Glomerulonefritida u psa – příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Zánět je jedním z typů onemocnění glomerulů

Nefron je funkční jednotkou ledviny a skládá se z klubíčka vlásečnic a kanálku, který moč dále zpracovává.

Glomerulus je klubíčko vlásečnic, které se podílí na filtraci krve. Zdravý filtr zadrží většinu krevních bílkovin v těle. U onemocnění glomerulů se mění stavba nebo funkce filtru.

Glomerulonefritida z imunokomplexů je jedním z častých onemocnění glomerulů u psů. Dalšími jsou glomeruloskleróza neboli zjizvení glomerulů a amyloidóza. Jejich odlišení od zánětu ovlivňuje volbu léčby. Ve vybraných biopsiích odebraných při podezření na onemocnění glomerulů ukázala asi polovina glomerulonefritidu z imunokomplexů. Tento podíl nepopisuje výskyt onemocnění mezi všemi psy.

Příčiny

Imunitní reakce poškozuje filtr

Imunokomplex se skládá z antigenu a protilátky, která ho rozpoznává. Komplexy vzniklé v krvi se mohou hromadit v glomerulu. Mohou vznikat i tehdy, když se antigen zachycený ve stěně glomerulu setká s protilátkou přicházející z krve. Tato ložiska spouštějí místní zánětlivou reakci.

Poškození může zesílit bazální membránu a zúžit vlásečnice glomerulu. Přetrvávající změny mohou způsobit zjizvení glomerulů a ztrátu funkce. Poškození bazální membrány propouští bílkoviny do moči. Těžká nebo chronická proteinurie může poškodit i ledvinné kanálky.

Reakci může udržovat základní onemocnění

Glomerulonefritida může souviset s infekcí, zánětem nebo nádorem jinde v těle. Mezi možné infekce patří lymská borelióza, ehrlichióza a leishmanióza. Byl s ní spojován i systémový lupus a imunitně zprostředkovaná polyartritida. Spouštěcí příčina mnoha onemocnění glomerulů však není známa. Onemocnění vzniklé bez známé příčiny se nazývá idiopatické.

Rizikové faktory

Onemocnění glomerulů se nejčastěji diagnostikují u psů středního a vyššího věku. Dědičná onemocnění glomerulů se mohou objevit dřív. Byla popsána mimo jiné u bernských salašnických psů, kokršpanělů, dobrmanů, samojedů a irských jemnosrstých pšeničných teriérů. Tato dědičná onemocnění nejsou všechna stejným zánětem zprostředkovaným imunokomplexy.

Glomerulonefritida byla zjištěna i mezi imunitně zprostředkovanými onemocněními kooikerhondjů. Přetrvávající infekce nebo imunitní onemocnění jinde v těle jsou důvodem zvážit i možné postižení ledvin. Vysoký krevní tlak může naopak zvýšit únik bílkovin glomeruly.

U imunitních onemocnění kooikerhondjů mohou začátek onemocnění vedle genetiky ovlivnit i vnější nebo vnitřní faktory.

Typické příznaky

Zpočátku může být jediným nálezem přetrvávající ztráta bílkovin bez zánětlivých buněk v moči. Doma můžete pozorovat:

• Únavu nebo větší klid než obvykle.
• Sníženou chuť k jídlu.
• Hubnutí nebo úbytek svalů.
• Zvýšené pití a močení.
• Otoky končetin, spodní strany hrudníku nebo břicha.
• Zvracení nebo průjem spojený se selháním ledvin.

Otoky se mohou vyvinout, když albumin v krvi klesne kvůli ztrátě bílkovin. Počet příznaků přímo neodráží, kolik bílkovin se ztrácí do moči: těžká proteinurie se může objevit dřív, než filtrace ledvin zřetelně klesne.

U otoku souvisejícího se ztrátou bílkovin může zatlačení prstem zanechat na kůži na krátkou dobu viditelný důlek.

Komplikace a následky

Funkce ledvin a ztráta bílkovin

Onemocnění glomerulů může způsobit chronické onemocnění ledvin nebo někdy akutní poškození ledvin. Poškození kanálků snižuje schopnost zahušťovat moč. Odpadní látky v krvi mohou následně stoupnout.

Nefrotický syndrom popisuje kombinaci těžké ztráty bílkovin, nízkého albuminu v krvi, vysokého cholesterolu a hromadění tekutiny ve tkáních nebo tělních dutinách. Krevní sraženiny spojené s onemocněním glomerulů byly zjištěny u 12–21 % zkoumaných pacientů. Krevní tlak může stoupnout v jakémkoli stadiu chronického onemocnění ledvin.

Výhled určuje typ onemocnění

Nefrotický syndrom a těžká azotémie jsou spojeny se špatným výhledem. Azotémie znamená hromadění dusíkatých sloučenin v krvi, které normálně odstraňují ledviny. Někteří psi mají postupující onemocnění, které zkracuje život, jiní se při vhodné léčbě mohou dožít normálního věku. Zjištění léčitelné základní příčiny může výsledek zlepšit.

