Ektopický močovod u psa: únik moči a léčba

Přehled

Močovod odvádí moč z ledviny do močového měchýře. Při ektopii leží jeho ústí dál vzadu než obvykle. Moč může odcházet přímo do močové trubice nebo u fen do pochvy. Abnormální ústí může obcházet svěračový mechanismus potřebný k udržení moči.

Postižen může být jeden nebo oba močovody. Abnormální ústí obou močovodů bylo popsáno asi ve 25 % případů. Uváděný výskyt u psů je 0,016–0,045 %. Stav však může zahrnovat víc než únik moči, protože se současně mohou vyskytovat odchylky ledvin nebo jiných částí močových cest.

Někteří psi moč udrží i přes abnormální stavbu. Rozšířený močovod nebo ledvinná pánvička pak mohou být nalezeny náhodně.

Příčiny

Vada vzniká během vývoje močových cest před narozením. Intramurální močovod se k měchýři připojí, ale pokračuje příliš daleko pod jeho výstelkou ve stěně. Poté ústí na nesprávném místě u krčku měchýře nebo dál vzadu. Více než 95 % ektopických močovodů u psů vede ve stěně.

Extramurální močovod vede mimo stěnu měchýře a měchýř obchází. Bez ohledu na průběh může abnormální ústí ležet uvnitř měchýře nebo mimo něj. Jeden močovod může mít i několik ústí. Někdy pokračuje dozadu další větev z močovodu, který jinak normálně ústí do měchýře.

Normální ústí močovodů leží v přední části trigona měchýře. Normální močovod vede pod výstelkou jen krátký úsek, než ústí do měchýře. Svěračový mechanismus močové trubice obsahuje hladkou i příčně pruhovanou svalovinu.

Rizikové faktory

Odchylka se nejčastěji diagnostikuje ve věku 3–6 měsíců. Feny jsou diagnostikovány častěji než samci. To může zčásti odrážet snadnější rozpoznání inkontinence u fen. U samců mohou příznaky začít až v dospělosti.

Stav se častěji vyskytuje například u labradorských retrívrů, zlatých retrívrů a sibiřských husky. Predisponováni jsou i entlebuchští salašničtí psi, malí a toy pudlové a west highland white teriéři. Vývojová porucha má dědičný základ. Samotný dospělý věk proto vrozenou příčinu inkontinence nevylučuje.

V sérii případů samců byl medián věku při začátku inkontinence 6,5 měsíce, v rozmezí od 1,5 měsíce do 7 let.

Typické příznaky

Doma si můžete všimnout:

• Nechtěného odkapávání nebo unikání moči.
• Štěně se přes výchovu k čistotnosti neudrží suché.
• Mokrého pelechu po spánku nebo odpočinku.
• Úniku při pohybu nebo hře.
• Opakovaných infekcí močových cest.
• Podráždění kolem vulvy způsobeného močí.

Odkapávání může být stálé nebo přerušované. Pes přesto může venku močit normálním proudem. Normální močení proto neodstraňuje potřebu vyšetřit nechtěný únik. Současná infekce močových cest může způsobit častější močení.

Infekce močových cest může způsobit i krev v moči. Močení se může stát bolestivým.

Neustálé dráždění močí může zanítit i sliznici pochvy.

Komplikace a následky

Tentýž pes může mít renální dysplazii, vývojovou poruchu ledvin. Ledvinná pánvička se může výrazně rozšířit, což se nazývá hydronefróza. Rozšířený močovod se nazývá hydroureter. Dolní konec močovodu může vytvořit cystické rozšíření, tzv. ureterokélu.

Slabost svěračového mechanismu močové trubice se odhaduje u 47–67 % fen s ektopickými močovody. To může vysvětlovat přetrvávající inkontinenci po úspěšné úpravě stavby. Po operaci může moč unikat do břicha. Upravené místo se může také zúžit. I po korekci se může vyvinout infekce močových cest.

U fen se po samotné endoskopické ablaci stalo kontinentními 47–72 %. Léky nebo jiná doplňková léčba zvýšily podíl kontinence na 77–82 %. Ze 14 inkontinentních samců se 11, tedy 79 %, stalo plně kontinentními po samotné laserové léčbě. Medián sledování u samců byl 1 789 dní, v rozmezí 98–3 560 dní.

