Epulis u psa – posouzení a léčba výrůstků na dásni

Přehled

Název epulis neurčuje, zda je ložisko jen nadbytečnou tkání, nezhoubným nádorem, nebo místně agresivním nádorem. Starší pojmy fibromatózní a osifikující epulis obvykle označují POF a jeho variantu tvořící kost.

Periferní odontogenní fibrom je obvykle nezhoubný, pevný výrůstek tkáně v blízkosti zubů. POF patří k nejčastějším nezhoubným nádorům tlamy u psů.

Často se vyskytuje v přední části horní čelisti u řezáků nebo špičáků. Akantomatózní epulis je dnes známa jako psí akantomatózní ameloblastom (CAA).

CAA může prorůstat do sousední čelistní kosti, přestože je klasifikován jako nezhoubný typ tkáně. Samostatnou diagnózou je místní vazivová hyperplazie spojená se zánětem nebo podrážděním.

Spolehlivé odlišení POF od místní vazivové hyperplazie vyžaduje histologické vyšetření.

Příčiny

Tkáň původu se liší

Přesná tkáň, ze které POF vzniká, nebyla definitivně stanovena. Navrhovaným původem jsou buňky dásně, povrchový epitel, kost zubního lůžka a ozubice.

Nezhoubná reaktivní hyperplazie dásně se naopak může rozvinout po zánětu nebo poranění. U boxerů se vyvíjí i dědičná, rozsáhlá vazivová hyperplazie dásní.

Jako příčina POF nebyla stanovena žádná konkrétní dědičná genetická vada. Ameloblastom je nádor vycházející z epitelové tkáně podílející se na vývoji zubů.

Reaktivní hyperplazie dásně může být místní nebo rozsáhlá, s tkání překrývající viditelnou korunku zubu.

Tvorba a ničení kosti

Některá ložiska POF tvoří v nádoru kost. Zobrazení osifikujícího POF ukazuje tvorbu kosti, nikoli možný úbytek kosti způsobený CAA.

Ameloblastom může začínat v kosti nebo růst v měkkých tkáních dásně. Nádor začínající v kosti se může zejména ničivě rozšiřovat čelistní kostí.

Rizikové faktory

Typická ložiska POF postihují hlavně psy středního a vyššího věku, často starší šesti let. Vzorky diagnostické laboratoře z roku 2019 zjistily 1001 potvrzených diagnóz POF.

POF tvořil 2,8 % všech biopsií psů v laboratoři. Průměrný věk diagnostikovaných psů byl 8,1 roku.

Poměr šancí diagnózy u boxerů ve srovnání s kříženci byl 3,78. U border teriérů byl odpovídající poměr šancí 3,21.

U basetů to bylo 3,18. Laboratoř sloužila hlavně praktickým a specializovaným ordinacím ve Velké Británii a Irsku.

Několik ložisek POF současně bylo zjištěno u 150 psů. Tyto údaje popisují diagnózy v zaslaných laboratorních vzorcích, nikoli procenta onemocnění u všech psů nebo jiných národních populací.

Typické příznaky

POF může začít jako malá bulka na dásni a postupně se zvětšovat.

• Na dásni nebo mezi zuby je vidět pevná, vyčnívající bulka.
• Může být hladká nebo podobná květáku a barvy dásně, bledá nebo červená.
• Pes víc slintá nebo má výtok z tlamy zbarvený krví.
• Jídlo vypadá obtížně nebo krmivo vypadává z tlamy.
• Zub změní polohu nebo vypadne.
• Nádor v tlamě může provázet úbytek hmotnosti.
• Pes nechce, aby se mu někdo dotýkal hlavy nebo oblasti tlamy.
• Zápach z tlamy může být horší než dříve.
• Otok na jedné straně obličeje může změnit vzhled čenichu.

Malé ložisko v tlamě se může najít při vyšetření dřív, než si doma všimnete jiných příznaků. Bulka je obvykle samostatná, u téhož psa se však může vyskytnout několik oddělených ložisek.

Sousední výrůstky se mohou spojit a připomínat rozsáhlé ztluštění dásně. Z 85 změřených ložisek v biopsické studii mělo 78 průměr 5–50 milimetrů.

