Imunitní trombocytopenie u psa: nízké krevní destičky a krvácení

Přehled

Krevní destičky, neboli trombocyty, vznikají v kostní dřeni. Pomáhají srážení krve. ITP je u psů nejčastější získanou poruchou primární hemostázy, tedy počáteční fáze zastavování krvácení. Diagnóza vylučuje jiné příčiny úbytku krevních destiček.

Velmi nízké počty mohou provázet těžké krvácení, někteří psi však i při podobném nedostatku vypadají zdravě. Naléhavost proto zohledňuje klinický stav i výsledky krve. U psů s ITP byla hlášena úmrtnost až 27 %. To odráží závažnost onemocnění, situace konkrétního psa však závisí zejména na závažnosti krvácení.

Příčiny

Imunitní systém napadá vlastní buňky

Krevní destičky se normálně slepují a utěsňují poškozené cévy, aby zastavily ztrátu krve.

Imunitní reakce proti krevním destičkám urychluje jejich odstraňování z oběhu. Méně často je cílem megakaryocyty kostní dřeně, buňky tvořící krevní destičky. U primární ITP se nezjistí žádné spouštějící onemocnění ani jiný faktor. Sekundární ITP zahrnuje zjištěný základní faktor.

Infekce a další základní faktory

K možným souvislostem patří infekce, léky, nádory a zánětlivá onemocnění. Silné důkazy ukazují, že ITP u psů může způsobit infekce Ehrlichia canis. K nízkému počtu krevních destiček při této infekci přispívají kromě imunitního ničení i jiné mechanismy.

Krevní destičky mohou klesnout i nadměrnou spotřebou, špatnou tvorbou nebo hromaděním ve slezině. Jejich odlišení od ITP ovlivňuje volbu léčby. Například dědičný stav s velkými krevními destičkami se nesmí zaměnit s ničením zprostředkovaným protilátkami.

Rizikové faktory

Mezi pacienty s ITP jsou nadměrně zastoupeny feny středního věku. Psům s primární ITP bývá obvykle asi šest až sedm let. Věk se však pohybuje od sedmi měsíců do 14 let, takže mládí ani stáří onemocnění nevylučuje.

Kokršpaněl má známou predispozici. K predisponovaným plemenům patří i pudl, staroanglický ovčák a německý ovčák. Posouzení zjišťuje navštívené země a expozici blechám, klíšťatům nebo jiným přenašečům. Anamnéza zahrnuje i dřívější očkování, současné a nedávné léky a možné expozice toxickým látkám.

Typické příznaky

Krvácení můžete vidět na několika místech: na kůži, dásních, v oku, v moči nebo obsahu trávicího traktu.

• Na dásních nebo kůži se objevují malá červená krvácení, tzv. petechie.
• Vznikají větší podlitiny než obvykle.
• Krvácí nos.
• Moč obsahuje krev.
• Trus obsahuje krev nebo zčerná, tzv. meléna.
• Zvratky obsahují krev.
• Pes je skleslý, slabý nebo neobvykle zadýchaný.

Viditelné krvácení se může objevit i uvnitř oka. Naopak i těžký nedostatek krevních destiček se může zjistit dřív, než se objeví viditelné příznaky. Chybějící příznaky proto nedělají zřetelně abnormální výsledek nedůležitým.

Komplikace a následky

Ztráta krve a těžké onemocnění

Silné krvácení může způsobit chudokrevnost vyžadující transfuzi. Krvácení do mozku nebo plic ukazuje na těžkou ITP. Těžké onemocnění provází i černý, krvavý trus.

Psi s primární ITP se stabilním krevním oběhem mají dobrý výhled, pokud nemají chudokrevnost ani aktivní krvácení. Místo krvácení ovlivňuje závažnost, takže počet viditelných podlitin neodráží všechny následky vnitřního krvácení.

Návrat

Hlášené podíly návratu ITP se pohybují od 9 do 47 %. V jedné studii byl návrat typicky časný, s mediánem 79 dní. K možným příčinám patří příliš rychlé vysazení tlumení imunity, nové spouštějící onemocnění nebo zpočátku skrytý faktor.

Vyšetření u veterináře

Ověří se skutečný počet krevních destiček

Nízký počet z analyzátoru se ověřuje na krevním nátěru, tenké vrstvě krve vyšetřené mikroskopem. Krevní destičky aktivované během odběru nebo zpracování mohou dát falešně nízký výsledek. Počet se podle potřeby opakuje. Během sledování se upřednostňuje stejná metoda měření.

