Imunitně podmíněná hemolytická anémie (IMHA) u psa

Přehled

Hemolýza znamená předčasný rozpad červených krvinek. Při IMHA se vlastní protilátky psa mohou navázat na povrch červených krvinek. Označené buňky mohou být z oběhu odstraněny například ve slezině. Odstraňují se i v játrech a kostní dřeni, kde je rozkládají fagocytující buňky. Hemolýza může zvýšit bilirubin v krvi a způsobit zežloutnutí kůže a sliznic. Některé buňky se mohou rozpadat i uvnitř cév.

IMHA bývá obvykle regenerativní, kdy kostní dřeň zvyšuje tvorbu nových červených krvinek. Po akutní hemolýze se může tato odpověď v krvi projevit až za tři až pět dní.

Příčiny

Imunitní reakce

Imunitní systém reaguje proti strukturám na povrchu červených krvinek. Navázané protilátky mohou způsobit, že se buňky slepují, neboli aglutinují. Komplement je součástí imunitní obrany; jeho aktivace na povrchu červené krvinky ji může zničit přímo v krevním řečišti. Onemocnění se nazývá idiopatické, když vyšetření žádný spouštěč nezjistí. Léčba spouštějícího onemocnění může imunitně podmíněný rozpad červených krvinek omezit.

Možné základní faktory

Imunitně podmíněný rozpad červených krvinek může spustit infekce babeziemi. Babesia je prvok žijící v červených krvinkách, který mohou přenášet klíšťata. Vyšetření mohou hledat i nádory nebo jiná zánětlivá onemocnění. V britské a irské studii 222 psů mělo 73, tedy 33 %, možný faktor spojený s IMHA. Infekce byla zjištěna jako možný faktor u 17 z 222 psů, tedy u 8 %. Nádor byl možným faktorem u 16, tedy 7 %. Neinfekční zánětlivé onemocnění bylo možným faktorem u 13, tedy 6 %. Dalších 102 psů, tedy 46 %, mělo nález považovaný za pravděpodobně náhodný.

Rizikové faktory

Zvýšené riziko bylo popsáno u kokršpanělů a finských špiců. Hlášenou predispozici mají i knírači malí. Psi v irské nemocniční studii představovali 38 plemen. V této studii 104 pacientů byl medián věku šest let, v rozmezí 0,7 až 14 let. Feny tvořily 71 %.

Na babezie přenášené klíšťaty se snáz myslí po pobytu v postižené oblasti. V britské a irské nemocniční studii byly možné související faktory zjištěny častěji u starších než u mladších pacientů s IMHA.

Typické příznaky

V irské studii 104 psů byl medián trvání příznaků před přijetím čtyři dny.

• Bledé dásně.
• Únava nebo výrazná slabost.
• Žluté bělmo nebo dásně.
• Rychlejší dýchání i v klidu.
• Snížená výdrž při chůzi.
• Snížená chuť k jídlu.
• Tmavě červená moč.

Bledost byla v irské studii zjištěna u 99 % psů. Žloutenka se objevila u 60 %. Horečka se objevila u 23 %. Slabost byla ve stejné nemocnici zaznamenána u 75 psů, tedy u 72 %. Průjem se objevil u 22, tedy u 21 %.

Vyšetření může odhalit zrychlený srdeční tep i v klidu. Slezina se může při prohmatání břicha zdát zvětšená.

Komplikace a následky

Těžká chudokrevnost může snížit okysličení tkání natolik, že je nutná transfuze. IMHA zvyšuje riziko krevních sraženin. Sraženina může ucpat plicní cévu. Riziko úmrtí je nejvyšší během prvních dvou týdnů léčby. Současný imunitně podmíněný rozpad krevních destiček se nazývá Evansův syndrom. Může způsobit tečkovitá krvácení nebo podlitiny na kůži nebo sliznicích. V irské studii byla sraženina potvrzenou nebo podezřelou příčinou u devíti z 15 úmrtí souvisejících s IMHA.

