Krvácení z nosu u psa: první pomoc, příčiny a vyšetření

Přehled

Krvácení z nosu může být jednorázovou náhlou událostí, nebo součástí dlouhodobých příznaků. Nosohltan leží za nosní dutinou nad měkkým patrem. Část krve může stékat do hrdla a pes ji spolkne. Spolknutá krev se později může objevit jako tmavé sraženiny ve zvratcích nebo jako černá stolice.

Když bylo kvůli krvácení z nosu vyšetřeno 176 psů, byla základní příčina zjištěna u 109 (62 %). Celkem šlo o 115 onemocnění nebo poranění, protože někteří psi měli více než jeden nález. Z těchto nálezů bylo 90 místních. Zbývajících 25 postihovalo celé tělo. Ze psů bylo 132 vyšetřeno na pohotovosti (75 %).

Příčiny

Stavy v nose a jeho okolí

Poranění může roztrhnout cévu v nose. Travní osina v nose může způsobit náhlé kýchání a výtok z nosu. Přetrvávající krvavý výtok z nosu může způsobit nádor nosu nebo plísňová infekce. Nosní aspergilóza se může šířit z nosní dutiny do čelistních nebo čelních dutin. Do nosní dutiny může vytékat absces u kořene horního zubu.

Mezi místními příčinami ve studii 176 psů bylo zjištěno 35 nádorů a 33 poranění. Zánět nosu bez zjištěné základní příčiny byl diagnostikován ve 20 případech. Absces u kořene zubu způsobil krvácení z nosu ve 2 případech. Kýchání, výtok z nosu a krvácení z nosu mohou způsobit i nosní roztoči.

Krevní destičky a srážecí faktory

Trombocytopenie znamená abnormálně nízký počet krevních destiček, který může psa předurčovat ke krvácení. Při imunitně podmíněné trombocytopenii může tělo ničit vlastní krevní destičky. Při von Willebrandově chorobě krevní destičky správně nepřilnou k poškozené stěně cévy. Antikoagulační jedy na hlodavce narušují recyklaci vitaminu K, takže se některé srážecí faktory netvoří normálně. Příznaky krvácení se typicky objeví 3–7 dní po spolknutí nebezpečného množství takového jedu. Krvácení z nosu se může objevit i při hemofilii, kdy dědičný nedostatek srážecího faktoru zhoršuje srážení. Další možnou příčinou krvácení z nosu je selhání jater.

Ve studii zkoumající příčiny krvácení z nosu byl nízký počet krevních destiček zjištěn u 12 psů. Porucha funkce krevních destiček byla zjištěna u 7 psů s krvácením z nosu. Porucha funkce srážecích faktorů byla zjištěna ve 3 případech.

Rizikové faktory

Psi ve věku alespoň 6 let byli mezi 176 psy vyšetřenými kvůli krvácení z nosu častější než mezi srovnávacími psy. V této skupině s krvácením z nosu byli oproti srovnávacím psům poměrně častější i psi samci. Nadměrně zastoupeni byli i psi vážící alespoň 26 kg. V jiné studii 35 psů měli psi s nádory nosu průměrný věk 10,0 roku. Psi s jiným onemocněním uvnitř nosu měli průměrný věk 5,6 roku. Psi s dlouhým čenichem jsou predisponováni k aspergilóze nosu a dutin. U kooikerhondjů je uznávána dědičná von Willebrandova choroba typu III.

Typické příznaky

Krev se může objevit jen u jedné nosní dírky, i když má pes onemocnění postihující celé tělo. V jedné studii mělo 11 z 21 psů s celkovým onemocněním jednostranné krvácení (52 %).

• Pes může kýchat nebo si otírat čenich.
• Krev může být ve výtoku z nosu smíchaná s hlenem.
• Dýchání kolem nosu nebo hrdla se může stát hlučným.
• Čenich může změnit tvar nebo může otéct hřbet nosu.
• Na nose může být ztráta pigmentu nebo vřed.
• Mohou krvácet dásně nebo se na kůži neobvykle snadno tvořit modřiny.

Průchod vzduchu nosem se může snížit, zejména když ložisko zabírá prostor v nosní dutině.

Ve studii 35 psů souvisely příznaky trvající déle než 1 měsíc častěji s onemocněním uvnitř nosu než s celkovým onemocněním. V britské studii aspergilózy bylo krvácení z nosu zaznamenáno u 292 ze 461 psů, u nichž byl tento příznak zdokumentován (63 %).

