EPI u psa: příznaky a léčba nedostatečnosti slinivky

Přehled

Exokrinní část slinivky tvoří enzymy potřebné k trávení tuků, bílkovin a sacharidů. Při EPI zůstávají kvůli zhoršenému trávení živiny nevyužité. Zhoršené štěpení potravy se nazývá maldigesce, zatímco zhoršené vstřebávání se nazývá malabsorpce.

Slinivka dokáže sníženou funkci dlouho vyrovnávat, takže příznaky se obecně objeví až po ztrátě asi 90 % nebo více její funkční rezervy. EPI je méně častá než zánět slinivky. Je však druhým nejčastějším onemocněním exokrinní slinivky u psů. Obecně ji nelze vyléčit, vhodná léčba však může umožnit normální život.

Vedle trávení tvoří slinivka i hormony.

Příčiny

Ztráta tkáně slinivky tvořící enzymy

Atrofie acinů slinivky snižuje počet buněk tvořících enzymy. Atrofie je častou příčinou EPI u německých ovčáků, dlouhosrstých kolií a eurasierů. U jiných plemen je důležitou příčinou chronický zánět slinivky. Vzácně může nedostatečnost způsobit nádor nebo jiný útvar ucpávající vývod slinivky.

Nestrávené živiny zvětšují objem střevního obsahu a mohou způsobit mastný, objemný trus. Mohou také vtahovat vodu do střeva a způsobit osmotický průjem. Nedostatek živin a energie vede k hubnutí.

Trávicí enzymy se z velké části tvoří a skladují jako neaktivní předstupně. Normálně se aktivují až v tenkém střevě. Tato ochrana pomáhá zabránit tomu, aby enzymy poškodily samotnou slinivku.

U psa s nedostatečností spojenou s atrofií může být slinivka při narození normální a žlázovou tkáň ztratit až později.

Nedostatek kobalaminu a změny střeva mohou příznaky udržovat

Vstřebávání kobalaminu neboli vitaminu B12 vyžaduje bílkovinu zvanou vnitřní faktor. Většinu vnitřního faktoru u psů tvoří slinivka. EPI proto může zhoršit i vstřebávání vitaminu. Nedostatek kobalaminu byl zjištěn u více než 80 % psů s EPI.

Nerovnováha střevních mikrobů, tzv. dysbióza, může přetrvávat i přes léčbu enzymy. Průjem a špatný stav výživy může udržovat i současná chronická enteropatie. Léčba těchto dalších problémů může zlepšit celkovou odpověď.

Rizikové faktory

Nedostatečnost spojená s atrofií slinivky je nejčastější u mladých dospělých německých ovčáků. Atrofie byla popsána i u dlouhosrstých kolií a eurasierů. EPI z jiných příčin může začít v jakémkoli věku a u jakéhokoli plemene. U kolií příznaky obvykle začínají ve věku asi 1–5 let.

Dědičnost u eurasierů je složitá, takže nelze předpokládat jednoduchý vzorec dědičnosti. Některé chovatelské směrnice pro eurasiery zahrnují test TLI k posouzení funkce slinivky. Tyto směrnice nedoporučují chovat postižené psy.

Věk při diagnóze EPI se pohyboval asi od 3 měsíců do 17 let. Popsán byl medián věku asi 3 roky.

Typické příznaky

Nejčastější kombinací je hubnutí a objemný, řídký trus. Chuť k jídlu může být i přes zhoršující se stav výživy velmi silná.

• Hmotnost klesá bez zjevného snížení množství krmiva.
• Pes vylučuje větší množství řídkého trusu.
• Trus vypadá světle, šedě nebo nažloutle.
• Trus silně zapáchá nebo obsahuje viditelnou nestrávenou potravu.
• Pes má plynatost nebo hlasité kručení v břiše.
• Kvalita srsti se může zhoršit.

Někteří psi mají nepříjemné pocity nebo bolest břicha. Zvracení a špatná chuť k jídlu mohou ukazovat na jiné onemocnění vedle EPI. Časná nedostatečnost nebo onemocnění zjištěné screeningem může působit málo příznaků.

Komplikace a následky

Neléčený nedostatek enzymů způsobuje nedostatek živin a energie. Vedle hubnutí se mohou vyvinout nedostatky vitaminů. Nízký kobalamin byl spojen s horšími výsledky léčby. Pokud chronický zánět slinivky poškodí i tvorbu hormonů, může se vyvinout cukrovka.