Rozšíření ledvinné pánvičky bylo zjištěno i u kontinentních samců. Tito psi měli také zúžení ústí močovodu.

Umělý svěrač může způsobit zúžení močové trubice, které vyžaduje odstranění pomůcky. Bakteriální biofilm na chirurgickém implantátu může zvýšit riziko infekce.

Vyšetření u veterináře

Anamnéza a prověření jiných příčin

Veterinář zjistí, zda jde o nechtěný únik, nebo o vědomé močení na nevhodném místě. Věk při začátku pomáhá posoudit vrozenou vadu. Vyšetření usměrňuje i to, zda únik nastává v klidu, nebo při aktivitě. Součástí úvodního posouzení je pozorování proudu moči nebo jeho video.

Velikost měchýře se posuzuje před močením a po něm. Velký zbytkový objem ukazuje na problém s vyprazdňováním měchýře. Zbytková moč by se měla měřit do 10 minut od močení. Samec může před posouzením potřebovat několik klidných pokusů o močení.

Součástí vyšetření inkontinence je vyšetření moči a bakteriologická kultivace. U vzorku ukazujícího na infekci lze v případě potřeby provést i test citlivosti. Krevní testy mohou zahrnovat krevní obraz a biochemii k posouzení funkce orgánů. Celkové vyšetření posuzuje i stavbu vnějších pohlavních orgánů.

U fen se kontroluje i zánět kůže vulvy a kožní řasy. Neurologické vyšetření posuzuje mimo jiné chůzi a bolest zad. Pátrá tak i po neurologických příčinách poruchy močení. Ultrazvuk může posoudit zbytkovou moč bez zavedení katétru.

Zobrazovací vyšetření a endoskopie

Ultrazvuk pomáhá posoudit stavbu ledvin a rozšíření močovodů. Může také sledovat proudy moči z močovodů do měchýře. Uváděná citlivost ve srovnání s cystoskopií byla 87,8–93,6 %. Specificita, tedy podíl správně určených normálních struktur, byla 86,2–100 %.

Ultrazvuk psa nevystavuje ionizujícímu záření.

Při příznacích, které na ektopický močovod ukazují, ho ultrazvuk zcela nevyloučí. Úspěch diagnostiky ovlivňuje zkušenost vyšetřujícího. Pohyb může ztížit nalezení proudů moči, proto je často potřeba lehká sedace. Samotný chybějící proud může mít i technické vysvětlení.

CT s kontrastem ukáže stavbu močových cest trojrozměrně. Před nitrožilním podáním kontrastní látky se posoudí funkce ledvin. CT se provádí v sedaci nebo celkové anestezii. Nemusí však vždy rozlišit každou abnormální větev nebo ústí.

Cystoskopie vyšetří měchýř a močovou trubici endoskopem v celkové anestezii. Podrobně ukáže ústí a abnormální oblasti sliznice. K posouzení ledvin a horních močových cest je stále potřeba zobrazovací vyšetření. Endoskopii může omezit velmi malá velikost psa.

Ne každé vyšetření ektopického močovodu potřebuje CT. Během endoskopie je nutné rozlišit skutečné ústí od dalších postranních otvorů.

Léčba

Úprava abnormálního ústí

Veterinář volí korekci podle průběhu močovodu. Léky abnormální ústí neupraví. Léčbou první volby u intramurálního močovodu je endoskopická ablace. Abnormální stěna se otevře, aby moč vstupovala do měchýře ve správném místě.

Korekci lze provést laserem nebo elektrokauterem. Diagnóza i léčba často mohou proběhnout v téže anestezii. Extramurální močovod se naopak chirurgicky přemístí, aby ústil do měchýře. Odstranění těžce poškozené ledviny a močovodu se zvažuje jen tehdy, pokud druhá ledvina funguje normálně.

V některých případech se k potvrzení průběhu kombinuje skiaskopie s endoskopií. Ureterální katétr může pomoci určit správnou cestu a zvýšit bezpečnost. Pokud nové ústí zůstane mimo měchýř, únik může pokračovat.