Komplikace a následky

Ztráta krve a krvácení jinde v těle

Silné krvácení může zhoršit krevní oběh; jak je to vážné, pomáhá posoudit barva sliznic a pulz. Významná ztráta krve může způsobit anémii. Pokud je srážení narušeno, může docházet ke krvácení i do hrudní dutiny nebo jiných tkání. Kanadská studie jedů na hlodavce zaznamenala místa krvácení v 81 případech. Krvácení z nosu se objevilo u 13 z nich. Nejčastějším místem byla pohrudniční dutina, kde byla krev zjištěna v 35 případech.

Výrazně snížený počet krevních destiček může způsobit život ohrožující krvácení, i když jiný pes se stejným počtem nemusí mít žádné příznaky. Aspergilóza může poškodit kostěné struktury v nosní dutině včetně nosních skořep a přepážky. Zhoubný nádor nosu může prorůstat do okolní kosti a ničit ji.

Vyšetření u veterináře

Krevní testy a posouzení srážení

U silně krvácejícího psa posuzuje veterinář krevní oběh podle nálezů, jako je srdeční frekvence, pulz a barva sliznic. Krevní obraz zjistí, zda má pes anémii. Poskytne také počet krevních destiček. Neobvykle nízký počet krevních destiček lze ověřit v krevním nátěru, protože destičky se ve vzorku mohou shlukovat. Testy jako protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) měří různé fáze srážení. Vzorek moči ukáže, zda krvácení z nosu provází krev v moči. Biochemické testy krve mohou posoudit stav jater a ledvin. Pokud je podezření, že ke krvácení přispívá vysoký krevní tlak, změří se krevní tlak.

Běžné časy srážení mohou být i přes poruchu funkce krevních destiček normální. Při podezření na dědičnou poruchu krvácivosti lze v krvi změřit hladinu von Willebrandova faktoru. Změny testů srážení se mohou objevit až 2–5 dní poté, co pes sní antikoagulační jed. Při otravě antikoagulačním jedem se může PT prodloužit dříve než APTT.

Zobrazení nosu, endoskopie a odběr vzorků

Pokud je podezření na místní příčinu, veterinář vyšetří čenich, oči a tlamu a posoudí průchod vzduchu nosními dírkami. CT ukáže měkké tkáně a kostěné struktury nosu zřetelněji než běžný rentgen lebky. Zobrazení se obvykle provádí před biopsiemi, protože krvácení po odběru může nálezy ztížit. Při endoskopii nosu může veterinář vidět uvízlé cizí těleso, plísňový povlak nebo tkáňový útvar. Důkladná endoskopie nosní dutiny a nosohltanu se provádí v celkové anestezii. Při podezření na nádor se může odebrat biopsie k vyšetření tkáně. Kultivace vzorku plísňového povlaku z nosu pomáhá určit aspergilózu. Pokud Aspergillus vyroste jen z výplachu, pomáhá posoudit jeho význam i mikroskopický průkaz plísňových vláken.

Ve studii, kde měla všechna zvířata cizí těleso v nose, byl předmět vidět jen na 14 ze 40 CT snímků (35 %). Jednostranné hromadění tekutiny může na CT ukazovat na cizí těleso, i když samotný předmět není vidět. V britské studii aspergilózy byla mykologická kultivace pozitivní u 67 z 93 vzorků povlaku (72 %). Z 80 bioptických vzorků sliznice bylo pozitivních 37 (46 %).

Léčba

Zvládnutí silného krvácení v ordinaci

Když je krvácení silné, veterinář nejprve posoudí krevní oběh a celkový stav psa. Silné krvácení může zvládnout místně, například tlakem pomocí nosní tamponády. Pokud krvácení způsobilo těžkou anémii, může pes potřebovat transfuzi červených krvinek. Transfuze plazmy může nahradit chybějící srážecí faktory. V kanadské studii jedů na hlodavce dostalo krevní přípravky 68 z 81 krvácejících psů (84 %). Ze psů s příznaky krvácení přežilo do propuštění 70 (86 %).

Léčba základní příčiny

Cizí těleso v nose se pokud možno odstraní při endoskopii. Pokud je uvízlé hluboko, může být k jeho odstranění nutná operace. Léčba aspergilózy začíná odstraněním plísňových povlaků, aby se místní antimykotikum dostalo k léčené oblasti. K léčbě nádoru nosu lze použít ozařování. Ze 17 psů léčených ozařováním mělo 11 před léčbou krvácení z nosu (65 %). Medián přežití v této skupině ozařovaných nosních karcinomů byl 298 dní. U 24 psů léčených jiným protokolem ozařování byl medián přežití 375 dní.

