Hemangiosarkom u psa: zhoubný nádor cév

Přehled

Hemangiosarkom je pojmenován podle svého původu spojeného s endotelovými buňkami vystýlajícími cévy. Neznamená každou krvavou bulku ani každý nádor sleziny. Nezhoubný hemangiom je jiná diagnóza. Odhaduje se, že hemangiosarkom tvoří asi 2 % nádorů u psů. Může tvořit až 50 % zhoubných nádorů sleziny. Druhý údaj se týká zhoubných nádorů, nikoli všech nezhoubných a zhoubných nálezů ve slezině.

Nejčastějším místem je slezina. V srdci je nádor často spojen s pravou síní nebo jejím ouškem. V kůži může zůstat povrchový nebo zasahovat pod kůži a do svalu. Umístění a hloubka ovlivňují chování nádoru. Diagnostika proto zjišťuje i přesné místo a rozsah šíření.

Cévní sarkomy kůže a měkkých tkání se často nacházejí na trupu, v oblasti kyčle, na stehně nebo na končetinách. Povrchové onemocnění vyvolané sluncem může zůstat pod kontrolou i roky, i když se objevují nová malá ložiska.

Příčiny

Přesná příčina většiny hemangiosarkomů není známa. Předpokládá se, že náchylnost ovlivňují dědičné faktory. Nádory mohou vznikat v celém těle, protože cévy jsou všude. Obsahují krev a mohou snadno prasknout.

Některé kožní hemangiosarkomy souvisejí s dlouhodobým ultrafialovým slunečním zářením. Stejná souvislost neplatí pro onemocnění vnitřních orgánů. Ke slunečnímu poškození je náchylná nepigmentovaná, řídce osrstěná kůže. V oblasti poškozené sluncem se může vyvinout několik samostatných cévních nádorů.

Krev unikající z nádoru srdce se může hromadit ve vaku kolem srdce. Tlak tekutiny může srdci bránit v normálním plnění. Tento nebezpečný stav se nazývá srdeční tamponáda. Krvácení do břicha a krvácení do srdečního vaku proto mohou zhoršovat krevní oběh různými mechanismy.

Rizikové faktory

Onemocnění vnitřních orgánů se vyskytuje zejména u starších, velkých psů. Mezi náchylná plemena patří němečtí ovčáci, zlatí retrívři a labradorští retrívři. Vzácně mohou být postiženi i mladí psi. Plemeno ani věk však diagnózu konkrétní bulky nepotvrzují.

Mezi plemena náchylná ke kožnímu onemocnění vyvolanému sluncem patří whippeti, italští chrtíci a bílí boxeři. Řídká srst a málo kožního pigmentu umožňují větší vystavení slunci. Cévní sarkomy kůže a měkkých tkání se nejčastěji diagnostikují u dospělých nebo starších psů. Potřeba ochrany před sluncem se posuzuje podle srsti psa a jeho vystavení slunci.

Náchylnost k cévním sarkomům kůže a měkkých tkání byla popsána i u irských vlkodavů.

Typické příznaky

Zpočátku nemusí být žádné příznaky. Ložiska ve vnitřních orgánech se mohou najít i náhodně při vyšetření nebo ultrazvuku. Doma si můžete všimnout:

• Únavy nebo celkové slabosti.
• Snížené tolerance pohybu.
• Snížené chuti k jídlu.
• Bledých dásní nebo náhlého kolapsu.
• Kožní změny připomínající modřinu nebo krví naplněného puchýře.
• Otoku pod kůží bez viditelného zevního krvácení.

Příznaky mohou v čase kolísat. Kožní nádor může krvácet navenek. Tekutina kolem srdce může souviset s hromaděním tekutiny v břiše.

Kožní ložiska mohou být jeden nebo několik červených uzlíků. Někdy změna připomíná neostře ohraničenou modřinu. Růst může být rychlý. V nádoru se může rozvinout odumření tkáně. Tekutina v osrdečníku může souviset i s kašlem nebo zvracením.

Komplikace a následky

Hemangiosarkom se může rychle šířit. Častými cíli jsou plíce a játra. Malé metastázy mohou zůstat na běžném zobrazení neviditelné. Prasknutí může způsobit náhlý úhyn.

U hemangiosarkomu sleziny je průměrné přežití po operaci bez chemoterapie asi 2 měsíce. Po operaci a chemoterapii je medián přežití asi 4–6 měsíců. Méně než 10 % je naživu rok po diagnóze. Tyto údaje se nepoužívají pro kožní nádor omezený na povrch.

