Infikovaná rána u psa: příznaky a léčba

Přehled

Infekce se může vyvinout v úrazové i operační ráně. Povrchová infekce je omezena na kůži nebo podkoží. Hluboká infekce se může šířit do svalu a okolní fascie. Po operaci může infekce postihnout i operovaný orgán nebo tělní dutinu.

V jedné severoevropské nemocniční studii z let 1999–2001 se infikovalo 11 % operačních ran malých zvířat. Šlo o starší studii z výukové nemocnice, v níž mohli četnost infekcí zvýšit komplikovaní pacienti.

Normální hojení probíhá přes zánět, růst opravné tkáně a vyzrávání jizvy. Úvodní zánětlivá reakce také začíná odstraňovat poškozené buňky a nečistoty. Na správně uzavřeném řezu se může do 48 hodin vytvořit nová povrchová epitelová vrstva.

Příčiny

Bakterie pronikající do poškozené tkáně

Bodná rána může zanést bakterie hluboko do tkání. Při kousnutí se do rány dostanou bakterie z tlamy psa. Malý otvor v kůži může skrývat rozsáhlé pohmoždění a poškozené tkáně.

Odumřelá tkáň a zbylý cizí materiál snižují odolnost tkáně vůči bakteriím. Riziko infekce může zvýšit mrtvý prostor pod kůží a tekutina, která se v něm hromadí. Olizování nebo škrábání může ránu poškodit a zanést do ní bakterie.

Nadměrné napětí okrajů rány může zpomalit hojení a způsobit její otevření. U některých zhmožděnin vypadá kůže zpočátku neporušená, přestože je poškozený krevní oběh. Odumírání tkáně se pak může vyvinout až ve dnech po úrazu.

Přetrvávající infekce a biofilm

Bakterie mohou vytvořit biofilm: společenství obklopené ochrannou vrstvou, kterou samy tvoří. Biofilm může bakterie chránit před imunitní obranou a antimikrobiálními léky. Může se vytvořit i na šicím materiálu nebo kostní dlaze. Biofilmy byly spojovány zejména s přetrvávajícími infekcemi ran a operačních míst.

Rizikové faktory

Hojení se zpomaluje, když je zhoršený krevní oběh a přísun kyslíku do poraněné oblasti. Příliš těsný obvaz může snížit okysličení tkáně. Přísun kyslíku může ztížit i hematom nebo tekutina hromadící se v dutině rány. Obezita může zhoršit krevní oběh a pevnost stehů v tukové tkáni.

Chudokrevnost snižuje přísun kyslíku do tkání a může zpomalit hojení. Podvýživa může narušit tvorbu opravné tkáně. Cukrovka a hyperadrenokorticismus mohou snížit odolnost vůči infekci rány. Kortikosteroidní léky mohou zpomalit množení vlásečnic a buněk opravujících ránu.

Urémie spojená s onemocněním ledvin může zpomalit tvorbu granulační tkáně, nového vaziva vyplňujícího ránu, a snížit kvalitu kolagenu. Nepohyblivý nebo ochrnutý pes je náchylný k proleženinám, když stejné místo zůstává přitlačené k podložce.

Typické příznaky

Čerstvá operační rána může při začátku hojení mírně zčervenat. Během prvních 24 hodin může občas lehce prosakovat krev. Hustý, zapáchající výtok s otokem a bolestí ukazuje na změnu, která potřebuje vyšetření.

• Okolí rány zčervená nebo oteče.
• Oblast je na dotek teplejší než obvykle.
• Z rány vytéká hnis nebo zapáchající výtok.
• Pes je na dotek citlivý nebo začne kulhat.
• Pes je apatický nebo malátný.
• Klesá chuť k jídlu nebo se objeví horečka.

Při hluboké infekci operační rány se rána může samovolně otevřít.

Okraje operační rány by k sobě normálně měly přiléhat a povrch by měl být čistý. Uvolněné stehy nebo neustálé prosakování tekutiny vyžadují okamžitý kontakt s veterinářem.

Komplikace a následky

V nejhorších případech může neléčená infekce kousnuté rány vést k život ohrožující sepsi. Hnis hromadící se pod kůží může vytvořit absces. Infekce operačního místa může vyžadovat další operaci.

