Hyperparatyreóza u psa – příznaky a léčba

Přehled

Příštítná tělíska jsou malé žlázy na krku v blízkosti štítné žlázy. Obvykle jsou 4, po obou stranách krku. Vylučují parathormon, PTH, který pomáhá řídit hladinu vápníku v krvi.

Primární hyperparatyreóza je u psů vzácná. Obvykle postupuje pomalu a pes může dlouho působit poměrně zdravě. Zvýšená koncentrace vápníku v krvi se nazývá hyperkalcémie.

Nejčastější příčinou je nezhoubný nádor žlázy, adenom. Dalšími možnými změnami jsou zhoubný karcinom a zbytnění žlázy, hyperplazie. Sekundární hyperparatyreóza spojená s onemocněním ledvin nebo nutriční nerovnováhou vzniká jiným mechanismem.

Adenomy tvoří asi 87 % primární hyperparatyreózy. Asi 87 % primárních případů postihuje jen jedno příštítné tělísko.

Příčiny

Žláza vylučuje hormon i přes vysoký vápník

Za normálních okolností vysoký vápník v krvi snižuje vylučování PTH z příštítných tělísek. U primární hyperparatyreózy tato zpětná vazba selhává a abnormální žláza vylučuje hormon samostatně. Nadměrně činné může být jedno nebo několik tělísek.

PTH zvyšuje vápník v krvi působením na kosti, ledviny a střevo. V ledvinách zvyšuje ztráty fosforu močí a zadržování vápníku. Dlouhodobý nadbytek hormonu urychluje rozpad kostí a uvolňování minerálů z kostry.

Nádor se může vyvinout i v tkáni příštítného tělíska na neobvyklém místě, například v mezihrudí v hrudníku. U běžného sporadického nádoru příštítného tělíska není známa žádná příčina v krmení nebo prostředí.

Sekundární forma je následkem jiné poruchy

U sekundární hyperparatyreózy stoupá PTH v reakci na nerovnováhu vápníku a dalších minerálů. Při chronickém onemocnění ledvin se hromadí fosfor a klesá tvorba aktivního vitaminu D. Vápník v krvi pak může být i přes zvýšený PTH nízký nebo normální.

Nutriční forma se může vyvinout, když krmivo trvale obsahuje příliš málo vápníku nebo příliš mnoho fosforu. Tělo upravuje vápník v krvi odebíráním minerálů z kostí. To může oslabit kostru, i když vápník v krvi zůstává normální.

Rizikové faktory

Pes, u kterého se vyvine primární hyperparatyreóza, je obvykle starší 7 let. Rozdíl ve vnímavosti mezi psy a fenami nebyl zjištěn. Keeshondi mají uznávanou dominantně dědičnou predispozici.

Průměrný věk psů s primární hyperparatyreózou je kolem 11 let. Postižení psi byli ve věku 6–17 let. Pozitivní genetický test u keeshonda ukazuje na predispozici, nikoli na současné onemocnění.

Hyperparatyreóza se častěji než obvykle zjišťuje také například u labradorských retrívrů a německých ovčáků. Nutriční sekundární onemocnění ohrožuje zejména rostoucí štěňata velkých plemen krmená syrovým masem bez kostí. K ledvinové sekundární hyperparatyreóze předurčuje chronické onemocnění ledvin.

Typické příznaky

Příznaky mohou být tak mírné, že se vykládají jako normální stárnutí. Asi 32 % pacientů nemá při diagnóze žádné příznaky. Uzlík žlázy obvykle nelze zaznamenat pohledem ani prohmatáním krku.

• Pes pije a močí víc než obvykle.

• Pes se unaví nebo se zdá, že má slabé svaly.

• Chuť k jídlu klesá nebo pes hubne.

• Pes má nevolnost nebo zvrací.

• Zácpa ztěžuje vyprazdňování.

• Pes se třese nebo se obtížně rozchází.

Zvýšené močení zčásti vyplývá ze zhoršené schopnosti ledvin koncentrovat moč při vysokém vápníku. Pes pije víc, aby nahradil tekutinu ztracenou močí. Prvním nápadným problémem mohou být močové kameny a infekce močových cest.

Komplikace a následky

Mohou být poškozeny ledviny a močové cesty

Močové kameny se zjišťují asi u 31–33 % psů s primární hyperparatyreózou. Infekce močových cest se objevují asi u 29–30 %. Kameny bývají často ze šťavelanu vápenatého, což souvisí s vysokým vápníkem v krvi a moči.

Kámen může udržovat bakteriální infekci v močových cestách. Trvale vysoký vápník může způsobit ukládání fosforečnanu vápenatého v ledvinách a dalších orgánech. Výsledné poškození vnitřních orgánů může být trvalé.