Nezhoubný POF může vypadat jako aktivně rostoucí a posouvat zuby.

Komplikace a následky

Odlišení místního růstu od metastáz

Typický POF neprorůstá do čelistní kosti ani nemetastazuje. Růst však může zuby vytlačit z jejich normální polohy.

Kapsovitá oblast kolem zubu ho může předurčovat k parodontálnímu onemocnění. Velké ložisko na dásni se může poranit při žvýkání nebo hře s předměty v tlamě.

Místní růst CAA v čelistní kosti může způsobit silnou bolest kosti. CAA však obvykle nemetastazuje jinam v těle.

Zhoubná přeměna nebyla při návratu běžného POF popsána. Úplné odstranění POF obvykle trvale vyléčí.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření celé tlamy a vzorek tkáně

Posouzení zjišťuje i rychlost růstu bulky a případnou citlivost, krvácení nebo potíže s jídlem. Jako doplňující informace se zaznamenávají i další nálezy v tlamě, například zubní kámen a možná parodontitida.

Veterinář vyšetří tlamu a prohmatá ložisko i spádové mízní uzliny. Důkladné vyšetření tlamy může vyžadovat sedaci.

Samotný vzhled typ nádoru v tlamě potvrdit nemůže. Biopsie odebere část ložiska k mikroskopickému vyšetření.

Nazývá se to histopatologie, tedy vyšetření stavby tkáně. POF, reaktivní hyperplazie dásně a časný CAA mohou pouhým okem vypadat velmi podobně.

Další možnou diagnózou bulky v tlamě je zhoubný nádor. Příliš povrchový vzorek může obsahovat normální dáseň a hlubší výrůstek minout.

Prorůstání do okolní tkáně se posuzuje spolehlivěji, když biopsie zahrnuje dostatek hluboké tkáně. Pokud rentgen ukáže ložisko v kosti, může veterinář k určení jeho povahy odebrat vzorek až z kosti.

Malou bulku na stopce lze někdy současně celou odstranit k vyšetření tkáně. Patologovi pomůže vědět, odkud pochází a zda vzorek obsahuje celé ložisko, nebo jen jeho část.

Rentgen zubů a plánování operace

Rentgen zubů posoudí, zda je postižena podkladová kost. Osifikující POF se může jevit jako mineralizovaná oblast v měkké tkáni.

CT pomáhá určit hranice nádoru a rozsah změn kosti. Zobrazení před operací pomáhá naplánovat dostatečné odstranění už při první operaci.

Podle typu nádoru se mohou posoudit i mízní uzliny a hrudník kvůli šíření.

Léčba

Odstranění POF a zachování zubu

Léčbu a případné léky předepisuje veterinář podle diagnózy z tkáně, zobrazení a stavu psa. Obvyklou léčbou POF je úplné odstranění výrůstku dásně.

V některých případech ho lze odstranit až k okostici bez extrakce zubu. POF obvykle nevyžaduje stejný okraj zdravé tkáně jako ameloblastom.

Odstranění však lze kombinovat s extrakcí zubu a vyškrabáním lůžka. Pokud zůstane velký defekt dásně, může být nutné zub extrahovat nebo kolem něj tkáň rekonstrukčně ochránit.

Zdravý zub potřebuje kolem sebe alespoň dva milimetry tkáně dásně. Osifikující POF se léčí podle stejných zásad jako běžný POF.

Jeho tvrdá, kostěná tkáň však může odstranění technicky ztížit. Neúplné odstranění může vést k místnímu návratu.

Léčba CAA může vyžadovat odstranění čelistní kosti

Místně invazivní CAA může vyžadovat odstranění části dolní nebo horní čelisti. Obvykle se doporučuje okraj zdravé tkáně asi jeden centimetr, včetně kosti.

V určitých omezených situacích lze zvážit okraj pět milimetrů. U ameloblastomu je cílem odstranit veškerou abnormální kost, aby nezůstal žádný místní růst.

Místní návrat po rozsáhlé resekci čelisti byl popsán pod 5 %. Operace má odstranit kromě viditelného výrůstku i mikroskopickou nádorovou tkáň, aby žádná nezůstala na okrajích rány.

