Glaukom u psa: příznaky a léčba

Přehled

Komorová voda a tlak uvnitř oka

Přední část oka obsahuje čirou tekutinu zvanou komorová voda, která vzniká hlavně v řasnatém tělísku. Přivádí živiny k rohovce a čočce. U psů asi 85 % odtéká úhlem mezi duhovkou a rohovkou. Zbývajících přibližně 15 % odtéká tkáněmi duhovky a řasnatého tělíska. Pokud se odtok zpomalí, tlak uvnitř oka stoupne. Odtokový úhel vede kolem přední části oka na okraji duhovky. Trvale zvýšený tlak může zrakový nerv trvale poškodit. Podle formy glaukomu může tlak stoupnout náhle nebo postupně. Příznaky primárního glaukomu se zpočátku často objeví jen na jednom oku.

Příčiny

Primární a sekundární glaukom

U primárního glaukomu se odtok tekutiny zhorší, aniž by mu předcházelo jiné oční onemocnění. U glaukomu s uzavřeným úhlem se může odtokový úhel náhle uzavřít. Abnormální vývoj hřebenovité tkáně v úhlu může bránit odtoku tekutiny. Tyto vrozené změny stavby se mohou se stárnutím psa prohlubovat. U glaukomu s otevřeným úhlem může tlak pomalu stoupat, i když je odtokový úhel otevřený.

Sekundární glaukom se může vyvinout po zánětu uvnitř oka, tzv. uveitidě. Čočka posunutá do přední komory může bránit průchodu komorové vody zornicí. Sekundární glaukom může způsobit i nádor uvnitř oka nebo poranění oka. Glaukom se může vyvinout i po operaci šedého zákalu. Zánět vyvolaný čočkou byl základní příčinou u 14 z 19 psů léčených kombinovanou operací kvůli sekundárnímu glaukomu (73,7 %).

Rizikové faktory

Mezi plemena postižená dědičným glaukomem s uzavřeným úhlem patří americký kokršpaněl, basset, samojed a sibiřský husky. Těžké abnormality stavby odtokového úhlu zvyšují riziko glaukomu. Abnormální úhel se však může najít i u psa, u kterého se glaukom nikdy nerozvine.

Se zděděným glaukomem s otevřeným úhlem u norských losích psů byla spojena změna genu ADAMTS10. Postižení norští losí psi ve studii byli diagnostikováni v průměrném věku 6,5 roku. Mezi psy ve studii bylo 151 přenašečů této genetické změny (25,3 %). Vzorky krve byly odebrány od 596 norských losích psů z několika zemí. Varianta zjištěná u norských losích psů se liší od varianty stejného genu popsané u bíglů. V jednom severoevropském souboru dat z plemenného screeningu sibiřských husky narozených v letech 2005–2020 a vyšetřených gonioskopií mělo 54 psů abnormality odtokového úhlu (34 %). Těžké abnormality byly zjištěny u 11 vyšetřených sibiřských husky (7 %).

S těžkým abnormálním vývojem odtokového úhlu u border kolií byla spojena varianta genu OLFML3.

Typické příznaky

Akutní glaukom může během krátké doby způsobit několik viditelných očních příznaků.

• Pes může kvůli bolesti mžourat.
• Cévy na bělimě oka mohou vypadat červeně.
• Rohovka může otéct a vypadat mléčně nebo zakaleně.
• Zornice může být rozšířená.
• Oko může slzet.
• Pes může na postiženém oku ztratit zrak.

U pomalu se vyvíjejícího glaukomu mohou být první změny příliš nenápadné, než abyste si jich všimli. Časnou známkou může být zornice, která reaguje na světlo pomaleji než obvykle. Zpočátku se zarudnutí může projevit jen výraznějšími cévami. U dlouhodobého glaukomu se oční koule může zvětšit a začít vystupovat. Bolest se může projevit změnami chování psa, i bez stálého mžourání.

Komplikace a následky

Trvalé poškození zraku a změny stavby oka

Trvale vysoký tlak může zničit nervové buňky v sítnici. Poškození zrakového nervu může vést k trvalé slepotě. Náhlý, velmi vysoký vzestup tlaku může poškodit zrak už během několika hodin. Zvýšený tlak může snížit průtok krve v oku. Na začátku záchvatu může zrak dočasně zmizet, když vysoký tlak narušuje funkci sítnice. V chronicky zvětšeném oku se může posunout čočka. Napínání oční koule může způsobit trhliny v bláně na zadní straně rohovky. Zvýšený tlak může způsobovat bolest i v oku, které už zrak ztratilo.