Vyšetření u veterináře

Moč, krev a krevní tlak

Vyšetření moči potvrdí přetrvávající ledvinnou proteinurii. Nejprve se zohlední nálezy, jako je krev, zánětlivé buňky a bakterie v moči, protože mohou ukazovat na příčinu v dolních močových cestách. UPC je poměr bílkoviny a kreatininu v moči. Hodnota nad 2 silně ukazuje na ztrátu bílkovin glomeruly, nepotvrzuje však přesný typ zánětu.

UPC psa pod 0,2 se řadí mezi neproteinurické. Hraniční rozmezí je 0,2–0,5. Hodnota nad 0,5 se řadí mezi proteinurické. Zařazení by mělo ideálně vycházet nejméně ze 2 vzorků během nejméně 2 týdnů.

Krevní testy posoudí funkci ledvin a důsledky ztráty bílkovin. K diagnóze onemocnění glomerulů není nutný vysoký kreatinin v krvi. Krevní tlak se měří kvůli odhalení současné hypertenze.

Normální koncentrace moči onemocnění glomerulů nevylučuje, protože ztráta bílkovin může začít dřív, než schopnost zahušťování klesne. Pokud se diagnostikuje chronické onemocnění ledvin, posoudí se jeho stadium podle kreatininu a SDMA v krvi. K určení stadia musí být pes stabilní a přiměřeně hydratovaný.

Pátrání po základní příčině

Klinické vyšetření zohledňuje i oči, dutinu ústní a kůži. Testy na infekce se volí podle místa, kde pes žije, a jeho cestovní anamnézy. U těžkého nebo postupujícího onemocnění může zobrazení hrudníku a břicha pomoci odhalit nádor. Současně se prověřují možné souvislosti jiných onemocnění s nálezy na ledvinách.

Co ukáže biopsie ledviny?

K určení přesného typu onemocnění glomerulů je potřeba vzorek tkáně. Biopsie se zvažuje zejména u těžkého nebo zhoršujícího se onemocnění, které nereaguje na standardní léčbu ke snížení ztráty bílkovin. Není automatickým vyšetřením u každého psa s proteinurií. Neléčený vysoký krevní tlak a poruchy srážení zvyšují riziko krvácení a odběr znemožňují.

Dalšími důvody ke zvážení biopsie jsou chronické onemocnění ledvin u mladého psa nebo zvětšené ledviny. Odběr lze zvážit u chronického onemocnění ledvin ve stadiích 1–3, ve stadiu 4 se však obecně nedoporučuje.

Posouzení glomerulů vyžaduje vedle běžné světelné mikroskopie i elektronovou mikroskopii a imunofluorescenční vyšetření. Vzorek se pro tato vyšetření pečlivě odebírá a připravuje. Výklad vyžaduje patologa se zkušenostmi s patologií ledvin. Lze tak například odlišit zánětlivé onemocnění od ložisek amyloidu.

Léčba

Léčba základní příčiny a ztráty bílkovin

Veterinář léčí případné zjištěné základní onemocnění. Současně se snižuje únik bílkovin ledvinami. Blokáda systému RAAS ke snížení ztráty bílkovin snižuje tlak uvnitř glomerulu. Přetrvávající ledvinná proteinurie vyžaduje léčbu, když UPC přesáhne 0,5, bez ohledu na stadium onemocnění ledvin.

Používá se blokátor receptoru pro angiotenzin, tzv. ARB. Pes dostává vhodnou veterinární ledvinovou dietu. U vybraných pacientů může být součástí léčby i inhibitor ACE. Kombinace inhibitoru ACE a ARB vyžaduje zvláštní opatrnost a pečlivé sledování. Před zahájením těchto léků se upraví dehydratace.

Vysoký krevní tlak se léčí podle celkového stavu ledvin psa. Antitrombotické léky snižují riziko sraženin spojené s těžkou ztrátou bílkovin. Ledvinová dieta může snížit únik bílkovin ještě před vznikem azotemického selhání ledvin.

Změny stravy mohou zahrnovat i přidání omega-3 mastných kyselin.

Ani koncentrace albuminu, ani množství ztracených bílkovin samy spolehlivě nepředpovídají riziko sraženin u konkrétního psa.

Léčba krevního tlaku u psů s onemocněním ledvin se obecně snaží snížit systolický tlak pod 160 mmHg, aby se snížilo riziko poškození orgánů. Pokročilé selhání ledvin může vyžadovat i léčbu dehydratace, nevolnosti, nechutenství a chudokrevnosti.

Kdy je potřeba imunosupresivní léčba?

Imunosupresivní léčba je na místě u těžkého nebo postupujícího onemocnění, u kterého biopsie potvrdí glomerulonefritidu z imunokomplexů. V některých těžkých případech se zvažuje i bez potvrzení biopsií po pečlivém zvážení přínosů a rizik. Odpověď na léčbu a nežádoucí účinky léků se pečlivě sledují. Toto rozhodnutí je oddělené od standardní léčby všech psů, kteří ztrácejí bílkoviny do moči.