Pokud úplné odstranění není možné nebo jsou okraje úzké, může místní kontrolu zlepšit další léčba. Ameloblastom je citlivý na záření, proto může být radioterapie alternativou k operaci.

Jeden používaný cyklus radioterapie trvá tři týdny. Bolest kosti lze zmírnit radioterapií a celkově působícím tlumením bolesti zvoleným veterinářem.

Pokud léčebná místní léčba není možná, může se péče zaměřit na zmírnění bolesti a zachování kvality života.

Zotavení a funkce tlamy

Mnoho psů se dobře přizpůsobí částečnému odstranění čelisti a je připraveno jíst během několika hodin. Vzhled se po operaci čelisti může změnit, i když pes může jíst a pít.

Mezi možné následky patří slinění, změněné postavení čelisti, spojení mezi tlamou a nosem nebo rozpad rány. Po velké operaci v tlamě je obvykle potřeba ochranný límec na první 2–3 týdny.

Během této doby může hojení narušit tření obličeje o koberce nebo nábytek. Po zhojení se psi obvykle mohou vrátit ke hře, kousání hraček a jedení suchého krmiva.

Prevence

Pravidelné kontroly tlamy při každoročních prohlídkách a péče o zuby mohou ložisko najít dřív, než se objeví příznaky. Léčba kapsovitého výrůstku dásně způsobeného POF omezuje potíže z abnormální tkáně, která zůstává kolem zubu.

Zobrazení kosti pomáhá naplánovat dostatečné odstranění a snižuje riziko neúplné první operace. Léčba zánětu dásní a opakovaného poranění je zvlášť důležitá u reaktivního vazivového výrůstku, který může vzniknout z podráždění.

Kontroly hledají místní návrat dřív, než bude obtížné ho odstranit.

Důležité pro majitele psů

Zapište si, kdy jste si bulky všimli a zda se zdá, že roste. Zmiňte krvácení, změny ve žvýkání a vypadávání krmiva z tlamy.

Požádejte o přesnou diagnózu ze zprávy o vyšetření tkáně a uschovejte si ji. Rozlišení epulis, POF a ameloblastomu pomáhá vysvětlit, proč se různým psům nabízejí operace různého rozsahu.

Samotný nezhoubně vypadající povrch bulky v tlamě neurčí typ její tkáně.

Před propuštěním si ověřte, co pes smí jíst a kousat a jak sledovat ránu. Pokud pes nemůže jíst, krvácení pokračuje nebo se zdá, že se rána otevírá, obraťte se znovu na ordinaci.

Časté otázky

Je epulis vždy rakovina?

Epulis není přesný typ nádoru, ale označení pro výrůstek tkáně dásně. Běžný POF je nezhoubný a nemetastazuje. Podobně vypadající ameloblastom však může ničit místní kost, proto je ke stanovení správné diagnózy a volbě léčby potřeba vzorek tkáně.

Musí se s epulis vždy odstranit i zub?

Malý POF lze někdy úplně odstranit se zachováním zubu. Pokud odstranění zanechá příliš velký defekt dásně, může být nutná extrakce zubu nebo rekonstrukční parodontální zákrok. Rozsah léčby proto závisí i na zdravé tkáni zbývající kolem zubu.

Může se epulis po odstranění vrátit?

POF se může místně vrátit, pokud část ložiska zůstane. Úplné odstranění běžný POF obvykle trvale vyléčí. Kontroly jsou přesto užitečné k včasnému odhalení možného nového růstu, ještě než se léčba ztíží.

Lze bulku na dásni určit jen z fotografie?

POF, hyperplazie dásně a časný akantomatózní ameloblastom mohou vypadat podobně. Konečná diagnóza z tkáně vyžaduje histopatologii. Rentgen zubů a v případě potřeby podrobnější CT také ukážou, zda se změnila podkladová čelistní kost.

Může pes po operaci čelisti jíst?

Mnoho psů se dobře přizpůsobí částečnému odstranění čelisti a může znovu jíst. Rozsáhlejší operace však může změnit vzhled a způsobit potíže, jako je slinění. Po zhojení si mnoho psů může znovu hrát a jíst suché krmivo.