Intususcepce u psa: příznaky, operace a zotavení

Přehled

Obsah střeva normálně posouvají dopředu vlny stahů střeva. Při intususcepci zužuje úsek vsunutý do jiného průchod potravy a tekutin. Ucpání může být částečné nebo úplné.

Častými místy jsou tenké střevo nebo spojení tenkého a tlustého střeva. Obvykle se úsek výš vsune do úseku níž ve směru normálního průchodu. Intususcepce se však může vyvinout i opačným směrem. U některých psů občas sama odezní a pak se vrátí. Přechodné zlepšení proto intususcepci nevylučuje.

Ve skupině 153 chirurgicky léčených psů bylo nejčastějším jednotlivým místem spojení tenkého a tlustého střeva, postižené u 66 psů, tedy u 43 %.

Příčiny

Nerovnoměrný pohyb střeva podporuje vsunutí

Intususcepce může být důsledkem nerovnováhy pohybu střeva způsobené zánětem nebo jiným onemocněním. Silně se pohybující úsek se může vsunout do sousedního, slabě se pohybujícího úseku. U psů k tomu může dojít během těžkého onemocnění se zvracením a průjmem.

K intususcepci mohou předurčovat parazité a bakteriální nebo virový zánět střeva. Jedním z možných zánětlivých spouštěčů je parvovirus. Cizí těleso může změnit funkci střeva a působit jako výchozí bod. Základem může být i nádor nebo chronické zánětlivé onemocnění střeva.

K intususcepci může přispět vláknité cizí těleso, které střevo nahrne. Přesnou příčinu však nelze vždy zjistit. Pes může mít víc než jednu intususcepci.

Stlačení může poškodit stěnu střeva

Cévy ve vsunutém střevě mohou být stlačeny, což způsobí otok. Dlouhodobé narušení průtoku krve může vést k odumření tkáně. Poškozené střevo může propouštět obsah do břicha. To může způsobit život ohrožující zánět pobřišnice, tzv. peritonitidu.

Rizikové faktory

Intususcepce je nejčastější u psů mladších jednoho roku, postiženi však mohou být i dospělí. Mezi 153 psy vyžadujícími operaci byl medián věku deset měsíců, v rozmezí 2–156 měsíců. Důležitými predisponujícími faktory jsou u mladých psů parazité, střevní infekce a spolknutí cizích těles.

U starších psů se pečlivě vyšetřují možné nádory střeva nebo onemocnění střevní stěny. Němečtí ovčáci byli popsáni jako náchylnější než jiná plemena. S intususcepcí může souviset dřívější operace břicha nebo střeva. Ve stejné skupině 153 psů podstoupilo 19 % operaci během předchozích 30 dní.

Typické příznaky

Zvracení nebo průjem mohou začít dřív, než se samotná intususcepce vyvine. Závažnost závisí na umístění a tom, zda je ucpání úplné.

• Pes zvrací nebo neudrží potravu a vodu.
• Trus je řídký nebo obsahuje čerstvou krev.
• Chuť k jídlu se snižuje nebo pes odmítá krmivo.
• Pes se zdá skleslý, unavený nebo sklíčený.
• Břicho je citlivé, napjaté nebo nafouklé.
• Dlouhotrvající onemocnění může způsobit hubnutí.

Trus může být i při ucpání zpočátku normální nebo řídký. Při dlouhotrvajícím úplném ucpání může pes přestat trus vylučovat. Mírná nebo přerušovaná intususcepce může způsobovat potíže týdny nebo měsíce.

Při intususcepci na spojení tenkého a tlustého střeva může někdy z řiti vyčnívat střevní tkáň. Veterinář ji od skutečného výhřezu konečníku odliší vyšetřením tkáně a okolí.

Komplikace a následky

Vážnými riziky jsou poškození střeva a únik ze spoje

Úplné ucpání střeva může způsobit dehydrataci a poruchy elektrolytů a acidobazické rovnováhy. Poškozené střevo se může proděravět a způsobit bakteriální peritonitidu. Možnými komplikacemi jsou i sepse a šok.

Pokud je nutné odstranit velký úsek střeva, nemusí zbývající část stačit k normálnímu vstřebávání živin. Rozpad střevního spoje po operaci může způsobit další život ohrožující epizodu peritonitidy. Únik se nejčastěji projeví asi tři až pět dní po operaci. Vážně nemocný pes může mít horší hojení tkání.

