Infekce ledvin u psa – příznaky a léčba pyelonefritidy

Přehled

Infekce zasahuje do tkáně ledviny

I přes název odkazující na ledvinnou pánvičku není pyelonefritida omezena na tuto oblast, ale zahrnuje infekci tkáně ledviny. Může být akutní nebo chronická. Akutní onemocnění může způsobit akutní poškození ledvin. Chronické onemocnění může zahrnovat opakované infekce.

Přesný výskyt u psů je málo známý, protože potvrzení onemocnění je obtížné. Chybění typických příznaků infekce močového měchýře infekci ledvin nevylučuje.

Ve studii 47 psů s histologicky potvrzeným onemocněním nemělo 18/47, tedy 38 %, žádné místní příznaky naznačující infekci močových cest. Skupina případů byla zatížena onemocněním zjištěným při pitvě: 35/47, tedy 75 %. Tato čísla popisují tuto vybranou skupinu pacientů, nikoli všechny psy.

Příčiny

Bakterie mohou vystoupat z močového měchýře

Infekce často začíná, když bakterie z močového měchýře vystoupají do ledvin. Může vzniknout i z bakterií šířících se krví. Předchozí infekci dolních močových cest nelze vždy zjistit. Nejčastějším původcem nalezeným při kultivaci je Escherichia coli.

Ze 129 bakteriálních izolátů získaných ve studiích psů s pyelonefritidou bylo 70, tedy 54 %, E. coli. Stafylokoky tvořily 10 %, tedy 13/129 psích izolátů. Proteus tvořil 7 %, tedy 9/129. Enterokoky tvořily 6 %, tedy 8/129. Toto rozložení se týká bakteriálních izolátů, nikoli jednotlivých psů.

Zhoršený odtok moči může infekci udržovat

K infekci ledvin mohou předurčovat ledvinové kameny a opakované infekce močových cest. Ucpání močovodu může zahrnovat hromadění hnisu v ledvinné pánvičce. Tato komplikace se nazývá pyonefróza. Nahromaděný hnis může sám močovod ucpat. Ucpání močovodu a infekce tkáně ledviny se pak vyšetřují společně.

Rizikové faktory

Pyelonefritida může postihnout jakéhokoli psa, častěji však postihuje starší psy a feny. Ve studii 47 histologicky potvrzených případů byl medián věku 7,7 roku. Z těchto psů bylo 28/47, tedy 60 %, starších 7 let. To nevylučuje z rizika mladé psy.

Psi ve stejné studii byli ve věku od 5 měsíců do 15 let.

K infekci může předurčovat chronické onemocnění ledvin. Rizikovými faktory jsou i cukrovka, Cushingova choroba a snížená obranyschopnost. Riziko mohou zvýšit stavební odchylky močových cest, například močovod ústící na nesprávném místě. Další možnou predisponující podmínkou je rakovina.

Inkontinence moči a překážky odtoku moči se vyskytují u mnoha postižených psů. Součástí posouzení je zjištění predisponujících onemocnění.

Typické příznaky

Závažnost se liší a někteří psi mají jen mírné příznaky. Možné příznaky doma zahrnují:

• Sníženou chuť k jídlu.
• Větší únavu než obvykle.
• Zvracení.
• Zvýšené pití.
• Zvýšené močení.
• Nehody s močením v bytě.
• Viditelnou krev v moči.
• Tlačení při močení.
• Hubnutí.

Při infekci ledvin se může objevit i průjem. Horečka a bolest břicha jsou možné, nevyskytují se však u každého pacienta. Těžké akutní onemocnění může tvorbu moči snížit nebo zastavit. Samotné příznaky vždy neodliší infekci ledvin od jiných celkových onemocnění.

Současná infekce dolních močových cest může zahrnovat potřebu močit častěji. Močení může vypadat bolestivě. Moč může také páchnout silněji než obvykle.

Komplikace a následky

Infekce může ohrozit funkci ledvin a krevní oběh

Pyelonefritida může způsobit život ohrožující akutní poškození ledvin. Bakterie se mohou dostat i do krve. Pyonefróza, tedy hnis nahromaděný v ucpané ledvinné pánvičce, obecně vyžaduje naléhavý zákrok.

Pyelonefritida může akutně zhoršit již existující chronické onemocnění ledvin. Pozdě léčená infekce nebo infekce nereagující na léčbu může zanechat poškození ledvin. Opakované infekce nebo infekce způsobené odolnými bakteriemi mohou výhled zhoršit.

Psi bez predisponujících onemocnění se při léčbě obecně dobře zotavují. Po akutním poškození ledvin může zotavení trvat dny až měsíce. Samotná počáteční hladina kreatininu neurčuje, zda je poškození vratné.

Ve studii histologicky potvrzených případů byla sepse zjištěna u 7 psů, tedy 15 %. Při akutním poškození ledvin může výrazný vzestup draslíku v krvi předurčovat k poruchám srdečního rytmu.