Počet pod 30 000 krevních destiček na mikrolitr souvisel ve studii se spontánním krvácením. Přímo však neurčuje, zda konkrétní pes krvácí, protože klinický stav se při podobných počtech liší.

Hledá se příčina a následky

Veterinář prověří očkování, léky, cestování a prevenci parazitů. Vyšetření zahrnuje kůži, mízní uzliny a oční pozadí. Krevní obraz se doplňuje biochemií a vyšetřením moči. Podezření na ITP vyžaduje kombinované vyšetření protilátek a PCR na infekce Ehrlichia, Babesia a Anaplasma. Zobrazení hledá nádor, zánět nebo ložisko infekce podle individuálního podezření.

Odběr kostní dřeně není u každého psa s ITP rutinní. Zvažuje se například při nevysvětleném úbytku dalších krevních buněčných řad. Ani samotný průkaz protilátek proti krevním destičkám ITP nepotvrzuje. Rutinní měření se nedoporučuje.

U kavalír king charles španělů je nutné odlišit nezhoubnou dědičnou makrotrombocytopenii, stav s velkými krevními destičkami. Vyskytuje se asi u 30–50 % plemene. Tento dědičný stav bez příznaků léčbu nevyžaduje. Genetický test může pomoci vyhnout se zbytečným, potenciálně škodlivým lékům.

Testy srážlivosti PT a aPTT jsou součástí základního vyšetření nízkých krevních destiček. Pomáhají například odlišit rozsáhlé poruchy srážení nebo účinky rodenticidů s antikoagulancii od primární ITP. Zvážit lze i ukazatele rozpadu sraženin, například D-dimery.

Léčba

Tlumení imunitní reakce

Léky na ITP předepisuje veterinář, přičemž hlavní skupinou léků jsou glukokortikoidy. Druhý lék tlumící imunitu lze přidat například při nedostatečné odpovědi, závažných nežádoucích účincích nebo návratu. Žádná konkrétní kombinace se neprokázala jako jednoznačně nejlepší pro každého psa. Sekundární ITP vyžaduje i léčbu spouštějícího onemocnění.

Při klinicky významném krvácení lze jako doplňkovou léčbu použít vinkristin. Alternativou je nitrožilní imunoglobulin, například pokud se vinkristin nehodí nebo je neúčinný. Případy se slabou odpovědí mohou vést ke zvážení odstranění sleziny nebo léčby podporující tvorbu krevních destiček.

Podpora při krvácení a zotavení

Chudokrevnost nebo nedostatečnost krevního oběhu ze ztráty krve může vyžadovat transfuzi obsahující červené krvinky. Přípravky s krevními destičkami se zvažují při těžkém nebo život ohrožujícím krvácení, běžně se však nepodávají každému pacientovi s ITP. U vážně nemocných pacientů se používají červené krvinky a plazma oddělené z psích odběrů.

Po zahájení glukokortikoidů stoupne počet krevních destiček u většiny psů během sedmi dnů na 50 000–100 000 na mikrolitr. V jednom srovnání dosáhly počty nejméně 50 000 na mikrolitr po mediánu čtyř dnů s kombinovanou léčbou a pěti dnů se samotnými glukokortikoidy. Skupiny byly malé, se šesti a 14 psy. Úplná odpověď je definována jako nejméně 100 000 krevních destiček na mikrolitr bez krvácení. Odpověď během léčby se liší od remise udržené bez léků.

V nemocnici probíhá každodenní vyšetření a krevní obraz se zpočátku kontroluje nejméně každé dva až tři dny. Aktivní krvácení, chudokrevnost nebo zhoršení vyžaduje pečlivější sledování.

Při potvrzené nebo podezřelé meléně se zvažují léky chránící žaludek. Důkazy o jejich vlivu na výsledky u každého psa s ITP nejsou dostatečné. Léky proti sraženinám obecně nejsou součástí léčby, lze je však zvážit zvlášť, pokud je riziko krvácení nízké a jiné onemocnění předurčuje ke sraženinám.