Vyšetření u veterináře

Měření nitroočního tlaku a vyšetření očního pozadí

Veterinář změří tlak v obou očích tonometrem. Obvyklé rozmezí u zdravého psa je asi 12–25 milimetrů rtuťového sloupce (mmHg). Horní hranice normy se může podle jedince a plemene pohybovat přibližně mezi 20 a 28 mmHg.

Během záchvatu akutního glaukomu je tlak typicky výrazně zvýšený, často na 40–60 mmHg i víc. U jednoho psa vyšetřeného během akutního záchvatu ukázal tonometr 55 mmHg. Tlak na krk nebo oční kouli může dát falešně vysoký výsledek. Falešně vysoký výsledek může způsobit i tlak na víčko během měření. Rozdíl víc než 20 % mezi pravým a levým okem může být abnormální. Tonometr IOPvet testovaný u psů správně určil jen 16 ze 125 měření, při kterých referenční přístroj ukázal víc než 30 mmHg. Při vyšetření očního pozadí může vyhloubení terče zrakového nervu ukazovat na dřívější poškození glaukomem.

Posouzení odtokového úhlu a základní příčiny

Při gonioskopii veterinář pomocí speciální čočky vyšetřuje stavbu odtokového úhlu. Provádí se před rozšířením zornice, aby šlo úhel správně posoudit. Sedace obvykle není nutná, protože povrch oka znecitliví anestetické kapky. Posuzuje se šířka úhlu i stavba jeho tkáně. Ultrazvuk přední části oka s vysokým rozlišením může vyšetřit odtokovou oblast za úhlem.

Pokud zakalená rohovka brání pohledu do oka, může ultrazvuk posoudit sítnici a sklivec. Veterinář hledá příčiny zvýšeného tlaku, například posunutou čočku nebo zánět. Reakce mrknutím na jasné světlo může pomoci posoudit, zda má oko ještě šanci zrak udržet.

Léčba

Snížení tlaku a tlumení bolesti

Veterinář volí léčbu podle příčiny vzestupu tlaku a podle toho, zda oko ještě vidí. U akutního glaukomu je cílem rychle snížit tlak léky podanými veterinářem. Některé léky snižují tvorbu komorové vody. Jiné zvyšují její odtok z oka. V některých akutních případech může veterinář podat nitrožilní lék, který zmenšuje objem tekutiny uvnitř oka. Účinek této nitrožilní léčby je dočasný. Před podáním některých kapek, které silně zužují zornici, se kontroluje poloha čočky. Pokud se čočka posunula do přední komory, může takový lék vzestup tlaku zhoršit. Během dlouhodobé léčby se tlak měří znovu, aby bylo možné léky v případě potřeby upravit.

Odstranění slepého, trvale bolestivého oka může psovi ulevit od bolesti. Ze 45 majitelů, jejichž psům bylo kvůli glaukomu odstraněno oko, odpovědělo na průzkum o zotavení 26. Mezi odpovídajícími bylo 96 % spokojeno s rozhodnutím postižené oko odstranit.

Laserová léčba a drenážní implantáty

Laserová léčba může snížit tvorbu tekutiny v řasnatém tělísku. Jiná operace zavádí do oka malou drenážní trubičku, která odvádí tekutinu mimo nemocný odtokový úhel. Oční operace může spojit laserovou léčbu s drenážní chlopní. Funkce chlopně se kontroluje při kontrolních návštěvách, protože pomáhá udržet nitrooční tlak pod kontrolou.

Po kombinované operaci bylo sledováno 39 očí u 32 psů. Před operací vidělo 23 z těchto očí (59 %). Po 12 měsících vidělo 18 z 25 očí, u kterých se zrak posuzoval (72,0 %). Tlak byl pod kontrolou u 31 z 32 očí měřených po 12 měsících (96,9 %). V tomto sledování se tlak považoval za kontrolovaný při 25 mmHg nebo méně. Medián doby sledování byl 26 měsíců (12–65 měsíců). Po 24 měsících vidělo 12 ze 16 posuzovaných očí (75,0 %). Léky snižující tlak se po operaci používaly podle potřeby. Pooperační skok tlaku se objevil u 18 z 39 očí (46,2 %). Vředy rohovky se objevily u 9 z 39 operovaných očí (23,1 %). Zrak před operací souvisel s lepším zachováním vidění během sledování.