Vyšetření u veterináře

Výsledky kultivace se posuzují spolu s celým klinickým obrazem

Veterinář krevními testy posoudí celkový stav a funkci ledvin. Zvýšené neutrofily v krvi mohou podezření na zánět podpořit, nejsou však zjišťovány trvale. Zvýšený kreatinin nebo SDMA podporuje zhoršenou funkci, neprokazuje však bakterie jako příčinu poškození.

Při podezření na pyelonefritidu se provádí bakteriologická kultivace moči a test citlivosti. Vzorek se obecně odebírá jehlou přímo z močového měchýře. Čistý odběr a čerstvost snižují riziko zavádějících bakteriálních nálezů. Vzorek se vyšetří a kultivuje co nejdřív.

Samotná pozitivní kultivace infekci ledvin nepotvrzuje. Bezpříznaková bakteriurie a infekce tkáně ledviny vyžadují odlišné posouzení. U pacienta s horečkou nebo oslabenou imunitou se doporučuje i hemokultivace.

Vyšetření moči zahrnuje specifickou hustotu, test proužkem a vyšetření sedimentu. Močové válce mohou přímo ukazovat na poškození ledvinných kanálků. Ultrazvuk při odběru moči jehlou z měchýře může ukázat zánětlivé změny stěny měchýře.

Ultrazvuk pomáhá najít predisponující změny

Ultrazvuk a v případě potřeby rentgen pátrají po změnách ledvin. Rozšíření ledvinné pánvičky může vedle infekce souviset s ucpáním, vysokou tvorbou moči nebo chronickým onemocněním ledvin. Rozšíření se proto nepoužívá jako samostatný potvrzující test pyelonefritidy. Ultrazvuk může odhalit i močové kameny, které k příznakům předurčují.

Ve studii histologicky potvrzených případů mělo 2/29, tedy 7 %, psů vyšetřených ultrazvukem zdánlivě normální močovou soustavu. Normální zobrazení proto vyšetřování neukončuje, pokud infekci podporují jiné nálezy.

Negativní kultivace se posuzuje v souvislostech

Pokud je kultivace moči z měchýře negativní, lze zvážit odběr přímo z ledvinné pánvičky. Vpich do ledvinné pánvičky však není rutinním úvodním testem. Biopsie ledviny může infekci minout, protože obecně cílí na kůru, nikoli na místo, kde onemocnění začíná. U psů s negativní kultivací se zvažuje i vyšetření leptospirózy protilátkami a PCR.

Ve studii případů byla bakteriologická kultivace pozitivní u 22/28 testovaných psů, tedy 79 %. Ze 6 psů s negativní kultivací dostávali dříve antibiotika 4, tedy 67 %. Pokud kultivace vypěstuje několik bakterií, výklad zohledňuje jejich druhy a počty kolonií.

Léčba

Antibiotikum musí působit v tkáni ledviny

Veterinář vybere antibiotikum podle výsledků kultivace a citlivosti. Při silném podezření začíná léčba ještě během čekání na výsledky. Ne každé akutní poškození ledvin proto vyžaduje antibiotikum.

Laboratoři se sdělí, že je podezření na infekci tkáně ledviny. Citlivost se vykládá podle koncentrací dosažitelných v krvi a tkáni, nikoli jen podle koncentrace v moči. Lék vhodný pro zánět močového měchýře proto nemusí na infekci ledvin stačit.

Nález enterokoka může změnit volbu léku, protože fluorochinolony na něj často působí jen středně. Aminoglykosidová antibiotika, která mohou poškodit ledviny, se při podezření na pyelonefritidu nedoporučují. Léčba bakterií odolných vůči více lékům může vyžadovat specializované posouzení.

Těžké onemocnění potřebuje podpůrnou péči

Pacient, který je jinak v dobrém stavu a normálně žere, může dostávat léky ústy. Dehydratovaný pes nebo pes, který špatně žere nebo je unavený, může potřebovat nitrožilní léčbu. Nemocniční péče při těžkém poškození ledvin může zahrnovat tekutiny a další podpůrnou léčbu.

Tekutiny se přizpůsobují objemu moči a dalším ztrátám. Přetížení tekutinami se předchází, protože poškozené ledviny nedokážou vždy odstranit nadbytečnou vodu. Vedle infekce ledvin se léčí i základní onemocnění. Pyonefróza může vyžadovat zákrok, který obnoví odtok moči a zachová ledvinu.

Kontrola odpovědi

Pokud se celkové příznaky nebo laboratorní nálezy i přes vhodné antibiotikum do 72 hodin nezlepší, přehodnotí se diagnóza a predisponující příčiny. Za problémem může stát například kámen nebo nádor v močovodu. Kontrolní vyšetření se doporučuje 1–2 týdny po ukončení léčby antibiotiky. Zahrnuje klinické vyšetření, kreatinin, vyšetření moči a bakteriologickou kultivaci.

