Inzulinom u psa – příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Inzulinom je endokrinní nádor slinivky: jeho buňky tvoří hormon, který působí jinde v těle. U psů se považuje za zhoubný, protože se snadno šíří mimo slinivku.

Diagnóza je vzácná: v Británii byl v roce 2019 roční podíl nových diagnóz 0,003 %. Všechny do té doby diagnostikované případy tvořily 0,004 % psí populace daného roku. Rozpoznání je obtížné, protože nízká hladina cukru může být přerušovaná a podobat se neurologickému nebo oběhovému onemocnění.

Nádor se obvykle objevuje jako malý uzlík ve slinivce o průměru asi 1–3 cm. Až 80 % pacientů má jediný nádorový útvar. Mohou se vyskytnout i mnohočetné uzlíky ve slinivce.

Příčiny

Nadbytek inzulinu odstraňuje glukózu z krve

Nádor se vyvíjí z beta buněk Langerhansových ostrůvků slinivky, které normálně tvoří inzulin. Inzulinom vylučuje inzulin, i když to hladina glukózy v krvi nevyžaduje. Inzulin přesouvá glukózu z krve do tkání k využití, takže hladina cukru v krvi může nebezpečně klesnout.

Mozek potřebuje glukózu jako zdroj energie, takže její nedostatek postihuje zejména funkci nervové soustavy. Bez glukózy klesá oxidační energetický metabolismus mozku.

Tělo reaguje uvolněním hormonů, které působí proti inzulinu, jako je glukagon a stresové hormony. Jejich účinek může hladinu cukru dočasně upravit, což zčásti vysvětluje záchvatovitý charakter příznaků.

Proč může epizoda začít během procházky nebo kolem jídla?

Námaha může vyvolat pokles cukru v krvi, protože aktivní tkáně spotřebují víc glukózy. Hladovění snižuje dostupnou glukózu. Epizodu může vyvolat i jídlo, protože potrava může stimulovat vylučování inzulinu nádorem.

Rizikové faktory

Onemocnění postihuje hlavně starší psy. Medián věku při diagnóze, tedy prostřední hodnota, byl 10,4 roku. Postižení psi byli ve věku 3,2–16,2 roku.

Vyšší šance diagnózy byly zjištěny u bordeauxských dog, plochosrstých retrívrů a boxerů. Predisponováni jsou i west highland white teriéři a angličtí špringršpanělé.

Kastrované feny měly vyšší šanci diagnózy než nekastrované feny. Vyšší šanci měli i psi těžší, než je průměrná hmotnost jejich plemene a pohlaví. Vyšší hmotnost však může ukazovat spíše na větší tělesný rámec než na obezitu. Samotný inzulinom může také způsobit přibývání na hmotnosti metabolickými účinky inzulinu.

Psi s dospělou hmotností od 20 do méně než 30 kg měli vyšší šanci diagnózy než psi pod 10 kg.

Vyšší šance u kastrovaných fen neprokazují, že by nádor způsobovala samotná kastrace.

Typické příznaky

Zpočátku mohou být epizody řídké, takže se onemocnění nemusí jevit jako trvalé. S postupem onemocnění se epizody obecně stávají častějšími a trvají déle.

• Celková slabost se může projevit jako zřetelná ztráta výdrže.
• Zadní končetiny mohou zeslábnout a nespolehlivě psa podpírat.
• Pes může zkolabovat nebo mít epizodu podobnou mdlobě.
• Občas se mohou objevit křeče.
• Mohou být vidět drobné mimovolní záškuby svalů.
• Pes může být neklidný nebo snáze vzrušivý než obvykle.
• Hlad se může abnormálně zvýšit kvůli reakci stresových hormonů na nízký cukr v krvi.

Epizoda může vypadat jako epilepsie, i když za ní stojí nízký cukr v krvi. Podobné příznaky se mohou objevit i při hypoglykémii, příliš nízké hladině cukru v krvi, z jiných příčin.

Komplikace a následky

Dlouhotrvající těžký pokles cukru v krvi může trvale poškodit nervové buňky mozku. Po léčbě pak může zůstat špatná koordinace nebo slabost.

Asi u 40–50 % psů se nádor do doby diagnózy již rozšířil do blízkých mízních uzlin nebo jater. Opětovný růst a metastázy mohou po operaci vrátit příznaky hypoglykémie.