Imunosupresivní léčba může podle volby veterináře využívat například mykofenolát nebo cyklosporin.

Odpověď na léčbu a průběžné sledování

Cílem je co nejvíce snížit ztrátu bílkovin, aniž by se způsobila škoda. Pokud nelze dosáhnout UPC pod 0,5, je cílem u mnoha psů s primárním onemocněním glomerulů snížení o 50 % oproti výchozí hodnotě. Dobrá odpověď zahrnuje stabilní kreatinin a klesající UPC. Dobrou odpověď podporuje vzestup dříve nízkého albuminu v krvi.

Během léčby se sleduje i draslík, krevní tlak a případné zhoršení funkce ledvin. U inhibitoru ACE se bezpečnostní testy obvykle provádějí 1–2 týdny po zahájení nebo změně léčby. Udržovací léčba může pokračovat celoživotně, pokud základní příčina neodezní.

Odpověď ztráty bílkovin měřená UPC se obvykle hodnotí asi 1 měsíc po zahájení léčby.

Prevence

Součástí zvládání onemocnění ledvin je zjištění infekce nebo jiné léčitelné základní příčiny spojené s glomerulonefritidou. Žádné jediné obecné domácí opatření nepředchází dědičnému nebo imunitně zprostředkovanému onemocnění.

Některé chovatelské směrnice pro kooikerhondje nedoporučují chovat psy s imunitním onemocněním. Radí vyhnout se spojením, kde mají oba psi podobná imunitní onemocnění u blízkých příbuzných. Genetický test, který by glomerulonefritidu u kooikerhondjů vyloučil, není k dispozici. Léky potenciálně škodlivé pro ledviny se psovi s onemocněním ledvin vysazují po posouzení veterinářem.

Psi s onemocněním ledvin musí mít vždy k dispozici čerstvou pitnou vodu, aby se předešlo dehydrataci.

Důležité pro majitele psů

Jaké informace jsou ke sledování potřeba?

Přineste dřívější výsledky UPC, hodnoty ledvin, albumin a hodnoty krevního tlaku. Zaznamenávejte hmotnost a chuť k jídlu a změny pití, močení a otoků. Přineste seznam léků a údaje o cestách, dřívějších infekcích nebo imunitních onemocněních. Cestovní anamnéza ovlivňuje volbu testů na infekce.

Zeptejte se, zda má pes podezření na onemocnění glomerulů, nebo biopsií potvrzenou glomerulonefritidu. Zjistěte, co vzorek ukázal a zda mění léčbu. Vedle dohody o kontrolních testech si ujasněte, co dělat, pokud pes dehydratuje, zvrací nebo přestane pít. U dehydratovaného psa může inhibitor ACE nebo ARB výrazně snížit filtraci ledvin. Při dýchacích potížích nebo náhlém kolapsu okamžitě kontaktujte pohotovostního veterináře.

Časté otázky

Je glomerulonefritida vždy bakteriální infekce?

Glomerulonefritida postihuje klubíčka vlásečnic, která se podílejí na filtraci krve. Onemocnění glomerulů může být důsledkem imunitní reakce, nikoli jen bakteriální infekce. Vyšetření proto prověřují typ poškození ledvin a případné další onemocnění, aby léčba řešila skutečnou příčinu a nespoléhala jen na název.

Může mít pes glomerulonefritidu s normálními krevními hodnotami ledvin?

Ano. Těžká ztráta bílkovin se může objevit bez azotémie, tedy bez hromadění dusíkatých sloučenin v krvi. Jediným časným nálezem může být proteinurie. Vyšetření moči proto doplňuje krevní testy a přetrvávající bílkovina v moči se vyšetřuje i u jinak zdravého psa.

Potřebuje každý pes biopsii ledviny?

Biopsie se nehodí pro každou situaci. Zvažuje se zejména u těžkého nebo postupujícího onemocnění, které nereaguje na standardní léčbu. Neléčený vysoký krevní tlak a poruchy srážení odběr kvůli riziku krvácení znemožňují. Rozhodnutí závisí na tom, co by vzorek mohl v léčbě změnit.

Léčí se glomerulonefritida vždy imunosupresivním lékem?

Imunosupresivní léky se používají výběrově, zejména u těžkého nebo postupujícího onemocnění z imunokomplexů potvrzeného biopsií. Standardní léčba proteinurie zahrnuje i léky snižující tlak v glomerulech a dietní opatření. Stejné léky se proto automaticky nehodí pro každé onemocnění glomerulů.

Jak dlouho může pes s glomerulonefritidou žít?

Některá onemocnění glomerulů postupují a zkracují život, někteří psi se však při vhodné léčbě dožijí normálního věku. Těžká azotémie a nefrotický syndrom výhled zhoršují. Situaci psa posoudí veterinář podle typu onemocnění, funkce ledvin a odpovědi zjištěné při kontrolách.