Medián přežití po operaci nádoru ouška pravé síně je pod 4 měsíce. Přidání chemoterapie bylo spojeno s uváděným mediánem 5,8 měsíce. Naproti tomu povrchové kožní onemocnění vyvolané sluncem lze někdy chirurgicky vyléčit. Kožní forma zasahující do svalu se může chovat stejně agresivně jako onemocnění vnitřních orgánů.

Závažnost příznaků ze strany osrdečníku závisí i na tom, jak rychle se tekutina hromadí. Při pomalém hromadění se vak může roztáhnout, takže se příznaky objeví až při velkém objemu. V nádoru se mohou tvořit i místní krevní sraženiny.

Vyšetření u veterináře

Veterinář nejprve posoudí celkový stav, krvácení a krevní oběh. Vyšetření využívá anamnézu a klinické vyšetření. Krevní obraz pomáhá pacienta posoudit. Často se zahrnuje i biochemie krve a testy srážení. Ultrazvuk břicha a rentgen hrudníku pomáhají posoudit šíření.

V případě potřeby se používá CT. Ultrazvuk srdce může odhalit nádor pravé síně. Běžný rentgen ho vždy neukáže. Nejpřesnějším vyšetřením k odhalení tekutiny v osrdečníku je ultrazvuk. EKG může být i přes hromadění tekutiny téměř normální.

Při podezření na nádor srdce se vyšetřuje i břicho. Souběžné útvary ve slezině byly popsány asi u 29 % psů s podezřením na primární hemangiosarkom srdce. Viditelný útvar na srdci však ještě není diagnózou potvrzenou tkání. Tekutina v osrdečníku má i jiné příčiny, například idiopatický zánět.

Konečný typ nádoru se obvykle potvrzuje vyšetřením tkáně z biopsie. Množství krve může omezit výklad vzorku buněk odebraného tenkou jehlou. Pokud tkáň nádoru srdce nelze bezpečně odebrat, může diagnóza zůstat silným podezřením. U kožního onemocnění ovlivňuje volbu léčby hloubka růstu.

Při tekutině v osrdečníku mohou být běžný krevní obraz, biochemie a vyšetření moči normální. Rentgen může ukázat zvětšený, zaoblený stín srdce. Ne každý pacient však má tento typický tvar. Ultrazvuk může posoudit tlakové účinky tekutiny.

Kromě nádoru může tekutina v osrdečníku vzniknout například při úrazu, infekci nebo prasknutí levé síně.

Současně může být tekutina i v hrudní dutině.

Léčba

Léčbu a léky předepisuje veterinář. Postup závisí na umístění a šíření. Nádor sleziny lze odstranit spolu se slezinou. Operace může zastavit krvácení a snížit riziko dalšího prasknutí. Výrazná ztráta krve může vyžadovat transfuzi nebo plazmu. Nutné mohou být i nitrožilní tekutiny.

Při srdeční tamponádě se tekutina z osrdečníku odstraní katétrem. Nazývá se to perikardiocentéza. Samotné léky obecně dostatečné množství nahromaděné tekutiny neodstraní. Diuretika mohou akutní tamponádu zhoršit, protože snižují objem cirkulující krve. To se liší od mnoha běžných situací při léčbě srdečního selhání.

Operace hemangiosarkomu srdce je možná jen v některých případech. Lze ji zvážit zejména u nádoru omezeného na ouško pravé síně bez metastáz. Odstranění osrdečníku může ulevit tlaku na srdce. Neznamená to, že samotný nádor zmizel.

Chemoterapie se používá ke zpomalení postupu metastáz. Může pomoci udržet dobrou kvalitu života. Léčba se sleduje krevními testy a zobrazovacími vyšetřeními. Pokud je operace nemožná, lze léky přesto zvážit. Tam, kde celková anestezie není možná, dosáhla léčba založená na doxorubicinu odpovědi asi u 41 % pacientů s onemocněním srdce. Medián přežití byl v této situaci asi 4 měsíce.

Pokud nádor nelze operovat, lze použít radioterapii. U onemocnění srdce může snížit potřebu opakovaného odsávání osrdečníku. Lze ji zvážit i k místní kontrole neúplně odstraněného kožního nádoru. Spolu s místní léčbou mohou být potřeba celkově působící léky.

