Přetrvávající horečka u psa: horečka neznámého původu

Přehled

Co znamená nevysvětlená horečka?

Ve veterinární medicíně neexistuje jediná obecně přijímaná definice FUO. V praxi jde o horečku, kterou nevysvětlí anamnéza, vyšetření a úvodní laboratorní testy. Přetrvávající horečka zůstává příznakem a její pojmenování nenahrazuje vyšetření základního onemocnění.

Chorvatská studie 50 psů zahrnovala teploty alespoň 39,6 °C trvající alespoň 3 dny. Diagnózy bylo nakonec dosaženo u 47 psů, tedy u 94 %. Jiná studie 50 psů ponechala 28 % nevysvětlených, ve 13 z těchto 14 případů však vyšetření skončilo z rozhodnutí majitele. Podíl stanovených diagnóz proto odráží i to, jak daleko vyšetření pokračovalo.

Horečka může podporovat imunitní obranu, zejména proti infekci, takže ne každé zvýšení teploty automaticky vyžaduje lék proti horečce. Její význam se posuzuje spolu s dehydratací, chutí k jídlu a dalšími onemocněními.

Příčiny

Mění se nastavená teplota

Při skutečné horečce hypotalamus v mozku zvýší cílovou teplotu těla. Jako pyrogeny vyvolávající horečku mohou působit produkty bakterií nebo virů, toxiny a léky. Tuto reakci pomáhají zprostředkovat signály zánětlivých buněk. Zvýšenou nastavenou teplotu a horečku nakonec zprostředkovává prostaglandin E2 tvořený v hypotalamu.

Při přehřátí způsobeném horkem, námahou nebo záchvaty se cílová teplota regulačního centra stejným způsobem nezvyšuje. Toto rozlišení ovlivňuje i to, zda je vhodné vnější chlazení.

Infekce, imunitní onemocnění a další příčiny

V chorvatském souboru 50 psů mělo 56 % imunitně zprostředkovaná onemocnění, 24 % infekce, 10 % nádory a 4 % vrozená onemocnění. Šest procent zůstalo bez konečné příčiny. Mezi časté neinfekční příčiny patří imunitně zprostředkovaná polyartritida a meningitida-arteriitida reagující na steroidy, SRMA.

Infekce může být skrytá například v ledvinné pánvičce, mezi obratli, na srdeční chlopni nebo v hlubokém abscesu. Diferenciálními diagnózami jsou i lymfom a jiné nádory. Horečka někdy souvisí s reakcí na lék, což se prověřuje podle historie léků.

V britském souboru 140 mladých psů s horečkou dostalo konečnou diagnózu 115. Z těchto diagnostikovaných psů mělo 91, tedy 79 %, neinfekční zánětlivé onemocnění. Infekce byla zjištěna u 19, tedy u 17 % diagnostikovaných mladých psů. SRMA tvořila 55 z 91 neinfekčních zánětlivých případů. Tyto podíly popisují mladé doporučené pacienty, nikoli rozložení trvale nevysvětlené horečky u psů všech věkových skupin.

Rizikové faktory

FUO není jedno onemocnění, proto žádná jednotlivá predispozice plemene nepokrývá každého pacienta. V chorvatském souboru 50 psů se věk pohyboval od 2 do 128 měsíců. Statisticky významná převaha některého pohlaví nebyla zjištěna.

U mladých psů příčiny často směřují k neinfekčním zánětlivým onemocněním. Britský soubor 140 psů zahrnoval věk 1–18 měsíců. Na které infekce je třeba myslet, ovlivňuje cestování, ochrana proti parazitům, kontakt s přenašeči a historie očkování. Na společnou expozici může ukazovat i onemocnění jiných zvířat nebo lidí sdílejících prostředí.

Typické příznaky

Příznaky mohou být velmi obecné a zpočátku nemusíte vidět, který orgán je postižen.

• Pes je unavený, skleslý nebo méně aktivní než obvykle.
• Chuť k jídlu klesá nebo pes potravu úplně odmítá.
• Dotek, pohyb nebo určité místo se zdá bolestivé.
• Pohyb je ztuhlý nebo pes kulhá.
• Pohyb krku může být neochotný nebo bolestivý.
• Sliznice jsou suché a dehydratace může stav zhoršit.