Nízký předoperační albumin, pod 2–2,5 gramu na decilitr, souvisí se zvýšeným rizikem rozpadu střevního spoje. Toto riziko může zvýšit i léčba glukokortikoidy. Únik obecně vyžaduje další operaci a nese vysoké riziko úmrtí.

Těžké onemocnění může zahrnovat i rozsáhlou poruchu srážení. Po operaci může zotavení komplikovat průjem a regurgitace, tedy vracení potravy. Výhled závisí na době trvání, umístění a rozsahu ucpání a souvisejícím poškození střeva.

Výhled je často dobrý, návrat je však možný

Včasná operace a účinná podpůrná péče zlepšují šance na přežití. Ze 153 chirurgicky léčených psů přežilo prvních 14 dní po operaci 144, tedy 94,1 %. Závažné nebo život ohrožující chirurgické komplikace se objevily asi u 14 %.

Popsány byly podíly návratu po operaci 11–20 %. V menších skupinách pacientů se podíly pohybovaly i od 6 do 27 %. V samostatné skupině 153 psů se intususcepce vrátila u čtyř, tedy asi u 3 %. Všechny tyto návraty byly zjištěny do 72 hodin od operace. Možný je i pozdější návrat, dokonce tři týdny po zákroku.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření a laboratorní testy posuzují i celkový stav

Veterinář se zeptá, kdy příznaky začaly a jak se vyvíjelo zvracení a průjem. Prohmatání břicha může odhalit klobásovitý, zesílený úsek střeva. Vyšetření posuzuje i dehydrataci, pulz a barvu sliznic. Tyto změny celkového stavu nejsou pro intususcepci specifické.

Obvyklými základními vyšetřeními jsou krevní obraz, biochemické testy krve a vyšetření moči. Výsledky se posuzují z hlediska dehydratace, poruch elektrolytů a možného poškození ledvin. Vyšetření trusu může hledat střevní parazity jako možnou základní příčinu.

Při proděravění střeva mohou být bílé krvinky kvůli těžkému zánětu zvýšené nebo snížené. Zvracení a ucpání mohou změnit i výsledky draslíku, chloridů a acidobazické rovnováhy v krvi. Pacienti s ucpáním mají často zvýšený laktát nebo zahuštěnou krev, tzv. hemokoncentraci.

Ultrazvuk ukáže soustředné vrstvy střeva

Na prostém rentgenu se úplné ucpání může projevit kličkami rozšířenými plynem a tekutinou. Částečné ucpání může na prostém rentgenu zůstat nejasné. Ultrazvuk často ukáže intususcepci jako soustředné kruhy připomínající terč. V podélném pohledu se vrstvy střevní stěny jeví vnořené do sebe.

Ultrazvuk může pomoci odhalit i základní onemocnění. Někdy je potřeba kontrastní vyšetření nebo CT. Při podezření na proděravění se místo baria volí ve vodě rozpustná jodová kontrastní látka. Diagnostická operace břicha může intususcepci diagnostikovat i léčit.

Vzorky tkáně mohou odhalit základní onemocnění

Vzorky střevní tkáně mohou vyšetřit základní zánět nebo nádor. Ve stejné chirurgické skupině byly vyšetřeny vzorky od 93 psů, tedy u 60,8 %.

Léčba

Upravují se tekutiny a posuzuje se životaschopnost střeva

Léčba začíná podporou krevního oběhu a úpravou dehydratace nitrožilními tekutinami. Výběr tekutin řídí poruchy elektrolytů zjištěné v krevních testech. Operace proběhne, jakmile pes snese anestezii a zákrok. Léky a operaci řídí veterinář.

Chirurg prohlédne břicho kvůli základní příčině a dalším intususcepcím. Pokud je střevo dostatečně zdravé, lze intususcepci někdy během operace jemně ručně vyrovnat. Odumřelá tkáň nebo úsek, který nelze vyrovnat, se odstraní. Zdravé konce se spojí stehy nebo svorkami a vytvoří se anastomóza. Ve skupině 153 chirurgických pacientů bylo odstranění a spojení střeva nutné u 129 psů, tedy u 84 %.

Pokusy o vyrovnání intususcepce mohou střevo během operace i poškodit. K takovým poraněním došlo u deseti ze 153 psů, tedy asi u 7 %.

