k předčasnému uzavření růstových plotének. Rentgen loktů shromažďuje informace, které pomáhají kontrolovat dědičné poruchy růstu předních končetin.

Některá doporučení chovatelských klubů nedoporučují chovat jezevčíka s předčasným uzavřením růstové ploténky. Nedoporučují ani spojovat linie, o kterých je známo, že tuto poruchu mají. Z chovu se doporučuje vyřadit i psy, kteří dali několik postižených potomků.

V některých oficiálních hodnoticích programech se loket operovaný kvůli inkongruenci zaznamená jako operovaný. Pro chovatelské účely se to považuje za rovnocenné nejhoršímu stupni.

Důležité pro majitele psů

Kulhání štěněte nepřehlížejte jen proto, že se zpočátku zdá mírné. Včasné posouzení může korekci usnadnit.

Zaznamenejte, kdy se postavení končetiny začalo měnit a kdy pes kulhá. Přineste údaje o dřívějších zraněních. Zeptejte se, zda je cílem uvolnit růst, nebo narovnat již existující deformitu.

Po operaci zabraňte skákání. Venku držte psa na vodítku, i při venčení. Olizování rány může zabránit ochranný límec.

Operační zprávu a výsledky rentgenu si uschovejte pro případné oficiální hodnocení.

Veterinář, který pořizuje snímky pro oficiální hodnoticí program, musí být informován o operaci, která se týkala lokte.

Časté otázky

Znamenají všechny křivé přední nohy u štěněte poruchu růstu kostí?

Abnormální postoj mohou způsobit i povolené nebo napjaté šlachy či vazy. Poruchy růstu kostí se vyšetřují rentgenem. Veterinář vyšetří i pohyb kloubů a bolest při manipulaci. CT může před plánováním operace posoudit zkroucení kosti.

Může štěně z křivých nohou vyrůst?

Mírnou, nebolestivou deformitu lze někdy sledovat bez operace. Uvolnění loketní kosti u rostoucího štěněte může zabránit dalšímu ohýbání. Již existující deformitu vřetenní kosti však narovnat nemusí. Bolestivá nebo výrazně křivá končetina proto může potřebovat samostatnou korekční operaci.

Mám s vyšetřením čekat do věku pro oficiální screening?

Některé oficiální programy hodnocení inkongruence vyžadují minimální věk 12 měsíců. Příznaky se však často objevují v 5–12 měsících. Včasné klinické posouzení štěněte s příznaky pomáhá určit možnosti korekce. Při volbě chirurgického postupu veterinář zohlední zbývající růst.

Jak dlouho trvá zotavení po operaci?

Aktivita se obvykle obnovuje postupně asi během 8–12 týdnů. Hojení kosti sleduje kontrolní rentgen. Následná péče závisí na provedené operaci. Obnovit sílu a pohyb pomáhá rehabilitace pod dohledem. Během hojení končetiny po operaci je nutné zabránit skákání.

Může se deformita po operaci vrátit?

U rostoucího štěněte se deformita může vrátit a potřebovat další korekci. Dlouhodobý výsledek ovlivňuje konečné postavení končetiny po skončení růstu. Výhled ovlivňuje i artróza vzniklá v důsledku poruchy růstu. Další operace může být potřeba i tehdy, když se fixační materiál zlomí nebo uvolní.