Kožní nádory u psa: vyšetření a léčba bulky

Přehled

Nezhoubná a zhoubná ložiska

Kožní nádory patří k nejčastějším nádorům psů. Různé nádory se mohou vyvinout z různých vrstev a struktur kůže. Nezhoubný nádor se do jiných orgánů nešíří. Zhoubný nádor může prorůstat do okolních tkání.

Z kožních nádorů diagnostikovaných v patologické laboratoři v severním Portugalsku v letech 2014–2020 bylo 62,9 % nezhoubných. Ve stejné laboratoři bylo 37,1 % zhoubných. Mastocytomy tvořily 22,7 % všech těchto kožních nádorů. Nádory mazových žláz tvořily 8,1 %.

Nezhoubné nádory měkkých tkání tvořily 9,7 % kožních nádorů diagnostikovaných ve stejné portugalské laboratoři. Z těchto nezhoubných nádorů měkkých tkání bylo 74,8 % lipomů. Nádory cév zahrnují nezhoubné i zhoubné formy.

Ke kožním nádorům patří i výrůstky vycházející z ochranných povrchových buněk, například spinocelulární karcinom.

Příčiny

Lipom vzniká z tukové tkáně a často se nachází pod kůží. Nádor mazové žlázy se vyvíjí v žláze, jejíž normální úlohou je uvolňovat maz na kůži a do vlasového folikulu. Mezi sarkomy měkkých tkání patří fibrosarkomy vycházející z vaziva a nádory pochev periferních nervů. Vzácněji je nádor viditelný v kůži metastázou odjinud z těla.

Některé kožní spinocelulární karcinomy souvisejí s dlouhodobým působením ultrafialového slunečního záření. Záření snadněji poškozuje kůži s malým množstvím pigmentu a řídkou srstí. Papilomavirus může způsobit nádory podobné bradavicím, podobná ložiska však vznikají i bez viru. Na vzniku některých kožních nádorů se může podílet genetika.

Z buněk vlasového folikulu může vzniknout například nezhoubný keratoakantom. Hyperplazie mazových žláz se může podobat nádoru, i když jde o zvětšení žlázy. Mastocytom vzniká ze žírných buněk, které se podílejí na imunitní obraně.

Rizikové faktory

Pravděpodobnost kožního nádoru roste s věkem. Histiocytomy jsou však časté u mladých psů do 3,5 roku. Nezhoubné adenomy mazových žláz se naopak často zjišťují u starých psů. Lipomy se obvykle diagnostikují u stárnoucích psů, zejména u fen s nadváhou.

Vliv plemene závisí na nádoru: například mastocytomy jsou častější u boxerů. Na světlé, řídce osrstěné kůži břicha se může vyvinout nádor spojený se slunečním poškozením. Podle věku ani plemene nelze určit, zda je bulka konkrétního psa nezhoubná, nebo zhoubná; nádor je třeba vyšetřit.

Hyperplazie a nádory hepatoidních žláz kolem řitního otvoru se u nekastrovaných psů vyskytují asi třikrát častěji než u fen. Jednotlivá ložiska podobná bradavicím jsou častější u starých psů. Mnohočetné papilomy na kůži nebo sliznicích se typicky objevují u mladších zvířat.

Typické příznaky

Prvním nálezem bývá často bulka, kterou lze nahmatat nebo která vystupuje nad kůži, i když se pes zdá nezměněný. Povrch kožního nádoru může být hladký, bez srsti, strupovitý nebo nerovný a bradavičnatý.

• Na kůži se může objevit jednotlivý nový uzlík.
• Ložisko může působit jako pohyblivá bulka pod kůží.
• Povrch se může rozpadnout do vředu, zůstat otevřený nebo krvácet.
• Někdy je nejnápadnější změnou zbarvení kůže nebo místo bez srsti.
• Ložisko může svědit, zejména pokud je podrážděné.
• Ložisko na prstu může způsobit kulhání nebo ztrátu drápu.

Histiocytom bývá často růžová bulka bez srsti široká asi 1–2 cm. Adenom mazové žlázy může mít strupovitý povrch. Tmavé kožní ložisko může být nezhoubný nádor pigmentových buněk, takzvaný melanocytom.