Chudokrevnost se v irské studii vrátila u šesti z 90 propuštěných psů, tedy asi u 7 %. Medián doby do návratu byl 157 dní, v rozmezí 30 až 692. Během léčby tlumící imunitu se mohou vyvinout infekce, například infekce močových cest.

Vyšetření u veterináře

Chudokrevnost a hemolýza

Krevní obraz zjistí, zda jsou spolu s červenými krvinkami snížené i krevní destičky. Počet retikulocytů ukazuje, zda kostní dřeň měla čas zvýšit tvorbu. Asi 30 % psů nemá při diagnóze regenerativní odpověď. Shlukování červených krvinek může zkreslit hematokrit vypočtený analyzátorem. Objem červených krvinek lze pak posoudit odstředěním vzorku a změřením podílu červených krvinek.

Zvýšený bilirubin může ukazovat na hemolýzu, pokud ho nevysvětluje například onemocnění jater nebo žlučovodů. Hemoglobin uvolněný z červených krvinek lze zjistit v moči. Nátěr zhotovený hned po odběru může ukázat tzv. stínové buňky, blány zbylé ze zničených červených krvinek, které ukazují na hemolýzu uvnitř cév.

Prokázání imunitní účasti

Nátěr se vyšetřuje na sférocyty, menší a kulatější červené krvinky než normální. Mohou vznikat i z jiných důvodů, například při poškození červených krvinek zinkem. Test aglutinace se solným roztokem zkoumá shlukování červených krvinek. Přímý Coombsův test zjišťuje navázané protilátky nebo složky komplementu. Studie u psů zjistily citlivost 61–82 %, takže postižení psi mohou mít negativní výsledek. Specificita ve srovnávacích skupinách psů byla 94–100 %, což znamená, že většina kontrolních psů měla negativní výsledek. Vzorek krve se ideálně odebírá před případnou transfuzí.

Definitivní diagnóza vyžaduje chudokrevnost, známky hemolýzy a účast imunity na rozpadu červených krvinek. K prokázání imunitní účasti se obecně používají dva doplňující se nálezy, například pozitivní test aglutinace a Coombsův test. K diagnóze stačí chudokrevnost, hemolýza a přetrvávající aglutinace červených krvinek po promytí.

Hledání spouštěče

Vyšetření zohledňují léky, cestování a možný kontakt s klíšťaty. Podezření na babezie lze posoudit současně PCR z krve a vyšetřením protilátek. Rentgen nebo ultrazvuk mohou hledat základní nádor. Pokud je první test na babezie i přes vysoké riziko negativní, lze PCR hledající genetický materiál parazita zopakovat.

Léčba

Podpora krevního oběhu a tlumení imunitní reakce

Pokud má pes známky nedostatečného okysličení tkání, podává se přípravek z červených krvinek. Rozhodnutí o transfuzi zohledňuje závažnost příznaků a rychlost, s jakou se chudokrevnost vyvinula. Určování krevní skupiny dárců je součástí praxe krevní banky. Krevní skupina příjemce se ideálně určuje před transfuzí, aby se snížilo riziko reakce. Pokud byla předchozí transfuze před víc než třemi dny, může veterinář provést křížovou zkoušku krve dárce a příjemce. Než léky tlumící imunitu začnou působit, může být potřeba několik transfuzí. V irské nemocniční studii 104 psů dostalo transfuzi 67, tedy 64 %. V této studii potřebovalo 23 % víc než jednu.

Léčbou první volby tlumící imunitu jsou glukokortikoidy. Diagnostické vzorky se ideálně odebírají před zahájením tlumení imunity, pokud to nezdrží naléhavou léčbu. Pokud je onemocnění bezprostředně život ohrožující, může veterinář zvážit přidání druhého léku tlumícího imunitu hned od začátku. Léčba obvykle zahrnuje i léky proti sraženinám, pokud není počet krevních destiček velmi nízký. Mohou být nasazeny už při diagnóze. Pokud je základem hemolýzy infekce babeziemi, míří léčba i na odstranění parazita poškozujícího červené krvinky.

