Jaterní encefalopatie u psa: mozkové příznaky spojené s játry

Přehled

Jde o metabolický syndrom, při kterém změny jater a krevního oběhu ovlivňují funkci mozku. Může se objevit při akutním selhání jater, pokročilé cirhóze nebo portosystémovém zkratu. Zkrat je abnormální cévní spojka, která umožňuje krvi ze střeva obejít játra a vstoupit do celkového oběhu.

Jaterní encefalopatie není jeden konkrétní problém chování: příznaky sahají od mírně změněné bdělosti po kóma. Příznaky spojené s chronickým onemocněním jater nebo dlouhodobým zkratem lze často zvládnout a mohou odeznít. Při těžkém akutním selhání se však otok mozku může rychle stát život ohrožujícím.

Příčiny

Zpracování látek ze střeva je narušené

Amoniak vzniká metabolismem střevních buněk a činností bakterií. Normálně tuto krev přivádí vrátnicová žíla do jater, kde se amoniak zpracuje dřív, než se dostane do zbytku těla. Játra přeměňují amoniak mimo jiné na močovinu a pomáhají ho využít k tvorbě glutaminu.

Když krev obchází játra nebo jaterní buňky zátěž nezvládají, může amoniak v krvi stoupnout. Amoniak odstraňují i ledviny, které ho ledvinnými kanálky vylučují do moči. Kosterní svaly mohou amoniak dočasně zabudovat do glutaminu také. Zachování svalů je proto součástí metabolické podpory pacientů s onemocněním jater.

Vedle amoniaku ovlivňují mozek i zánět a další metabolické změny

Velké množství amoniaku může projít hematoencefalickou bariérou a vstoupit do podpůrných mozkových buněk zvaných astrocyty. Metabolické změny v těchto buňkách mohou způsobit otok. K dalším vlivům patří zánětlivé mediátory, nedostatek kyslíku a nízká hladina sodíku v krvi.

Nízký draslík a příliš zásaditá krev mohou zvýšit tvorbu amoniaku ledvinami. Při zácpě zůstává obsah v tlustém střevě déle, což umožňuje větší vstřebávání amoniaku a dalších látek zhoršujících encefalopatii.

Amoniak v krvi a závažnost mozkových příznaků nemají jednoduchý vztah, zejména u chronického onemocnění. Psi proto mohou mít i při podobných výsledcích krve různý klinický stav. Samotné snížení amoniaku také neodstraní například účinky infekce nebo nízké hladiny glukózy v krvi.

Rizikové faktory

Základem bývá obecně těžce zhoršená funkce jater nebo průtok krve obcházející jaterní tkáň. Příznaky vrozeného mimojaterního zkratu se často objevují před druhým rokem věku. Mezi malými plemeny se takové zkraty vyskytují například u jorkšírských teriérů a maltézských psíků. Jde o predispozici k základnímu onemocnění, ne o hranici plemene pro každou formu encefalopatie.

Epizody může spustit dehydratace, zácpa, nežraní nebo infekce. Krvácení do trávicího traktu také zvyšuje zátěž dusíkem, kterou je nutné zpracovat. Situaci může zhoršit nízký draslík nebo glukóza v krvi a nadměrná zátěž bílkovinami. Příznaky mohou zesílit i některá sedativa a jiné léky.

Typické příznaky

Mírná změna se může projevit sníženou bdělostí a horšími reakcemi na naučené povely. Můžete si všimnout následujícího:

• Pes je ospalejší, nepřítomnější nebo zmatenější než obvykle.
• Pes bezcílně bloumá nebo chodí v kruzích.
• Pes tlačí hlavou proti zdi nebo jinému povrchu.
• Chůze je nejistá a koordinace končetin se zhoršuje.
• Pes slintá nebo je například neobvykle podrážděný.
• Pes se náhle zdá slepý, má záchvaty nebo ztratí vědomí.

Příznaky u psa se zkratem mohou být výraznější po jídle. Příznaky spojené s chronickým obchvatovým oběhem mohou také kolísat a občas mizet. Na stejný základní zkrat mohou ukazovat i nadměrné pití, zvracení nebo špatný růst, i když samy o sobě mozkovými příznaky nejsou.

Komplikace a následky

Těžká akutní encefalopatie může způsobit otok mozku a nebezpečné posunutí mozkových struktur, tzv. herniaci. To může přejít v kóma a smrt. Pes se sníženým vědomím také nemůže bezpečně přijímat potravu obvyklým způsobem.