Průměrná doba zákroku u samců byla 82 minut, v rozmezí 47–182 minut. Zahrnovala diagnostickou endoskopii, vytvoření perineálního přístupu a samotnou laserovou ablaci.

Přetrvávající únik a sledování

Přetrvávající slabost svěrače lze léčit léky, které podporují jeho funkci. V těžkých případech lze zvážit výplňové injekce do močové trubice. Další možnou doplňkovou léčbou je nastavitelný umělý svěrač močové trubice. Po korekci se opakovaně sledují vzorky moči a kultivace.

Po otevřené břišní korekci se pohyb obvykle omezuje na 2 týdny. Po endoskopické korekci se normální pohyb může obnovit dřív. Po endoskopii se může 1–3 dny objevit mírná bolest při močení. Ve stejném období se může objevit i lehká příměs krve v moči z podráždění sliznice.

Někteří psi potřebují po zákroku noční sledování v nemocnici.

Dostupné ultrazvukové kontroly v sérii případů samců proběhly nejméně 6 týdnů po léčbě. Rozšíření ledvinné pánvičky se během sledování samců zmenšilo u 10 ze 14 ledvin. Z rozšířených močovodů se zmenšilo 12/17. Rozšíření však nemusí zcela zmizet ani po úspěšném uvolnění tlaku.

Prevence

Vrozená odchylka močovodu je přítomna už při narození. Ultrazvukový screening chovných psů přinesl prospěch u náchylné populace entlebuchských salašnických psů. Vyřazení psů z chovu kvůli ústí mimo měchýř nebo kvůli odpovídajícím příznakům snížilo výskyt vady v dalších generacích. Protože někteří psi nemají příznaky, samotná kontinence normální stavbu močových cest neprokazuje.

Před korekčními zákroky na močových cestách se vyšetřuje moč, aby se posoudilo riziko infekce. Antibiotika se v případě potřeby volí podle výsledků kultivace a citlivosti.

Bakteriální nález bez příznaků obvykle antibiotika nevyžaduje. Výjimkou je však období před zákrokem na močových cestách.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte, kdy moč uniká a co pes v tu chvíli dělá. Veterinářovi může pomoci video normálního močení. Uveďte, zda odkapávání začalo už před kastrací. Popište i to, zda pes dokáže vyprázdnit měchýř normálním proudem.

Po korekci sledujte únik odděleně od schopnosti močit. Otevřená operační rána potřebuje péči spolu s omezením pohybu. Opakované odkapávání po korekci může vyžadovat doplňkovou léčbu svěrače. Kontroly vzorků moči zůstávají součástí sledování i po úpravě stavby.

Časté otázky

Může štěně s ektopickým močovodem močit normálně?

Ano, zejména pokud abnormálně ústí jen jeden močovod. Pes může venku močit normálním proudem a přesto mu moč nechtěně odkapávat. Přetrvávající vlhkost v klidu nebo při pohybu je proto důležitou součástí anamnézy.

Stačí k diagnóze ultrazvuk?

Ultrazvuk je užitečný k posouzení ledvin a zbytku močových cest. Nedokáže však vyloučit každý ektopický močovod. Endoskopie ukáže ústí močovodů přesněji než jiné metody. Intramurální močovod lze laserem upravit současně.

Mohou léky upravit abnormální ústí?

Léky vrozený průběh močovodu nezmění. Úprava stavby využívá endoskopii nebo operaci podle průběhu. Léky však mohou po korekci pomoci při současné slabosti svěrače. Doplňková léčba může zahrnovat i nastavitelný umělý svěrač.

Udrží pes po korekci vždy moč úplně?

Ne každý pes se stane kontinentním po samotné úpravě stavby. U fen byla kontinence po endoskopické ablaci bez doplňkové péče 47–72 %. Léčba svěrače a další zákroky výsledky zlepšily. Únik a případná další léčba se proto po korekci posuzují.

Lze vadu najít u psa, kterému moč neodkapává?

Ano, některé ektopické močovody jsou bez příznaků nebo způsobují příznaky až v dospělosti. Prvním nálezem pak může být rozšířený močovod nebo ledvinná pánvička. I horní močové cesty takového psa potřebují zobrazovací posouzení.