Dlouhodobý nadbytek hormonu může oslabit kosti

Při těžkém onemocnění kostry nahrazuje kost nezralá vazivová tkáň. Křehká dlouhá kost se může zlomit už po drobném úrazu. Zlomenina obratle může stlačit míchu nebo nervy a zhoršit pohyb.

Změny obličejových kostí mohou způsobit uvolnění nebo vypadávání zubů. U ledvinové sekundární formy může pokročilé měknutí kostí narušit normální funkci čelisti. Těžké deformity kostry u nutriční formy nemusí ani po úpravě krmení vždy zcela odeznít.

Vysoký vápník se může po úspěšné léčbě vrátit

Vápník znovu stoupne asi v 10 % léčených případů. U keeshondů je návrat asi 50 %. Může jít o změnu v dříve neléčeném tělísku nebo o neúplně odstraněnou tkáň.

Vyšetření u veterináře

Vápník a PTH se vyšetřují společně

Podezření často začíná opakovaně zvýšeným vápníkem při běžném krevním vyšetření. Ionizovaný vápník odráží biologicky aktivní vápník lépe než celkový vápník. Nečekané zvýšení celkového vápníku lze ověřit dalším vzorkem krve nalačno.

PTH se vykládá spolu se současně změřeným ionizovaným vápníkem. Vysoký vápník by měl PTH normálně potlačit na velmi nízkou úroveň. PTH v referenčním rozmezí proto může být abnormální, když je vápník zároveň zvýšený.

Mezi další příčiny vysokého vápníku patří nádory, onemocnění ledvin a Addisonova choroba. Při vyšetřování hyperkalcémie způsobené jiným nádorem se může měřit protein podobný PTH, PTHrP. Celkové vyšetření posuzuje i mízní uzliny a anální váčky kvůli možným jiným nádorům.

Krevní testy posuzují funkci ledvin, fosfor a další elektrolyty. Vyšetření moči a v případě potřeby bakteriologická kultivace hledají souběžné močové potíže. Rentgen břicha může odhalit kameny v močovém měchýři nebo ledvinách.

Zobrazovací metody lokalizují žlázu, kterou je třeba léčit

Ultrazvuk krku pomáhá před zákrokem lokalizovat abnormální žlázu. Abnormální žláza může měřit jen 4 milimetry. Vyšetření proto vyžaduje zkušenost s těmito malými strukturami krku.

Výpočetní tomografie s kontrastem může pomoci zejména při hledání tkáně příštítného tělíska na neobvyklém místě. Chirurgicky odstraněnou tkáň lze poslat na mikroskopické vyšetření k určení typu nádoru. Při podezření na nutriční sekundární onemocnění se posuzuje vápník, fosfor a vitamin D v krmivu.

Léčba

Abnormální žláza se odstraní nebo zničí

Hlavní léčbou primárního onemocnění, která může vést k vyléčení, je operace nebo ablace, tedy cílené zničení abnormální žlázy. Operace je úspěšná asi u 95–100 % pacientů. Celková míra vyléčení ablačními metodami je asi 90 %.

Etanolová ablace má úspěšnost 72–87 %. Radiofrekvenční ablace je úspěšná u 72–98 % pacientů. Etanolová léčba se opakuje u 2–16 %. Při radiofrekvenční léčbě potřebuje další zákrok 2–14 %.

Ablace může zničit tkáň žlázy etanolem nebo radiofrekvenčním teplem. I ona vyžaduje celkovou anestezii a může být nutné ji opakovat. Etanolová léčba neposkytne vzorek tkáně k mikroskopickému vyšetření nádoru.

Operace často dokáže zachovat štítnou žlázu i ostatní normální příštítná tělíska. Pokud vysoký vápník už zhoršil funkci orgánů, mohou se před anestezií použít tekutiny a léky. Vysoký vápník může během anestezie nést riziko poruch rytmu a problémů s krevním tlakem.

Pokud zákrok není možný

U staršího psa bez příznaků nebo s mírnými příznaky může být možností sledování, pokud jiná onemocnění činí anestetické riziko vysokým. Sleduje se pak vápník, funkce ledvin a tvorba močových kamenů.

Po zákroku se vápník pečlivě sleduje

Ostatní příštítná tělíska mohla být dlouhodobě vysokým vápníkem potlačena. Obnovení jejich vlastního vylučování hormonu obvykle trvá dny nebo déle. U psa s těžkým onemocněním kostry může vápník klesnout příliš nízko během 12–24 hodin po operaci.

Hypokalcémie po zákroku se objevuje asi u 22–68 % pacientů. Hypokalcémie s příznaky se objevuje asi u 11 %. Obvykle se rozvine během 1–3 dnů, objevit se však může už po 12 hodinách. Nízký vápník jen vzácně trvá déle než 7 dní.