Měkká červená nebo černočervená bulka může být hemangiom vycházející z cév. V případech kožních nádorů z portugalské laboratoře mělo 14,6 % ložiska na více místech. Zadní končetina byla jako jediné umístění zaznamenána ve 12,1 % případů.

Kožní lymfom se může projevit plochými skvrnami nebo ztluštělými místy i vystouplými bulkami. Časná ložiska se mohou podobat například alergickému onemocnění kůže. U některých psů postihují ložiska lymfomu hlavně polštářky tlap nebo sliznice.

Komplikace a následky

Nezhoubný lipom rostoucí na nevhodném místě může bránit pohybu. Bulka na okraji víčka může dráždit povrch oka, pokud se ho dotýká. Strupovitý povrch adenomu mazové žlázy se může infikovat. Velký nádor kolem řitního otvoru na něj může tlačit a ztěžovat kálení.

Sarkom měkkých tkání kůže nebo podkoží může prorůstat do okolních tkání. Odhadovaná míra metastazování u sarkomů měkkých tkání prvního a druhého stupně je asi 15 %. U nádorů třetího stupně je asi 50 %. Metastázy některých kožních nádorů lze najít v místních mízních uzlinách nebo plicích.

Nádor může zasahovat hlouběji, než naznačuje viditelná bulka. Kožní hemangiom se může rozpadnout do vředu, přestože je nezhoubný. Zhoubné nádory cév mohou způsobit odumření sousední tkáně.

Metastázy sarkomu měkkých tkání se mohou projevit se zpožděním: medián doby do klinicky zjistitelného šíření je asi jeden rok.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření bulky a odběr vzorku

Veterinář zjistí, kde ložisko je a zda je pohyblivé, nebo přirostlé k hlubším tkáním. Samotný vzhled nezhoubná a zhoubná ložiska nerozliší. Vzorek tenkou jehlou poskytne jednotlivé buňky k mikroskopickému vyšetření. Často dokáže určit například lipom, cystu nebo mastocytom.

Pokud vzorek tenkou jehlou k diagnóze nestačí, lze odebrat biopsii. Ve vzorku tkáně patolog vidí jednotlivé buňky i uspořádání nádoru vůči okolní tkáni. Histologie často dokáže určit stupeň nádoru. V tkáni lze mikroskopicky spočítat i viditelná buněčná dělení.

Pokud je pod skvrnou podezření na zánět, může vzorek z povrchu kůže odhalit bakterie nebo kvasinky. Odběr tenkou jehlou je obvykle drobný zákrok, který často nevyžaduje sedaci ani celkovou anestezii. Vzorek z tukové bulky může obsahovat málo buněk, což ztěžuje výklad.

Biopsii lze odebrat i z části nádoru, pokud není vhodné odstranit celé ložisko najednou. Určení některých nádorů vyžaduje speciální barvení tkáně.

Posouzení místního růstu a metastáz

Staging zjišťuje, kde lze nádorovou tkáň prokázat. Podle typu nádoru se mohou vyšetřit blízké mízní uzliny. Velikost uzliny spolehlivě neukazuje, zda obsahuje nádorové buňky. CT nebo magnetická rezonance mohou pomoci naplánovat operaci velkého sarkomu měkkých tkání nebo sarkomu přirostlého k hlubším tkáním.

Při stagingu sarkomu měkkých tkání se může pořídit rentgen hrudníku ve třech projekcích. Zobrazovací metody se volí podle toho, zda by informace o šíření ovlivnila léčbu nebo prognózu. Testy krve a moči pomáhají posoudit celkové zdraví.

Léčba

Sledování nebo odstranění

Léčbu a případné léky předepisuje veterinář. Léčba závisí na typu, velikosti a umístění nádoru a na celkovém stavu psa. Potvrzené nezhoubné ložisko bez příznaků lze sledovat, pokud se nerozpadá do vředu a nenarušuje normální funkci. Většina potvrzených histiocytomů u psů samovolně zmizí do dvou až tří měsíců. Lipom bránící pohybu lze odstranit, přestože je nezhoubný.

Odstranění zhoubného nádoru obecně zahrnuje i část zdravé okolní tkáně. Rozsah operace zčásti závisí na tom, kolik zdravé tkáně v okolí lze odstranit. Odstraněné ložisko se vyšetří mikroskopicky k potvrzení typu nádoru. Operační okraje se kontrolují, zda nádorové buňky nesahají až k okraji preparátu.