Ve studii 80 infikovaných pacientů byly bakterie odolné vůči více lékům zjištěny u 19 psů. Zjizvení velké otevřené rány v blízkosti kloubu může omezit pohyb.

Příznaky infekce spojené s biofilmem se mohou po ukončení léčby antibiotiky vrátit. Příliš časné uzavření rány může předurčovat k hluboké infekci nebo k jejímu otevření.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření celého psa i rány

Veterinář nejprve zkontroluje celkový stav a případná život ohrožující zranění. Ve velké oblasti lze ostříhat srst, aby se našla všechna místa po kousnutí. Bolestivou ránu lze vyšetřit v sedaci. Otvor lze rozšířit, aby se zjistila hloubka a poškození tkání.

Výplach pomáhá odhalit spodní tkáně. Vyšetření posuzuje i to, zda je kůže na okrajích životaschopná, nebo odumřelá. Modročerná, kožovitá nebo bílá kůže nemusí být životaschopná.

Bakteriologický vzorek a hloubka infekce

Z infikované rány se v případě potřeby odebere vzorek na kultivaci a test citlivosti na antibiotika. Kultivace pomáhá určit původce a zacílit léky. Běžný povrchový vzorek může být negativní, pokud jsou bakterie v biofilmu.

Vyšetření hluboké infekce může vyžadovat opakovanou operaci, vyšetření tkáně nebo zobrazovací vyšetření. V jednom severoevropském programu sledování operačních ran je obvyklá doba sledování 30 dní. Pokud v tkáních zůstává implantát, používá tento program období 1 roku.

Testy citlivosti na antibiotika obvykle hodnotí volně žijící bakterie. Bakterie v biofilmech se mohou citlivostí lišit od výsledků běžné kultivace.

Léčba

Čištění, tlumení bolesti a léky

Veterinář volí léčbu podle umístění, poškození tkání a infekce. Výplach odstraní nečistoty a sníží počet bakterií v tkáni. Odumřelá tkáň a cizí materiál se podle potřeby chirurgicky odstraní. Pokud se životaschopnost tkáně ukáže jen postupně, může být potřeba více než jeden zákrok na odstranění odumřelé tkáně. Bolest rány se léčí předepsanými léky proti bolesti.

Infikovaná rána může vyžadovat antibiotikum ústy nebo injekčně. U přetrvávající infekce měkkých tkání se léky kombinují s čištěním a v případě potřeby s místní péčí. Infekce implantátu spojená s biofilmem může po srůstu kosti vyžadovat odstranění fixační dlahy nebo jiného implantátu.

Příliš vysoký tlak výplachu může zatlačit nečistoty hlouběji do zdravé tkáně. Chirurgické mycí přípravky na kůži s obsahem detergentů se k přímému použití do rány nehodí, protože poškozují tkáň.

Otevřená péče o ránu, drény a uzavření

Silně infikovaná rána může být ošetřována otevřeně, aby výtok mohl odtékat. Drén je hadička zavedená do rány, která odvádí tekutinu ven. Odstraní se, jakmile tekutiny ubude a už nevypadá hnisavě.

Minimálně kontaminovanou ránu lze někdy uzavřít 24–72 hodin po vyčištění. Silně infikovaná rána může před uzavřením potřebovat delší otevřenou péči. Hojení otevřené rány obvykle trvá déle a může zanechat lysou jizvu. Hojící se rána se vyplňuje novou granulační tkání bohatou na cévy. Ve zdravé ráně se buňky pojivové tkáně začínají objevovat asi 3 dny po poranění.

Krytí se volí podle fáze hojení a potřeb tkáně. Infikovaná rána může potřebovat výměnu krytí 1–2krát denně. Nová granulační tkáň a povrchový epitel se hrubým zacházením snadno poškodí.

Volba krytí a drénů

Krytí udržující vhodnou vlhkost podporuje vlastní čištění těla a růst opravné tkáně. Vyschlý povrch zpomaluje tvorbu nové kůže. Odstranění přilepeného krytí může bolet a odstranit zdravé opravné buňky. Například polyuretanová pěna může vstřebat výtok a udržovat ve vyčištěné ráně vlhké prostředí. V některých situacích lze toto krytí měnit každé 3–7 dní.