Chorvatský soubor popsal nechutenství a únavu u 88 %, bolest u 78 % a poruchy chůze u 60 %. Polyartritida může přes celkovou ztuhlost způsobit jen mírné kulhání a malé zvýšení kloubní tekutiny. Jednorázově naměřená teplota na klinice se může zvýšit i kvůli stresu. Hodnota se proto vždy hodnotí spolu se stavem a okolnostmi měření.

Komplikace a následky

Dehydratace a postup základního onemocnění

Horečka může způsobit nechutenství, slabost a dehydrataci. Za zpočátku nejasnými příznaky může stát závažná infekce nebo nádorové onemocnění. Léky proti horečce mohou příznaky zakrýt a ztížit určení skutečné příčiny.

Výhled závisí na diagnóze

V chorvatském souboru 50 psů byly výsledky hodnoceny jako příznivé u 62 % a nepříznivé u 32 %. U 6 % zůstaly výsledky neznámé. Týkají se skupiny s různými onemocněními, nikoli individuální prognózy vypočtené z naměřené teploty.

Vyšetření u veterináře

Potvrzení horečky a upřesnění anamnézy

Teplota se měří v konečníku digitálním teploměrem. Vliv stresu lze posoudit měřením v klidném domácím prostředí nebo sledováním v nemocnici. Anamnéza prochází očkování, ochranu proti parazitům, cesty do zahraničí a účinky dřívějších léků. Vyšetření se v případě potřeby opakuje, protože nález ukazující na místo se může objevit později.

Základní vzorky a kultivace

Krevní obraz se doplňuje nátěrem, který může ukázat parazity a abnormální krvinky. Biochemie pomáhá volit další vyšetření, i když jednotlivé změny jsou nespecifické. Kultivace moči je součástí vyšetření FUO i při běžně vypadajícím sedimentu. Při nevysvětlené horečce se doporučuje i hemokultivace. Kultivace se ideálně odebírají před podáním antibiotik v rámci léčebného pokusu.

Informace z kloubů, nervové soustavy nebo tkání

Polyartritida je u psů důležitou příčinou FUO, proto se kloubní tekutina může odebrat i z kloubů, které se na pohmat zdají normální. Odběr kostní dřeně se zvažuje zejména tehdy, když odchylky krevního obrazu zůstávají nevysvětleny. Pokud méně invazivní vyšetření příčinu neodhalí, může se vyšetřit mozkomíšní mok. Posuzují se buňky a bílkovina, v případě potřeby i mikrobiologické vyšetření.

Rentgen hrudníku a ultrazvuk břicha pomáhají najít zánětlivá nebo nádorová ložiska. Echokardiografie je vhodná například při šelestu ke zjištění infekce chlopně. Šelest související s endokarditidou nemusí být na začátku onemocnění ještě slyšitelný. Diagnóza vedle ultrazvuku zohledňuje anamnézu, charakter šelestu a hemokultivace. Nálezy vedou k cílenému odběru buněk nebo tkáně. V chorvatském souboru potvrdila cytologie a histologie diagnózu v 76,32 % vyšetření v této skupině testů. Místa odběru určovaly další nálezy.

Cílená doplňující vyšetření

Výběr testů na infekce závisí na předpokládaném onemocnění, příznacích a skutečné expozici. Hodnocení protilátek zohledňuje i očkování a výskyt onemocnění. PCR hledá nukleovou kyselinu neboli genetický materiál původce, takže zkoumá něco jiného než protilátkovou odpověď těla. Samotný pozitivní test antinukleárních protilátek nemůže diagnostikovat systémový lupus.

Pokud neurologické příznaky problém lokalizují, může vyšetření doplnit magnetická rezonance. Vzorky tkáně lze rozdělit mezi mikroskopii, kultivaci, molekulární testy a speciální barvení. Jeden vzorek proto nemusí být vyšetřen jen jednou metodou.

Léčba

Léčba cílí na onemocnění

Jakmile je onemocnění zjištěno, léčba řeší infekci, imunitní onemocnění nebo jinou diagnózu. Infekce může vyžadovat antimikrobiální léky, zatímco imunitně zprostředkované onemocnění se může léčit imunosupresivy. O lécích a vhodném sledování rozhoduje veterinář, protože stejná léčba nevyhovuje každé příčině.