Povrchové kožní onemocnění se často léčí chirurgicky. U kožního nádoru většího než 0,5 cm se doporučuje široké vyříznutí. Malá, časná, mnohočetná ložiska lze léčit i zmrazením nebo laserem. U ložisek vyvolaných sluncem podporuje chirurgické odstranění velikost nad 1 cm nebo cystická stavba. Jde o rozhodnutí veterináře o léčbě, nikoli o kožní změny k ošetřování doma.

Zavedení katétru do osrdečníku může v případě potřeby řídit ultrazvuk. Vzorek odebrané tekutiny se odešle k vyšetření. Vážné komplikace odsávání jsou vzácné. Bezprostředně před odsáváním a po něm mohou být podány tekutiny.

Mezi zkoumané nové postupy patří imunoterapie a léčba zaměřená na konkrétní nádorové cíle.

Prevence

Není znám spolehlivý způsob, jak vnitřnímu hemangiosarkomu předejít. Speciální diety riziko jeho vzniku nesnižují. Ani vyhýbání se hračkám nebo jiným předmětům v prostředí nemá preventivní přínos. Onemocnění proto neznamená, že jste zvolili špatnou hračku nebo stravu.

Ochrana psa náchylného ke kožnímu onemocnění vyvolanému sluncem před přímým slunečním světlem je užitečná. Zabránění dalšímu poškození může omezit nová ložiska. V dříve poškozené kůži se však nové nádory mohou objevit i tak. Ochrana před sluncem nezabrání hemangiosarkomu sleziny ani srdce.

Důležité pro majitele psů

Požádejte o písemné shrnutí umístění nádoru, známé hloubky růstu, možných metastáz a toho, zda diagnózu potvrdilo vyšetření tkáně. Pokud pes navštěvuje různé ordinace, mějte zprávy z krevních testů a zobrazení k dispozici. Zapište si do kalendáře termíny léčby a kontrol. Sledujte chuť k jídlu, dýchání, toleranci pohybu a epizody slabosti. Datovaná fotografie vedle měřítka může kožní ložisko zdokumentovat, aniž byste ho mačkali nebo poškodili.

Proberte cíl léčby: úplné odstranění, nebo zpomalení postupu a zmírnění příznaků. Dohodněte i to, co dělat, pokud se stav psa zhorší v noci. Bledé dásně, kolaps a dýchací potíže mohou ukazovat na těžké krvácení. Pokud se objeví, nečekejte na další kontrolu. Během léčby posuzujte, jak se pes těší z běžných činností, jako je jídlo, odpočinek a chuť jít ven.

Časté otázky

Je výhled u kožního hemangiosarkomu stejný jako u sleziny?

Ne. Kožní formu omezenou na povrch lze někdy léčit chirurgicky. Onemocnění zasahující do svalu se naopak může chovat stejně agresivně jako vnitřní onemocnění. Přesná diagnóza z tkáně, hloubka růstu a vyšetření šíření jsou proto pro individuální léčebný plán zásadní.

Může ultrazvuk potvrdit nádor srdce?

Ultrazvuk může ukázat útvar v pravé síni a tekutinu v osrdečníku. Samotné zobrazení buněčný typ nádoru nepotvrdí. Pokud tkáň nelze odebrat, může diagnóza zůstat silným podezřením, podle kterého se plánuje léčba.

Proč se odsává tekutina z osrdečníku?

Hromadící se tekutina může srdci bránit v plnění a snížit čerpání krve. Při tamponádě odstraní tekutinu katétr. Tím se uleví tlakovému problému, který zhoršuje plnění srdce, základní nádor však potřebuje samostatný léčebný plán a sledování.

Může pomoci chemoterapie?

Chemoterapie se používá ke zpomalení šíření hemangiosarkomu. Po operaci sleziny může léčba prodloužit medián přežití asi na 4–6 měsíců. Může také podpořit kvalitu života. Přínosy a škody se posuzují podle umístění nádoru, šíření a stavu psa.

Může hemangiosarkomu předejít strava?

Není známo žádné spolehlivé dietní opatření k prevenci vnitřního onemocnění. U náchylného psa může kožní formě pomoci předejít ochrana před sluncem. To neznamená, že vyhýbání se slunci zabrání nádoru sleziny nebo srdce. Existující kožní ložisko potřebuje veterinární vyšetření.