Zbytečným zákrokům se vyhýbá a nezbytné odběry provádí šetrně zkušený personál. Odběr vzorků z bohatě prokrvených orgánů se zvažuje, jen pokud je nezbytný. Rozhodnutí o propuštění zohledňuje vedle krvácení i stabilitu hematokritu, potřebu transfuze červených krvinek a vývoj krevních destiček.

Pozdější ambulantní kontroly krve mohou zpočátku probíhat každý jeden až dva týdny, jakmile aktivní krvácení ustalo a krevní destičky přibyly. Během tlumení imunity se nejméně jednou měsíčně zvažuje biochemie ke sledování možných účinků na játra a ledviny.

Mutace ABCB1, neboli MDR1, ovlivňuje vhodnost vinkristinu, takže u vnímavých psů vyžaduje zvláštní opatrnost kvůli riziku nežádoucích účinků. U psů dostávajících vinkristin se sleduje možný pokles neutrofilů, skupiny bílých krvinek.

Probiotika se podle současných důkazů u ITP běžně nedoporučují.

Prevence

Spouštěč primární ITP není znám, takže žádné jednotlivé preventivní opatření nemíří na zjištěnou příčinu. Jako souvislost bylo navrženo očkování, důkazy o příčinné souvislosti u psů jsou však omezené. Očkování po dřívější ITP se plánuje individuálně podle rizika infekce a potřeby ochrany. Posoudit ochranu může pomoci vyšetření protilátek proti některým nemocem.

Kvůli riziku návratu se změny léků řídí jen plánem veterináře. Před plánovaným snížením léků se kontrolují krevní destičky. Sledování odpovědi se opírá o vyšetření a krevní obraz. Opakované měření protilátek proti krevním destičkám se ke sledování odpovědi nedoporučuje.

Důležité pro majitele psů

Udržujte zotavujícího se psa v klidu a zacházejte s ním šetrně, aby nevznikalo další poranění tkání. Měkké krmivo a vyhýbání se tvrdým žvýkacím hračkám omezují poranění dásní. Součástí šetrného zacházení může být postroj.

Zaznamenávejte nová krvácení, černý trus, krvavou moč a změny stavu, abyste odhalili návrat. Kontroly sledují i škodlivé účinky léčby, včetně infekcí, trávicích příznaků, poškození jater a útlumu kostní dřeně. V remisi bez léků se zpočátku doporučuje měsíční vyšetření a krevní obraz po dobu tří měsíců, pak lze intervaly postupně prodlužovat.

Pokud se očkuje pes s dřívější ITP, zvažují se kontroly krevních destiček dva a pět týdnů po očkování.

Časté otázky

Znamená nízký počet krevních destiček vždy imunitní onemocnění?

Krevní destičky mohou ubývat i spotřebou, poruchami tvorby nebo hromaděním ve slezině. Rušivé vlivy související se vzorkem mohou navíc dát falešně nízký výsledek z analyzátoru. Nízké počty se proto před diagnózou ITP ověřují na nátěru a vykládají spolu s dalšími vyšetřeními.

Může mít zdánlivě zdravý pes velmi málo krevních destiček?

Někteří psi se zdají klinicky zdraví i přes mimořádně nízké počty. Jiný pes s podobnými počty může mít život ohrožující krvácení. Dobrý vzhled proto nenahrazuje vyšetření ani domluvené laboratorní kontroly.

Vyléčí první léčba ITP natrvalo?

ITP se po odpovědi může vrátit, hlášené podíly návratu jsou 9–47 %. Úplná odpověď během léčby se liší od remise udržené bez léků. Pokračující sledování je proto oprávněné i poté, co krvácení ustane a pes vypadá zdravě.

Potřebuje každý pes odběr kostní dřeně?

Odběr kostní dřeně se u primární ITP rutinně nedoporučuje. Může být potřeba, pokud úbytek dalších krevních buněk zůstává nevysvětlený. Diagnóza se opírá o celkové posouzení, ne o jeden speciální test: potvrzuje skutečnou trombocytopenii a systematicky hledá jiné možnosti.

Může zotavující se pes žvýkat kosti nebo tvrdé hračky?

Během aktivní ITP se doporučuje měkké krmivo a vyhýbání se tvrdým žvýkacím hračkám, aby se předešlo poranění dásní. Omezuje se i pohyb a zacházení zůstává šetrné. Návrat k běžným činnostem se přizpůsobuje krvácení a posouzení veterináře.