Při imunitně podmíněné trombocytopenii tlumí léky první volby imunitní reakci těla proti krevním destičkám. Jako protijed proti antikoagulačnímu jedu na hlodavce se používá vitamin K. Zlepšení doby srážení lze pozorovat do 12–24 hodin od zahájení léčby. Srážení se obvykle znovu kontroluje 2–3 dny po skončení léčby.

Jed na hlodavce obsahující cholekalciferol může zvýšit vápník v krvi a poškodit ledviny.

Prevence

Jedy a návnady na hlodavce mějte tam, kam pes nedosáhne. Uchovávání jedů v zamčené skříňce pomáhá předejít náhodnému kontaktu. Neskladujte přípravky na hubení škůdců vedle krmiva pro psa. Sbírání uhynulých hlodavců snižuje možnost, že je pes sní. V oblastech, kde rostou travní osiny, omezuje kontakt s ostrými klásky držení psa na vodítku a na cestě.

Dodržování pokynů na etiketě návnady pomáhá předejít náhodnému kontaktu, i když se přípravky používají venku. Využití vhodného plemenně specifického genetického testu při chovatelských rozhodnutích může pomoci zabránit šíření dědičné von Willebrandovy choroby v rodové linii.

Důležité pro majitele psů

Udržujte psa v klidu, protože vzestup krevního tlaku spojený se vzrušením může krvácení zesílit. Pokud to pes snese a může volně dýchat, můžete mu na hřbet nosu jemně přiložit studený obklad. Nestrkejte do nosní dírky vatu, kapesník ani vatovou tyčinku: může to vyvolat kýchání a krvácení zhoršit. Nepodávejte z vlastní iniciativy léky proti krvácení nebo bolesti.

Pokud se krvácení z nosu vrací, kontaktujte veterináře, i když se krvácení mezi epizodami zastaví. Řekněte veterináři, která nosní dírka krvácela, nebo zda krvácely obě. Zmiňte i jakýkoli náraz, možný kontakt s jedem na hlodavce nebo kýchání, které začalo před krvácením. Vysvětlete, zda se krvácení opakovalo nebo zda měl pes modřiny i jinde na kůži. Uveďte všechny léky a doplňky, které pes dostal za posledních 30 dní, včetně náhodně spolknutých léků.

Časté otázky

Může krvácení z jedné nosní dírky způsobit porucha srážení?

Jednostranné krvácení je časté u místního onemocnění nosu. V jedné studii se však objevilo i u 11 z 21 psů s diagnostikovaným celkovým onemocněním (52 %). Veterinář může zkontrolovat počet krevních destiček a funkci srážecích faktorů, i když krev vytéká jen z jedné nosní dírky.

Mám psovi ucpat nosní dírku, aby se krvácení zastavilo?

Vata nebo kapesník zastrčený do nosní dírky může vyvolat kýchání, které krvácení zhorší. Studený obklad lze přiložit na hřbet nosu, pokud s ním pes může volně dýchat. Pokud krvácení pokračuje nebo se ztíží dýchání, potřebuje pes okamžité veterinární posouzení.

Může se spolknutá krev z nosu objevit ve stolici nebo zvratcích?

Krev stékající z nosu může projít hrdlem do žaludku. Spolknutá krev může zbarvit stolici do černa nebo se objevit jako sraženiny ve zvratcích. Řekněte veterináři o obou příznacích, protože mohou pomoci posoudit příčinu a rozsah krvácení.

Může se pes hned po snědení jedu na hlodavce zdát zdravý?

Antikoagulační jed na hlodavce ovlivní srážení se zpožděním, protože stávající srážecí faktory v krvi se typicky vyčerpají během 24–64 hodin. Krvácení se obvykle zaznamená 3–7 dní po spolknutí nebezpečného množství antikoagulačního jedu. Při podezření na kontakt s jedem okamžitě kontaktujte pohotovost, i když pes zatím nemá žádné příznaky.

Proč veterinář vyšetřuje krev i nos?

Krevní testy mohou odhalit anémii, nízký počet krevních destiček nebo změny časů srážení. CT ukáže nosní dutinu a pomůže odhalit případný tkáňový útvar nebo změny kosti. Endoskopie umožní veterináři vidět nálezy, jako je cizí těleso nebo plísňový povlak v nosní dutině.