U chronického zkratu nebo onemocnění jater závisí výhled na příčině a na tom, zda lze predisponující faktory zvládnout. Neléčené nebo opakované epizody snižují kvalitu života. Některé léky mohou samy vyvolat nervové účinky připomínající onemocnění. Zhoršení proto vyžaduje nové posouzení léků i základního onemocnění.

Vyšetření u veterináře

Nejdřív se posuzují jiné léčitelné příčiny mozkových příznaků

Veterinář se zeptá na načasování, souvislost s jídlem a dřívější diagnózy onemocnění jater nebo zkratu. K určení spouštěčů pomáhají informace o nežraní, zácpě, dehydrataci, krvácení a všech lécích. Vyšetření posuzuje vědomí, chování, pohyb a zbytek neurologického stavu. Glukóza a elektrolyty se kontrolují, protože jejich poruchy mohou encefalopatii napodobit nebo zhoršit. Podle potřeby se vyšetřuje i primární zánětlivé onemocnění mozku.

Amoniak podporuje posouzení, vyšetření však nenahradí

Zvýšený amoniak v krvi může podpořit podezření na selhání jater nebo obchvatový oběh. Jediný normální výsledek nevylučuje encefalopatii spojenou s chronickým onemocněním jater. Opakovaná měření amoniaku také vždy nesledují klinický vývoj.

Zacházení se vzorkem je zvlášť náročné, protože pomalý odběr a opožděný rozbor mohou výsledky falešně zvýšit. Vysoký amoniak může mít někdy i jiné než jaterní příčiny, včetně některých bakteriálních problémů močových cest. Test tolerance amoniaku může u pacienta se zkratem sám vyvolat příznaky, proto se jeho potřeba zvažuje zvlášť pečlivě.

Zjišťuje se základní onemocnění jater nebo zkrat

Spolu s příznaky se posuzují žlučové kyseliny, bílkoviny v krvi, glukóza a další ukazatele funkce jater. Vyšetření moči může ukázat krystaly urátu amonného nebo jiné změny související se zkratem. Ultrazvuk pomáhá vyšetřit břišní orgány a hledat jiná vysvětlení. Kontrastní CT dokáže přesně určit polohu cév zkratu a řídit plánování operace. Chronická hepatitida a cirhóza mohou vyžadovat vyšetření biopsie jaterní tkáně.

Léčba

Akutní péče chrání životní funkce

Léčba těžké encefalopatie se nejdřív zaměřuje na snížené vědomí, záchvaty a možný otok mozku. Tekutiny upravují dehydrataci, jejich složení se však přizpůsobuje onemocnění jater a krevnímu oběhu. Poruchy glukózy, elektrolytů a acidobazické rovnováhy se upravují pod dohledem.

Sedativa a anestetika se volí se zvláštní opatrností, protože některá mohou neurologický stav zhoršit. Potrava se nepodává do žaludku ani jícnu, dokud vědomí a funkce střev neumožní bezpečnou výživu. O lécích a načasování krmení rozhoduje veterinář.

Snižuje se zátěž amoniakem ze střeva

Laktulóza je syntetická cukerná sloučenina, kterou vlastní trávicí enzymy těla nedokážou rozložit. Bakterie tlustého střeva ji přeměňují na kyselé sloučeniny. Okyselení střeva mění amoniak na hůře vstřebatelný amonný iont. Laktulóza také urychluje průchod trusu, a zkracuje tak dobu pro vstřebávání škodlivých látek. Zvyšuje i osmotický tlak v tlustém střevě, čímž nasává vodu do střevního obsahu.

Silný průjem a bolestivé plyny mohou ukazovat na nadměrný účinek laktulózy. Léčba se proto upravuje podle příznaků a trusu podle pokynů veterináře. Nemocniční péče může podle potřeby zahrnovat i léčbu vyprazdňující střevo.

Strava a další léky závisejí na základním onemocnění

Výživa zajišťuje dostatek energie a vhodné bílkoviny a snaží se zachovat svaly. Rozklad vlastních tkáňových bílkovin těla uvolňuje aminokyseliny a amoniak ke zpracování, což přispívá k zátěži jater. Bílkoviny se úplně neodstraňují: jejich množství a kvalita se přizpůsobují zvládání příznaků. Vhodné rostlinné nebo mléčné bílkoviny mohou být snášeny lépe než velká zátěž masovými bílkovinami. Veterinární důkazy pro probiotika nebo synbiotika jsou omezené, proto nenahrazují plánovanou léčbu.