Po úspěšném odstranění jediného nádoru se přežití pohybovalo asi od 1,5 roku do něco málo přes 2 roky. Někteří psi mohou žít s dobrou kvalitou života déle než 2 roky, pokud se odstraní všechny viditelné nádory a hladina cukru se normalizuje. U onemocnění rozšířeného již při diagnóze bylo přežití při kombinaci operace a léků asi 7–9 měsíců.

Vyšetření u veterináře

Glukóza a inzulin se vyšetřují společně

Opakovaná slabost, kolaps nebo křeče u staršího psa jsou důvodem změřit glukózu v krvi. Na inzulinom ukazuje nízká glukóza spojená se současně nepřiměřeně vysokým inzulinem. Inzulin může spadat do referenčního rozmezí laboratoře, a přesto být vzhledem k nízkému cukru v krvi psa nepřiměřeně vysoký.

Diagnostické hranice nízké glukózy zahrnují hodnoty pod 3 nebo pod 3,5 mmol/l spolu s nepřiměřeně vysokým inzulinem.

Podezření může podpořit i nižší než obvyklý fruktosamin. Rozpad červených krvinek ve vzorku může naměřený inzulin snížit.

Běžné klinické vyšetření může být mezi epizodami zcela normální. Normální může být i krevní obraz, další biochemie a vyšetření moči. Přerušovaný pokles cukru v krvi může pomoci prokázat kontinuální glukózový senzor.

Pokud je glukóza v krvi při vyšetření normální, může veterinář potřebovat hladovkový test pod dohledem. Glukóza se sleduje každou hodinu, protože může klesnout dřív, než se objeví viditelné příznaky. Při podezření na inzulinom proto psa kvůli vyšetření sami doma nenechávejte hladovět.

Samotné použití poměrů inzulinu a glukózy se nedoporučuje, protože mohou postižené psy přehlédnout.

Mezi další příčiny nízkého cukru v krvi patří Addisonova choroba, selhání jater, sepse a nadměrné dávky inzulinu. Abnormální výsledek může vysvětlit i chyba měření.

Zobrazení najde nádor a prověří rozšíření

Uváděná citlivost ultrazvuku při hledání inzulinomu je mimo jiné 36 % a asi 56 %, takže normální ultrazvuk ho nevylučuje.

Preferovanou metodou podrobnějšího zobrazení je výpočetní tomografie s kontrastem, tzv. CT. Z podezřelých změn jater nebo mízních uzlin lze pod ultrazvukem odebrat vzorky tenkou jehlou.

Konečné potvrzení přináší histopatologické vyšetření biopsie odebrané při operaci. Umístění nádoru ve slinivce ovlivňuje chirurgickou techniku. Stadium pomáhá posoudit výhled a zvolit mezi operací a léky.

Zobrazení hrudníku a břicha pátrá před volbou léčby po metastázách mimo slinivku.

Léčba

Pohotovostní péče stabilizuje cukr v krvi

Těžká hypoglykémie může vyžadovat nepřetržitou nemocniční péči a sledování. Podání glukózy může rychle zlepšit příznaky způsobené nízkým cukrem v krvi. V nemocnici lze použít i infuzi glukagonu ke zvýšení tvorby glukózy v játrech.

Podávání glukózy se pečlivě sleduje, protože nadměrná odpověď inzulinu může cukr v krvi poté znovu snížit.

Operace nádoru

Operace obecně nabízí nejlepší šanci na zvládnutí příznaků a prodloužení přežití, zejména u jediného ohraničeného nádoru. Spolu s nádorem se obvykle odstraní část slinivky. Během operace se kvůli dalším uzlíkům prohlédne celá slinivka.

Viditelná ložiska v mízních uzlinách a játrech lze také odstranit, aby se snížilo celkové množství nádoru. Ponechané metastázy mohou hypoglykémii udržovat. Hospitalizace po operaci obvykle trvá 1–3 dny.

Po odstranění může cukr v krvi dočasně stoupnout, protože obnova normálního vylučování inzulinu trvá. Manipulace se slinivkou může také způsobit zánět slinivky. Jeho příznaky zahrnují zvracení, špatnou chuť k jídlu a bolest břicha.

Po částečném odstranění slinivky se asi u 10–19 % psů vyvinula cukrovka vyžadující vlastní dlouhodobou léčbu.

Léky při zbývajících příznacích nebo když operace není vhodná

Veterinář vybere léky, které cukr v krvi zvýší nebo stabilizují. Diazoxid snižuje vylučování inzulinu slinivkou. Zvyšuje také tvorbu glukózy v játrech. Navíc snižuje příjem glukózy tkáněmi. Jeho použití může znemožnit selhání jater, ledvin nebo srdce.