Náhrada enzymů ne vždy plně upraví vstřebávání živin, zejména tuků. Léčba přesto může zlepšit hmotnost, kvalitu trusu a kvalitu života. Ztráta žlázové tkáně je obvykle trvalá a skutečné vyléčení je vzácné. Dlouhodobý výhled je obecně dobrý, když se léčba a sledování daří.

Vyšetření u veterináře

cTLI měří vlastní tvorbu enzymů slinivky

Veterinář posoudí změny hmotnosti, chuť k jídlu, kvalitu trusu a dřívější onemocnění břicha. Druhově specifický test cTLI měří trypsinogen a trypsin tvořené vlastní slinivkou psa. Nízký výsledek odráží sníženou funkční žlázovou tkáň. U popsané metody odpovídá EPI koncentrace 5,5 mikrogramu na litr nebo nižší.

Výsledek 5,6–7,5 mikrogramu na litr je hraniční a posuzuje se spolu s příznaky a opakovaným vyšetřením. Při 7,6–10,8 mikrogramu na litr je EPI nepravděpodobná. Hraniční výsledek lze zopakovat po 1–2 měsících.

Příprava obecně zahrnuje 8–12hodinové lačnění podle pokynů veterináře. Při opakování hraničního výsledku lze použít lačnění 12–18 hodin. Náhrada enzymů výsledky cTLI nezkresluje. Samotný přínos enzymů diagnózu nepotvrzuje, protože mohou prospět i některým pacientům se střevním onemocněním bez EPI.

Referenční rozmezí této metody cTLI je 10,9–50 mikrogramů na litr. Při podezření na zánět slinivky lze vedle cTLI změřit i lipázu slinivky. Současný zánět slinivky nebo nedostatečné lačnění mohou cTLI zvýšit a ztížit výklad.

Nedostatek jednotlivého enzymu slinivky může někdy způsobit příznaky bez obvyklého nálezu cTLI spojeného s EPI.

Posuzují se i vitaminy a jiná onemocnění

Při podezření na EPI se měří kobalamin a folát. Nedostatek kobalaminu se v plánu řeší kvůli jeho vlivu na prognózu. Pokud je B12 zpočátku normální, lze ho znovu zkontrolovat asi po 3 měsících.

Fekální elastáza je méně spolehlivá než cTLI, protože nízké výsledky se mohou objevit i u zdravých psů nebo psů se střevním onemocněním. U psa, který špatně reaguje na léčbu, lze použít ultrazvuk břicha. Abnormální stavba střevní stěny někdy vyžaduje biopsie k prověření současného onemocnění.

Léčba

Enzymy nahrazují ztracenou funkci

Každý pes s EPI potřebuje náhradu enzymů slinivky. Léčba obecně pokračuje celoživotně. Přípravek se vmíchává do krmiva. Delší předběžné působení enzymů na krmivo, tzv. preinkubace, obecně není potřeba. Léky a doplňky naplánuje veterinář.

Přípravky zahrnují prášky, kapsle a obalené formy, které se uvolňují ve střevě. K náhradě enzymů se běžně používá prášek. Studie u psů neprokázaly jednotný rozdíl v účinnosti mezi obalenými a neobalenými přípravky. Při špatné odpovědi může veterinář přehodnotit i vhodnost přípravku.

Syrová slinivka nese hygienická rizika a riziko patogenů pro psa i pro člověka, který s ní manipuluje. Proto se obecně upřednostňují vyráběné enzymové přípravky. Krvácení v dutině ústní bylo popsáno u 3 z 25 psů léčených enzymy. Nové krvácení z dásní vyžaduje kontakt s veterinářem.

Běžné přípravky živočišného původu často obsahují pankreatin z vepřové slinivky. Pankreatin obsahuje enzymy trávící tuky, sacharidy a bílkoviny. Doplňování žlučových solí vedle náhrady enzymů obecně není potřeba.

Navlhčení směsi krmiva a enzymového prášku může omezit nežádoucí účinky, jako je krvácení v dutině ústní.

Strava se snaží o dobrou stravitelnost a dostatek energie

Častou první volbou je vysoce stravitelná strava s malým množstvím zbytků. Výrazné omezení tuku obecně není během úvodní léčby EPI potřeba. Krmivo s příliš nízkým obsahem tuku a energie může ztížit návrat hmotnosti. Pokud mastný průjem přetrvává i přes optimalizovanou léčbu, lze omezení tuku zvážit samostatně.