Přínosy a škody spojení střevních kliček se posuzují individuálně

Enteroplikace zahrnuje vzájemné připevnění střevních kliček, aby se předešlo návratu. Neprokázalo se, že by ve srovnání s léčbou bez připevnění statisticky významně snižovala návrat. Výsledky v malých skupinách pacientů však měly tendenci připevnění upřednostňovat.

Připevnění může také předurčovat k dalšímu ucpání střeva. Vzácně se může úsek střeva mezi fixačními stehy uskřinout. Volba závisí na individuálním vážení rizika návratu proti škodám zákroku.

Zotavení potřebuje tlumení bolesti a časnou výživu

Bolest po operaci se často léčí opioidními léky proti bolesti. Nitrožilní tekutiny podle potřeby pokračují, dokud pes normálně nejí. Potřeba antibiotik zčásti závisí na kontaminaci břicha nebo operačního místa. Léčí se i základní parazité nebo onemocnění střeva.

Většina pacientů může dostat krmivo do 24 hodin po operaci. Ve skupině 153 psů byl medián hospitalizace dva dny, v rozmezí 1–14 dní. Pohyb se asi na 10–14 dní omezuje na klidné procházky na vodítku bez běhání a skákání. Přetrvávající zvracení po operaci může souviset se ztrátou pohybu střeva.

Prevence

Pro předcházení návratu je zásadní zjistit a léčit příčinu zánětu střeva. Zánět způsobený parazity vyžaduje antiparazitární léčbu. U některých psů je součástí trvalé péče i změna stravy. Předcházení spolknutí cizích těles omezuje jeden známý predisponující faktor. K zánětu střeva a intususcepci mohou přispět náhlé změny stravy.

Pokud za problémem stojí nádor stěny střeva nebo chronický zánět, zůstává jeho léčba součástí péče i po odstranění ucpání. Příčinu, které by šlo předejít, nelze najít v každém případě.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy zvracení nebo průjem začaly a zda mezi epizodami byla zřetelně lepší období. Sdělte veterináři dřívější operace břicha, parazity a možné spolknutí cizího tělesa.

Nové zvracení nebo bolest břicha během zotavování vyžadují kontakt s ošetřující ordinací, protože intususcepce se může vrátit.

Přineste dřívější výsledky vyšetření a pokyny k propuštění. Před propuštěním se domluvte, jak bude probíhat krmení a kontroly. Doma zaznamenávejte jedení, zvracení, vyprazdňování a energii. Poznamenejte si i to, jak dobře se dařilo dodržet předepsané omezení pohybu.

Časté otázky

Může pes s intususcepcí vylučovat trus?

Na začátku ucpání střeva může pes ještě vylučovat trus, který může být normální nebo průjmovitý. Při dlouhotrvajícím úplném ucpání může vyprazdňování ustat. Samotné vylučování trusu proto ucpání nevylučuje, pokud pes zvrací a jeho stav se zhoršuje.

Potřebuje intususcepce vždy operaci?

Většina intususcepcí vyžaduje operaci. Občas se některá sama vyrovná, může se však vyvinout znovu. Operace posoudí životaschopnost střeva a v případě potřeby poškozený úsek odstraní. Čekání doma se pro psa s těžkými příznaky nehodí, protože ucpání může rychle způsobit odumření střevní tkáně.

Proč je intususcepce častější u štěňat?

Střevní parazité, virový zánět střeva a spolknutí cizích těles mohou u mladých psů narušit pohyb střeva. Intususcepce je nejčastější u psů mladších jednoho roku. Postiženi mohou být i dospělí, u kterých se při vyšetřování zvlášť pozorně hledají možné nádory střeva nebo onemocnění stěny.

Může se intususcepce po úspěšné operaci vrátit?

Intususcepce se může vrátit, popsány byly pooperační podíly návratu 11–20 %. Ve skupině 153 psů nastal návrat u čtyř, tedy asi u 3 %. Všechny tyto návraty nastaly do 72 hodin. Obnovené zvracení a bolest břicha vyžadují nové posouzení.

Jak dlouho trvá zotavení po operaci intususcepce?

Ve skupině 153 psů byl medián pooperační hospitalizace dva dny, rozmezí však bylo 1–14 dní. Pohyb se obecně omezuje na 10–14 dní. Zotavení zčásti závisí na tom, kolik střeva bylo odstraněno a jaké poškození ucpání způsobilo. Riziko úniku ze střevního spoje je nejvyšší přibližně ve třetím až pátém dni.