Možnými nežádoucími účinky diazoxidu jsou zvýšené slinění, snížená chuť k jídlu a zvracení.

Místo něj lze použít glukokortikoid neboli kortikosteroidní lék, jako je prednisolon. Prednisolon zvyšuje tvorbu glukózy v játrech. V tkáních také působí proti účinkům inzulinu.

Oktreotid napodobuje tělu vlastní hormon somatostatin a může tlumit vylučování inzulinu. Může také potlačit vylučování glukagonu a růstového hormonu, které cukr v krvi zvyšují. U některých psů se proto hypoglykémie může během léčby zhoršit. Možnými nežádoucími účinky jsou bolest v místě injekce, zvracení a zácpa.

Chemoterapeutikum streptozotocin se u inzulinomu používalo, nese však vysoké riziko závažných nežádoucích účinků. Může poškodit ledviny, což omezuje jeho vhodnost pro psy. Zkoumán byl i toceranib, jeho samostatný účinek na dlouhodobou kontrolu glukózy však zůstává nejasný.

Prevence

Každodenní režim se snaží předcházet nebezpečným poklesům cukru v krvi. Denní dávku krmiva lze rozdělit do 4–6 malých porcí místo dlouhých přestávek. Strava obsahuje bílkoviny, tuky a pomaleji stravitelné sacharidy.

Krmivo bohaté na vlákninu může zpomalit vstřebávání cukru. Pohyb se omezuje na krátké procházky na vodítku místo namáhavé aktivity. Dlouhému hladovění se předchází, protože nedostatek potravy může vyvolat hypoglykémii.

Velikost a složení porcí udržujte co nejstálejší. Rychle vstřebatelné cukry se do běžné stravy nepřidávají, protože mohou náhle stimulovat vylučování inzulinu.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte začátek, délku, chování a souvislost každé epizody s krmením nebo pohybem. Pokud to bezpečně jde a nezdrží to odjezd k ošetření, natočte krátké video. S ošetřujícím veterinářem se domluvte na písemném plánu pro budoucí epizody a na způsobu sledování glukózy. Pokyny a kontakty na pohotovost mějte po ruce i pro další osoby, které se o psa starají.

Po operaci doma zvlášť pečlivě sledujte jedení a pohodlí. Ústředním bodem zotavení je klid. Přetrvávající nízký cukr v krvi po operaci může ukazovat na zbývající mikroskopický nádor.

Časté otázky

Je inzulinom totéž co cukrovka?

Ne: u inzulinomu tvoří nádorové beta buňky nadměrné množství inzulinu, což snižuje cukr v krvi. Cukrovka z nedostatku inzulinu má jiný výchozí bod, protože chybí vlastní vylučování inzulinu slinivkou. Léky na inzulinom se snaží cukr v krvi zvýšit nebo stabilizovat.

Může být inzulin normální, i když má pes inzulinom?

Ano: při nízkém cukru v krvi může být hladina inzulinu v referenčním rozmezí přesto abnormální. Současné měření glukózy a inzulinu v krvi je proto zásadní. Když je glukóza v krvi nízká, mělo by být vylučování inzulinu normálně velmi nízké. Výsledek inzulinu označený jako normální nádor nevylučuje.

Vylučuje normální ultrazvuk inzulinom?

Ne: citlivost ultrazvuku pro inzulinom slinivky byla jen 36 %. K nalezení nádoru se lépe hodí CT s kontrastem. Nádory jsou často malé uzlíky ve slinivce o průměru asi 1–3 cm. Konečnou diagnózu potvrzuje vyšetření tkáně odebrané při operaci.

Může inzulinom vypadat jako epilepsie?

Ano: nízký cukr v krvi může způsobit křeče. Inzulinom proto může být zaměněn s epilepsií nebo jiným onemocněním mozku. Epizoda se může objevit například při fyzické námaze. Opakované křeče, slabost nebo kolaps, zejména u staršího psa, vyžadují i vyšetření glukózy v krvi.

Mohou se příznaky po úspěšné operaci vrátit?

Ano: nádor může znovu vyrůst nebo metastázy mohou vrátit příznaky hypoglykémie. Pokud cukr v krvi zůstává nízký hned po operaci, může zůstávat mikroskopická nádorová tkáň. Příznaky stále mohou zvládat úprava výživy a léky.