Léčba druhého oka

Když se primární glaukom zjistí na jednom oku, může veterinář zahájit preventivní léčbu druhého oka, dokud je ještě bez příznaků. Po glaukomu s uzavřeným úhlem na prvním oku se u 70,9 % psů do pěti let vyvinul glaukom i na druhém oku. V této skupině pacientů byl medián doby do vzniku glaukomu na druhém oku 2,15 roku. Tito psi měli glaukom poprvé diagnostikován v průměrném věku 8,3 roku. Doba do vzniku glaukomu na druhém oku se mezi skupinami dostávajícími různé preventivní oční léky významně nelišila. V dřívější klinické studii byl medián doby do vzniku glaukomu na druhém oku bez preventivní léčby osm měsíců. Ve dvou skupinách dostávajících léky byly odpovídající doby 31 a 30,7 měsíce.

Prevence

Odtokové úhly plemen náchylných k dědičnému glaukomu lze vyšetřit dřív, než se objeví příznaky. Stavba úhlu se může s věkem měnit, proto Evropská kolej veterinárních oftalmologů doporučuje vyšetření v jednom, čtyřech a sedmi letech. V jednom úředním programu screeningu se výsledek gonioskopie zapisuje jako úřední jen tehdy, když se současně provede úřední oční vyšetření. Program nedoporučuje chovat psy s těžkými abnormalitami stavby odtokového úhlu. Pro psa s mírnými nebo středními abnormalitami doporučuje partnera vyšetřeného gonioskopií se zdravými úhly. Při zápisu stavby úhlu se zaznamenává i případné zúžení nebo uzavření.

Důležité pro majitele psů

Sdělte veterináři, kdy oko zčervenalo nebo se zakalilo. Bez veterinární rady nepoužívejte léky předepsané člověku nebo jinému zvířeti. Před podáním očních kapek i po něm si umyjte ruce. Nedotýkejte se špičkou lahvičky víčka ani povrchu oka. Termíny měření tlaku dodržujte, i když oko psa vypadá normálně. Předepsané kapky podávejte podle pokynů veterináře i ve dnech bez příznaků, protože přerušení léčby může ohrozit zrak. Pokud oko po léku víc zčervená, kontaktujte veterináře, který psa léčí.

Časté otázky

Může mít pes glaukom bez červeného oka?

U pomalu se vyvíjejícího glaukomu s otevřeným úhlem se zrak může zhoršovat postupně a první změny si nemusíte všimnout. Zvýšený tlak může veterinář zjistit tonometrem. Tlak lze měřit i při zdravotních prohlídkách psů rizikových plemen. Náhlé zhoršení zraku vyžaduje pohotovostní posouzení.

Bude postiženo i druhé oko?

Primární glaukom se často nejdřív zjistí na jednom oku. Veterinář druhé oko sleduje a může pro něj zahájit preventivní léčbu. U sekundárního glaukomu závisí riziko pro druhé oko na tom, které onemocnění nebo poranění vzestup tlaku způsobilo.

Může se zrak po akutním záchvatu vrátit?

Zachování zraku závisí zčásti na tom, jak rychle se podaří tlak snížit. Pokud oko při zahájení léčby už zrak ztratilo, je výhled na zotavení nejistý. Dlouhodobě zvýšený tlak může zrakový nerv trvale poškodit.

Znamená abnormální výsledek gonioskopie, že má pes glaukom?

Gonioskopie může odhalit abnormalitu stavby, která zvyšuje riziko pozdějšího glaukomu. Ne u každého psa s abnormálním odtokovým úhlem se glaukom vyvine. Čím těžší abnormalita, tím vyšší následné riziko. Při posouzení glaukomu veterinář zvažuje i nitrooční tlak a další nálezy očního vyšetření.

Proč se slepé oko někdy odstraňuje?

Oko oslepené pokročilým glaukomem může stále bolet. Odstranění má ulevit od bolesti, když tlak nelze zvládnout jinou léčbou. Majitelé psů operovaných kvůli glaukomu hlásili do kontroly po dvou měsících zlepšení chování svých psů.