Hypokalcémii, tedy příliš nízký vápník v krvi, veterinář v případě potřeby léčí vápníkem a aktivním vitaminem D. Může vyžadovat delší pobyt v nemocnici. Na hypokalcémii po léčbě může ukazovat tření obličeje, svalové záškuby a záchvaty.

Pokud vysoký vápník přetrvává alespoň 1 týden po operaci, je nutné hledat zbylou abnormální nádorovou tkáň. Příčinou může být další abnormální tělísko nebo tkáň příštítného tělíska na neobvyklém místě.

Léčba sekundárního onemocnění míří na základní příčinu

U ledvinové formy se léčí onemocnění ledvin a rovnováha fosforu. Veterinář může použít krmivo s omezeným fosforem a vazače fosfátů. U nutriční formy se vápník, fosfor a vitamin D upravují podle věku a potřeb psa.

Prevence

Způsob, jak krmením nebo prostředím předejít sporadickému nádoru příštítného tělíska, není znám. U keeshondů lze dědičnou predispozici posoudit genetickým testem. Některá doporučení chovatelských klubů doporučují do chovu keeshondy s negativním genetickým testem PHPT nebo jinak známé jako geneticky čisté.

Keeshond s nádorem příštítného tělíska se v chovu nepoužívá. Vyvážený vápník a fosfor v krmivu předchází hlavní příčině nutričního sekundárního onemocnění. Krmení založené výhradně na syrovém mase bez kostí představuje zvláštní riziko pro rostoucí štěňata.

Genetický test keeshondů může využít bukální stěr nebo vzorek krve.

Důležité pro majitele psů

U geneticky pozitivního, ale zdravého keeshonda lze vápník a ledvinové hodnoty sledovat krevními testy ještě před vznikem příznaků. Vápník v krvi může zůstávat vysoký dlouho předtím, než je navenek patrné onemocnění.

Před léčbou zaznamenávejte pití, močení, chuť k jídlu, změny hmotnosti a pohyb. Přineste dřívější výsledky vápníku a ledvin a údaje o všech doplňcích a krmivech. Před propuštěním se domluvte, kde se bude vápník příště měřit a na koho se obrátit při změně příznaků. Pokyny k propuštění a seznam léků mějte k dispozici i večer.

Sledování po léčbě se snaží zachytit nízký vápník dříve, než způsobí těžké příznaky. Dlouhodobý výhled po operaci nebo ablaci je obecně výborný.

Ionizovaný vápník se po zákroku sleduje dvakrát denně nejméně 5–7 dní. Pes poté 3–5 dní odpočívá, aby se snížilo riziko hypokalcémie. Po úspěšné léčbě se doporučují dlouhodobé kontroly vápníku každých 6–12 měsíců.

Časté otázky

Je hyperparatyreóza vždy rakovina?

Ne: nejčastější příčinou u psů je nezhoubný adenom. Možné je i zbytnění žlázy a méně častý zhoubný nádor. Odstraněnou tkáň lze vyšetřit mikroskopicky a změnu určit. I nezhoubný nádor žlázy může způsobit nadměrné vylučování hormonu a vysoký vápník v krvi.

Může být PTH normální, i když má pes hyperparatyreózu?

Ano, protože PTH by měl být při vysokém vápníku v krvi potlačený. V takové situaci může hladina hormonu v referenčním rozmezí ukazovat na nedostatečnou regulaci. PTH a ionizovaný vápník se proto posuzují ze současných výsledků.

Znamená pozitivní genetický test PHPT, že je keeshond nemocný?

Pozitivní genetický test neukazuje, že je pes už klinicky postižen. Ukazuje na dědičnou predispozici. Sledování vápníku a ledvinových hodnot pomáhá zachytit změny onemocnění i u psa, který se zdá zdravý. Viditelné příznaky obvykle začínají až ve vyšším věku.

Proč může vápník po operaci klesnout příliš nízko?

Vylučování ostatních příštítných tělísek mohlo být dlouho potlačeno vysokým vápníkem. Po odstranění abnormální žlázy potřebují čas na zotavení. Proto se po operaci sledují krevní testy a nízký vápník se v případě potřeby léčí.

Může změna krmení vyléčit primární hyperparatyreózu?

Léčbou primárního ložiska žlázy, která může vést k vyléčení, je obvykle operace nebo ablace. Úprava krmení je něco jiného: léčí nutriční sekundární onemocnění. U ledvinové formy se léčí základní onemocnění ledvin a minerální rovnováha. Při sekundární hyperparatyreóze může být vápník v krvi normální nebo nízký.