Pokud diagnóza zůstává nejasná nebo další vyšetření není možné, lze zvážit léčebný pokus založený na odůvodněné pracovní diagnóze. Předem se stanoví, co se bude sledovat a co znamená úspěch nebo neúspěch. Pokud se plánují vyšetření na specializovaném pracovišti, mohou léky z pokusu ztížit pozdější hodnocení vzorků.

Pokus může příznaky zmírnit, nese však i podstatná rizika, proto sledování pokračuje i přes dobrou počáteční odpověď.

Odpověď vždy neodhalí příčinu

Přechodné zlepšení po antibiotiku neprokazuje bakteriální horečku. Příznaky mohou sledovat vlastní kolísání onemocnění nebo může mít antibiotikum protizánětlivé účinky. Snížení horečky po NSAID může podobně zakrýt pokračující onemocnění. Zlepšená teplota se proto odlišuje od odpovědi skutečného základního onemocnění.

Tekutiny a kontrola teploty

Dehydratovaný pes nebo pes, který nejí, může potřebovat nitrožilní tekutiny. Veterinář posoudí i to, zda je potřeba lék proti horečce. Při skutečné horečce chladivá koupel působí proti zvýšené nastavené teplotě a rutinně se nepoužívá. Úpal se liší, protože jeho zvýšení teploty nezahrnuje regulační mechanismus horečky.

Prevence

FUO je syndrom způsobený několika onemocněními, proto žádné jednotlivé preventivní opatření nepokryje všechny příčiny. Očkování předchází určitým závažným infekcím a omezuje jejich šíření v populaci psů. Potřeba očkování závisí na prostředí, způsobu života a cílech cest. Více se dočtete v článku o očkování psů.

Veďte záznamy o cestách, ochraně proti parazitům a kontaktu s přenašeči, aby bylo možné při vyšetření zvážit možné infekce. Imunitně zprostředkovaná onemocnění a nádory zůstávají možnými příčinami horečky, i když je prevence infekcí zajištěna.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte teplotu, čas a to, zda byl pes v klidu, právě cvičil, nebo byl ve stresu. Všímejte si i chuti k jídlu, čilosti, bolesti a změn chůze, které mohou vyšetření nasměrovat. Nepoužívejte skleněný teploměr, protože prudký pohyb ho při měření může rozbít. Přineste seznam léků včetně dokončených léčeb a změn během nich.

Sledování kromě teploty zohledňuje celého psa a případné příznaky ukazující na místo. Před léčebným pokusem se domluvte na cílech sledování a důvodech ke kontaktu kliniky. Může být potřeba další kolo vyšetření, protože opakovaná prohlídka nebo běžné testy mohou odhalit dříve chybějící vodítko.

Časté otázky

Jak dlouho mám čekat, než nechám horečku vyšetřit?

Veterinární medicína nemá jednotnou přijímanou časovou hranici pro FUO. Kritéria délky ve studiích nejsou radou čekat doma s nemocným psem. Teplota nad 40 °C, dýchací obtíže, silná bolest nebo rychlé zhoršení odůvodňují pohotovostní vyšetření.

Prokazuje odpověď na antibiotikum bakteriální příčinu?

Přechodná odpověď na antibiotikum infekci neprokazuje. Stav se může změnit kolísáním onemocnění nebo protizánětlivým účinkem léku. Výsledky pokusu se proto kombinují s dalšími nálezy a nepoužívají se jako jediné potvrzení.

Proč odebírat vzorky z kloubů, když pes zjevně nekulhá?

Imunitně zprostředkovaná polyartritida je u psů důležitou příčinou nevysvětlené horečky. Kloubní tekutinu lze proto odebrat i z kloubů, které se na pohmat zdají normální. Příznaky se mohou projevit spíše celkovou ztuhlostí a nepohodlím než zjevným kulháním na jednu nohu.

Mohu psa ochladit v koupeli?

Při skutečné horečce udržuje regulační centrum vyšší cílovou teplotu než obvykle. Chladivá koupel působí proti tomu a není běžnou léčbou. Úpal z horka je jiný naléhavý stav, proto se pokyny k chlazení zeptejte veterináře podle příznaků a okolností.

Zůstává příčina často trvale neznámá?

Nalezení příčiny závisí na tom, jaká vyšetření se provedou a jak daleko pokračují. V chorvatském souboru 50 psů dostalo diagnózu 47, tedy 94 %. Jde o výsledek této skupiny, nikoli o záruku diagnózy u jednotlivého psa.