Vysoký obsah vlákniny může zhoršit činnost trávicích enzymů. Krmivo s vysokým obsahem vlákniny může mít i málo energie. Ne všechny typy vlákniny však mají stejné účinky. Během úvodní dietní zkoušky se vylučují pamlsky navíc. Při zavádění přídavků sledujte změny trusu a příznaků.

Podle potřeb psa lze použít fermentovatelnou vlákninu, jako jsou fruktooligosacharidy nebo řepné řízky.

Plán doplňuje kobalamin a sledování odpovědi

Potvrzený nedostatek kobalaminu se upravuje doplňováním vitaminu ústy nebo injekčně. Obě cesty mohou nedostatek účinně upravit. Samotná náhrada enzymů nemusí dostatečně pomoci, pokud nedostatek kobalaminu zůstane neléčený.

Zlepšení konzistence trusu může trvat až 4 týdny. Návrat hmotnosti a tělesné kondice může trvat několik měsíců. Odpověď se hodnotí podle trusu, hmotnosti a dalších příznaků, nikoli opakovaným měřením cTLI.

Pokud příznaky přetrvávají, prověřuje se podíl stravy, náhrady enzymů, střevního onemocnění a dysbiózy. Zvládání dysbiózy může zahrnovat například prebiotika a probiotika. Antibiotika se nepovažují za automatické řešení špatně reagující EPI.

Prevence

Strava atrofii acinů slinivky nezvrátí. Některé chovatelské směrnice pro eurasiery doporučují test TLI u chovných psů k posouzení funkce slinivky. Tyto směrnice nedoporučují chovat postiženého eurasiera ani jeho potomky.

Pokračování léčby brání návratu příznaků nedostatku enzymů. Udržet stav výživy pomáhá vhodné krmivo a sledování kobalaminu. Vyšetření hubnutí a nadměrného množství trusu umožňuje cílenou léčbu.

Kvůli sledování zdraví plemene vyzývají některé kluby eurasierů chovatele a majitele, aby diagnostikovaná onemocnění hlásili své chovatelské komisi.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte společně hmotnost, chuť k jídlu, konzistenci trusu a četnost vyprazdňování. Veďte seznam krmiv, pamlsků a doplňků, aby bylo možné změny odpovědi porovnat s krmením. Používání enzymů a termíny kontrol si domluvte s veterinářem. Hlaste také špatnou chuť k jídlu, zvracení a bolest břicha, protože mohou souviset s jiným onemocněním.

Nedělejte několik nezaznamenaných změn stravy: každou změnu si zapište do deníku. Hlaste odmítání krmiva s enzymy nebo krvácení v tlamě. Zeptejte se, kdy se bude znovu kontrolovat kobalamin a jaký vývoj hmotnosti by měl vést k přehodnocení plánu. Zlepšení trusu může předcházet viditelnému návratu hmotnosti.

Časté otázky

Může mít můj pes EPI, i když žere mimořádně dobře?

Zvýšená chuť k jídlu spojená s hubnutím je pro EPI typická. Potrava se netráví a její živiny se normálně nevyužívají. Trus se může stát i objemným, řídkým a zapáchajícím. Základní porucha funkce slinivky se vyšetřuje krevním testem cTLI.

Je nedostatečnost slinivky totéž co zánět slinivky?

EPI znamená nedostatečnou tvorbu trávicích enzymů. Může ji způsobit pokročilý chronický zánět slinivky, k nedostatečnosti však může vést i atrofie acinů slinivky. U některých psů s EPI způsobenou chronickým zánětem slinivky se může navíc vyvinout cukrovka.

Je nutné před krevním testem cTLI vysadit enzymy?

Náhrada enzymů výsledky cTLI nezkresluje. Test měří látky pocházející z vlastní slinivky psa. Dodržujte však pokyny veterináře k lačnění, obvykle 8–12 hodin. Hraniční výsledek může vyžadovat opakované měření po 1–2 měsících.

Potřebuje pes s EPI vždy nízkotučné krmivo?

Přísné omezení tuku obecně není prvním dietním přístupem u EPI. Krmivo s příliš nízkým obsahem energie může ztížit návrat hmotnosti. Cílem je vysoce stravitelná strava. Tuk lze omezit samostatně, pokud mastný průjem přetrvává i přes vhodnou náhradu enzymů.

Jak rychle by měla léčba enzymy pomoci?

Zlepšení kvality trusu může po zahájení náhrady enzymů a změně stravy trvat až 4 týdny. Tělesná kondice a hmotnost se mohou obnovit až během několika měsíců. Přetrvávající příznaky mohou být i důsledkem nedostatku kobalaminu, nevhodné stravy nebo současného střevního onemocnění.