Zotavení a sledování

Léčba tlumící imunitu bývá často dlouhodobá. Během sledování se hematokrit obvykle kontroluje každý jeden až tři týdny. Aglutinaci červených krvinek a bilirubin lze sledovat kvůli známkám pokračující hemolýzy. Krevní obraz zcela uzdraveného psa se může sledovat ještě čtyři týdny po vysazení léků.

V irské nemocniční studii 104 psů se propuštění dožilo 87 %. Mezi 82 psy bez zjištěného možného souvisejícího faktoru byla úmrtnost po měsíci 16 %. Úmrtnost po třech měsících byla v této skupině 31 %. Nízký počet krevních destiček souvisel s horším přežitím i po zohlednění věku. S horším přežitím souvisel i zvýšený bilirubin. U psů, kteří přežili první tři měsíce bez zjištěného souvisejícího faktoru, byl medián přežití v této studii 2 664 dní.

Prevence

Účinná ochrana proti klíšťatům snižuje riziko infekce babeziemi tam, kde se parazit vyskytuje. Denní kontroly kůže pomáhají klíšťata odhalit. Přisáté klíště odstraňte co nejdřív, abyste snížili riziko infekcí, které přenáší. Klíšťata se zvlášť často přisávají na obličeji, uších a mezi prsty. Lze použít speciální nástroj na odstraňování klíšťat. Malé larvy a nymfy lze při kontrole přehlédnout. Dárcovské psy lze vyšetřovat na původce přenášené krví, aby se předcházelo infekcím přeneseným transfuzí.

Důležité pro majitele psů

Sdělte veterináři, jak rychle se objevila slabost, bledost nebo změny barvy moči. Zmiňte případnou dřívější transfuzi, protože může ovlivnit nálezy v krevním nátěru. Dodržujte plánované krevní testy, aby veterinář mohl sledovat odpověď na léčbu. Během léčby sledujte změny pití a močení, protože mohou souviset s glukokortikoidy. Glukokortikoidy mohou také zesílit zrychlené dýchání. Nahlaste močové příznaky, které se objeví během léčby, protože snížená imunita předurčuje k infekcím močových cest.

Časté otázky

Je IMHA nakažlivá?

IMHA se mezi psy nepřenáší: rozpad červených krvinek je důsledkem vlastní imunitní odpovědi postiženého psa. Pokud se na ní podílí infekce babeziemi, může samotný parazit nakazit jiného psa, obvykle přes klíště. Některé druhy babezií se mohou přenášet i pokousáním.

Stačí k diagnóze IMHA Coombsův test?

Coombsův test pomáhá ukázat, zda jsou na červených krvinkách navázané protilátky. Veterinář ho vykládá spolu s dalšími nálezy. Diagnóza zahrnuje i zjištění chudokrevnosti a známek rozpadu červených krvinek. Silná aglutinace červených krvinek může provedení testu znemožnit.

Proč je při IMHA potřeba předcházet sraženinám?

Onemocnění zvyšuje riziko krevních sraženin, zejména v akutní fázi. Sraženina, která se dostane do plicních cév, může být život ohrožující. Při rozhodování, zda lze použít léky proti sraženinám, veterinář zohledňuje počet krevních destiček. Riziko sraženin může klesnout, jak léčba tlumící imunitu dostane onemocnění pod kontrolu.

Jak dlouho léčba IMHA trvá?

Často je potřeba dlouhodobá léčba tlumící imunitu. Veterinář sleduje hodnoty červených krvinek, aby mohl léky upravit podle odpovědi. Krevní obraz se může kontrolovat čtyři týdny po vysazení léků u uzdraveného psa.

Může pes dostat IMHA znovu?

IMHA se může po propuštění z nemocnice vrátit. V irské nemocniční studii byl návrat zaznamenán asi u 7 % psů propuštěných živých. Pokud dásně znovu zblednou nebo pes náhle zeslábne, okamžitě kontaktujte veterináře.