U některých otevřených ran se k odvodu tekutiny a podpoře uzavření používá terapie podtlakem. Aktivní uzavřený drenážní systém snižuje ve srovnání s pasivním drénem riziko infekce stoupající zvenčí. Tekutinu z drénu lze vyšetřit i cytologicky.

Vliv celkového přístupu k péči

Klinická studie srovnávající přístupy k péči o rány zahrnula 58 psů. Po běžné péči se infikovaly 4 z 32 ran (12,5 %). Po zjednodušené péči se infikovalo 10 z 25 (40 %). Studie byla předčasně ukončena kvůli komplikacím ve skupině se zjednodušenou péčí. Přístupy se lišily mimo jiné výplachem, technikou šití a léčbou antibiotiky.

Prevence

Sterilní krytí, které nepouští vlákna, pomáhá předejít dalšímu znečištění během převozu. Olizování zabrání ochranný límec nebo oblek vhodný pro umístění rány. Klidná aktivita pomáhá vyhnout se nadměrnému napínání řezu. Úvodní omezení pohybu u operační rány obvykle trvá 7–14 dní.

Hygiena rukou veterináře a pečlivá aseptická technika snižují riziko infekce operačního místa. Rutinní preventivní antibiotika se u běžné čisté operace měkkých tkání nedoporučují. Zbytečná antibiotika mohou změnit střevní mikroby a vybírat odolné bakterie.

Proleženinám u nepohyblivého psa předcházejte změnami polohy a dostatečně měkkým lůžkem. Součástí prevence je i čistota a dostatečná výživa. Obvaz na tlapce chraňte před venkovní vlhkostí a nečistotami.

Důležité pro majitele psů

Nekrytou operační ránu kontrolujte nejméně dvakrát denně. Pokud výtok zhoustne nebo začne zapáchat nebo přibývá bolesti a otoku, kontaktujte veterináře. Mokrý nebo znečištěný polštářek na ránu vyměňte za čistý.

Obvaz udržujte čistý a suchý a sledujte kůži nad ním a pod ním. Oteklé prsty nebo změny barvy vyžadují kontakt s ordinací. Do otevřené rány nedávejte alkohol ani peroxid vodíku: mohou poškodit tkáň a zpomalit hojení. Používejte jen krémy a čisticí přípravky, které veterinář pro danou ránu schválil.

Otevřenou ránu lze vyčistit vlažnou vodou, pokud není k dispozici vhodný roztok k výplachu ran nebo fyziologický roztok. Uzavřený řez udržujte suchý a psa během hojení nekoupejte. Dodržujte individuální pokyny k péči o ránu a pohybu, protože rozsáhlá operace může vyžadovat několik týdnů zotavení.

Časté otázky

Může se pes o ránu postarat olizováním?

Olizování může ránu poškodit a zanést do ní infekci. Přístupu zabrání límec nebo vhodný pooperační oblek. Ochrana otevřené rány se volí podle umístění, aby pes poškozené místo nemohl olizovat ani okusovat.

Je každý výtok z rány hnis?

Řez může na začátku hojení vylučovat malé množství čiré, řídké tkáňové tekutiny. Čerstvá operační rána může během prvních 24 hodin také trochu prosakovat krví. Hustý, zapáchající výtok a přibývající bolest nebo otok potřebují veterinární posouzení.

Proč se infikovaná rána nezašije hned?

Okamžité uzavření není vždy vhodné pro silně kontaminovanou nebo hluboce infikovanou ránu. Otevřená péče umožňuje čištění a odtok. Jakmile jsou infekce a znečištění pod kontrolou, může veterinář zvážit pozdější uzavření.

Potřebuje každá rána antibiotika?

Preventivní antibiotika se u čistých operací měkkých tkání rutinně nedoporučují. Již infikovaná rána je jiná situace a antibiotika potřebovat může. Výběr se řídí vyšetřením a v případě potřeby kultivací a testem citlivosti.

Kdy se odstraňují stehy a kdy je rána znovu pevná?

Odstranitelné kožní stehy se obvykle vytahují 10–14 dní po operaci. Zpevňování jizvy pokračuje mnohem déle, až 2 roky. Většina zhojených ran však zůstává asi o 15–20 % slabší než původní tkáň. Návrat k pohybu se proto řídí pokyny odpovídajícími rozsahu operace.