Povrchy preparátu lze označit tuší, aby patolog odlišil skutečné operační okraje od povrchů vzniklých při manipulaci se vzorkem. Při odstranění sarkomu se může usilovat o boční okraje větší než 3 cm, pokud to umístění dovolí. Do hloubky se operace snaží zahrnout fasciální vrstvu pod nádorem. U nezhoubných adenomů hepatoidních žláz může mít až 95 % psů úplnou odpověď na kastraci.

Doplňková léčba a místní návrat

Pokud na operačním okraji sarkomu měkkých tkání zůstaly nádorové buňky, může veterinář zvážit opakované vyříznutí oblasti. Pokud nelze dosáhnout dostatečných okrajů, může místní růst pomoci zvládnout ozařování. Asi 20–35 % neúplně odstraněných sarkomů měkkých tkání se místně vrátí. Místní kontrola neúplně odstraněných sarkomů, které byly následně ozařovány, byla po jednom roce 75 %. Pokud se nádor rozšířil, může veterinář podle typu nádoru zvážit celkovou chemoterapii.

Úzký okraj znamená, že nádorové buňky jsou blízko řezné plochy, ale nesahají až k okraji. Riziko místního návratu může být vyšší, pokud je neúplně odstraněný sarkom měkkých tkání vysokého stupně.

Prevence

Omezení dlouhodobého, intenzivního pobytu na slunci pomáhá předejít spinocelulárnímu karcinomu spojenému s UV zářením. Světlou, řídce osrstěnou kůži může pomoci chránit vyhýbání se přímému slunci v době, kdy je záření nejsilnější. Přesná příčina většiny kožních spinocelulárních karcinomů není známa.

Kontroly po léčbě hledají kromě místního návratu i nové nádory. Načasování kontrol závisí na stavu psa, diagnóze a době od léčby.

Šíření nakažlivého papilomaviru lze omezit tím, že se postižený pes drží odděleně od vnímavých psů. Virus se může šířit i společnými předměty.

Důležité pro majitele psů

Zapište si umístění bulky, přibližnou velikost a kdy jste si jí všimli. Hlaste krvácení, rozpad povrchu nebo nepohodlí. Bulku nevymačkávejte: například obsah cysty se může rozšířit do okolní kůže a vyvolat zánět. Sledujte místo operace a hlaste novou bulku vznikající ve staré jizvě.

Zmiňte i další kožní ložiska, kterých jste si všimli, protože jeden pes může mít bulky na více místech. Pokud pes kulhá nebo má oteklý prst, ukažte veterináři i změněný dráp.

Časté otázky

Lze nezhoubnou bulku ponechat na místě?

Ano, pokud byl určen její typ a nebrání pohybu ani jiné normální funkci. Lipom na nevhodném místě však může vyžadovat odstranění. Ložisko, které se rozpadá do vředu nebo bolí, by měl veterinář znovu posoudit.

Znamená tmavá bulka melanom?

Tmavá barva nádor neurčí, protože tmavý povrch může mít i nezhoubný nádor pigmentových buněk. Zhoubný melanom může být naopak světlý. K určení ložiska je potřeba vzorek, protože vzhled nemůže poskytnout jednoznačnou diagnózu.

Proč je někdy po odběru tenkou jehlou potřeba biopsie?

Vzorek tenkou jehlou poskytuje informace o buňkách a často určí typ bulky. Biopsie umožní patologovi vyšetřit stavbu tkáně a prorůstání nádoru do okolní tkáně. Pokud se odstraní celá bulka, může histologie posoudit i operační okraje.

Co znamená neúplný operační okraj?

Znamená, že nádorové buňky jsou vidět až u okraje odstraněné tkáně. Nádorové buňky proto mohou zůstat v kůži nebo podkladové tkáni psa. Například u sarkomu měkkých tkání pak lze ke zvládnutí místního růstu zvážit další operaci nebo ozařování.

Může mít jeden pes různé typy bulek?

Ano: na kůži i pod ní se může vyskytovat mnoho ložisek, včetně lipomů, cyst a nádorů mazových žláz. Novou bulku nechte zkontrolovat, i když bylo dřívější ložisko nezhoubné. Její typ může pomoci určit odběr tenkou jehlou.