Opětovný nález stejné bakterie vede k posouzení, proč infekce přetrvává. Pozitivní kultivace u psa, jehož příznaky a krevní hodnoty se upravily, však může představovat bezpříznakovou bakteriurii. Výsledek pak automaticky neznamená, že je potřeba další léčba.

Akutní poškození ledvin může během hodin nebo dnů postoupit z mírného na těžké. Časný stav ledvin se proto v případě potřeby sleduje denními testy.

Výživa a další sledování ledvin

Nutriční podpora je na místě, pokud nechutenství trvá nebo se očekává, že bude trvat déle než 48 hodin. Omezení bílkovin nemá během akutního poškození ledvin prokázaný přínos. Hodnoty ledvin se mohou zlepšovat ještě několik měsíců po propuštění. U psa s akutním poškozením ledvin se zpočátku doporučují kontroly funkce ledvin nejméně každé 3 měsíce po dobu 1 roku. Další sledování je na místě i po zdánlivě úplném zotavení.

Prevence

Předcházení návratu cílí na potvrzená predisponující onemocnění. Pro trvalý výsledek je nezbytné zvládnout faktory, které stojí za opakovaným bakteriálním zánětem močového měchýře. Opakované příznaky proto vedou k pátrání po stavech, jako jsou kameny a stavební odchylky močových cest.

Opakované podávání antibiotik bez prověření základní příčiny obecně nevede k trvalému uzdravení. Zbytečná léčba antibiotiky může podporovat odolnost vůči lékům. Bezpříznaková bakteriurie se proto přímo neztotožňuje s infekcí ledvin vyžadující léčbu. Prevence a sledování se přizpůsobují vlastní zdravotní anamnéze psa.

Při opakované infekci ukazuje jiná bakterie na novou infekci. Pokud přetrvává dřívější bakterie, prověřují se mimo jiné možnosti odolnosti vůči lékům a močových kamenů.

Důležité pro majitele psů

Všímejte si i malých změn

Před léčbou a během ní zaznamenávejte pití, močení, chuť k jídlu a aktivitu. Vaše pozorování a znalost psa pomáhají rozpoznat mírné močové příznaky. Přineste dřívější výsledky kultivací a aktuální seznam léků.

Hlaste, pokud pes lék vyzvrací nebo normálně nežere. Špatná chuť k jídlu a dehydratace ovlivňují, zda je potřeba nitrožilní léčba. Ověřte si také, kdy je kontrola a jaké vzorky se budou odebírat.

Pokud kultivace najde odolné bakterie, oznamte to před další návštěvou. Doma u nosiče ESBL obecně stačí pečlivá hygiena rukou a izolace obvykle není potřeba. Samotné nošení odolné bakterie není totéž co aktivní infekce.

Časté otázky

Může se infekce ledvin objevit bez horečky?

Ano. Horečka a bolest břicha jsou u pyelonefritidy možné, ale nestálé nálezy. Mohou chybět i typické potíže s močením. Posouzení proto spojuje stav psa, vyšetření moči a zobrazení. Horečka není podmínkou k zahájení potřebných vyšetření.

Prokazuje rozšířená ledvinná pánvička infekci?

Ne. Rozšíření se může objevit i při ucpání močovodu, zvýšené tvorbě moči nebo chronickém onemocnění ledvin. Ultrazvuk je proto jednou částí celkového posouzení. Zohledňují se i příznaky a bakteriologická kultivace. Změny pomáhají odhalit i onemocnění, která psa k infekci předurčují.

Proč je před volbou léku potřeba kultivace moči?

Kultivace a test citlivosti jsou součástí vyšetření podezření na pyelonefritidu. Léčba tkáně ledviny využívá hranice citlivosti založené na koncentracích v krvi. Samotná vysoká koncentrace v moči proto neukazuje, že lék působí dostatečně i hlouběji v tkáni ledviny, kde se bakteriální infekce léčí.

Může infekce ledvin vyžadovat nemocniční péči?

Ano. Těžká infekce může způsobit akutní poškození ledvin a vyžadovat nitrožilní tekutiny a další podpůrnou péči. Dehydratace, špatná chuť k jídlu a únava jsou důvodem zvážit nitrožilní léčbu. Péče zahrnuje i prověření predisponujícího základního onemocnění.

Znamená pozitivní kontrolní kultivace vždy další antibiotikum?

Ne automaticky. Jakmile příznaky a zvýšené hodnoty ledvin odezní, může bakteriální růst představovat bezpříznakovou bakteriurii. Nález stejné bakterie však může vést k prověření příčin přetrvávající infekce. Rozhodnutí proto závisí i na stavu psa a dalších výsledcích vyšetření.