Léky pomáhají stabilizovat pacienty se zkratem i před nápravným zákrokem. Randomizované srovnání tří léčebných skupin zahrnovalo zpočátku 36 psů s vrozenými mimojaterními zkraty. Z nich 34 dospělo k plánovanému hodnocení po čtyřech týdnech. Strava s laktulózou snížila klinická skóre. Pozdější přidání metronidazolu skóre dál nezlepšilo.

Antibiotika se zvažují podle základní příčiny a dalších nálezů. Jediný vrozený zkrat lze často léčit chirurgicky, aby se omezil průtok krve obcházející játra. Získané obchvatové cévy spojené s chronickou portální hypertenzí se řeší jinak než jediná vrozená céva.

Prevence

Předcházení novým epizodám spočívá ve zvládání základního onemocnění a vyhýbání se známým spouštěčům. Zácpa, dehydratace, nežraní a infekce se řeší dřív, než zvýší zátěž toxiny. Krvácení do trávicího traktu vyžaduje rychlou pozornost, protože může zvýšit tvorbu amoniaku.

Domluvenou stravu dodržujte důsledně, včetně pamlsků. Při výběru nových přípravků se zohledňují lékové interakce a snížené zpracování v játrech. Zachování svalové kondice a výživy podporuje zpracování amoniaku v těle. Pokud stavba a stav psa zákrok umožňují, vyšetřuje se oprava zkratu.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte, kdy se pes zdá nepřítomný, vrávorá, slintá nebo se chová abnormálně. Do stejného deníku zapisujte krmení, pamlsky, podané léky, vyprazdňování a pití. Pokud lze bezpečně natočit krátké video bez zdržení péče, může pomoci ukázat přechodný příznak. Nahlaste i zvracení, černý trus, odmítání krmiva a nové léky.

Odpověď se posuzuje především podle klinického stavu a celkového základního onemocnění. Samotný výsledek amoniaku není spolehlivým vysvětlením příznaků pozorovaných doma. Domluvte si jasné pokyny pro novou epizodu nebo silný průjem. Nezvyšujte sami laktulózu ani antibiotika kvůli novému příznaku v chování. Záchvaty, výrazné nereagování nebo snížené vědomí vyžadují pohotovostní posouzení.

Časté otázky

Může se encefalopatie objevit při normálním amoniaku v krvi?

Ano. Jediný normální výsledek amoniaku nevylučuje encefalopatii u psa s chronickým onemocněním jater. Příznaky vedle amoniaku ovlivňuje mnoho dalších metabolických a zánětlivých faktorů. Veterinář proto posuzuje i klinický stav, funkci jater a možný obchvatový oběh.

Jsou záchvaty u psa s onemocněním jater vždy encefalopatií?

Onemocnění jater může zahrnovat jaterní encefalopatii, podobné příznaky však způsobují i jiné stavy. Možným vysvětlením je nízká hladina glukózy v krvi, poruchy elektrolytů nebo nežádoucí účinky léků. Pes se záchvaty potřebuje naléhavé vyšetření a péči, včetně posouzení jiných neurologických onemocnění.

Mohou mozkové příznaky spojené s játry úplně zmizet?

Encefalopatie spojená s chronickým onemocněním jater nebo dlouhodobým zkratem může být vratná a zvládnutelná léčbou. Léčba opravitelného zkratu může omezit obcházející průtok krve. Těžké akutní onemocnění však může způsobit život ohrožující otok mozku. Výhled se posuzuje podle příčiny a odpovědi na léčbu.

Měly by se z krmiva psa odstranit všechny bílkoviny?

Množství a zdroj bílkovin se přizpůsobují příznakům při zachování výživy a svalů. Svaly mají v dočasném zpracování amoniaku vlastní úlohu. Změny stravy plánujte s veterinářem, i když vedle běžného krmiva podáváte pamlsky nebo bílkovinné doplňky.

Co když laktulóza způsobí silný průjem?

Silný vodnatý průjem, bolestivé křeče a nadměrné plyny mohou být důsledkem příliš silného účinku laktulózy. Dehydratace pak může encefalopatii zhoršit. Kontaktujte veterináře kvůli přehodnocení léků a sledujte i pití, trus a neurologický stav.