Diabetická ketoacidóza u psa: příznaky a léčba

Přehled

Cukrovka narušuje využití glukózy, když je inzulinu nedostatek nebo jsou jeho účinky na tkáně snížené. Ketoacidóza spojuje nedostatek inzulinu, zvýšené ketony a metabolickou acidózu. Nález ketonů v moči sám o sobě neprokazuje, že se organismus okyselil. Samotná diabetická ketóza acidózu nezahrnuje.

Ve studii 127 psů s DKA dostalo 65 % první diagnózu cukrovky během stejné epizody. DKA se může vyvinout i u psů, kteří už inzulin dostávají. Léčba se snaží upravit celou metabolickou krizi, ne jen snížit hodnotu glukózy.

Příčiny

Nedostatek energie spustí tvorbu ketonů

Nedostatek inzulinu snižuje vstup glukózy do buněk. Z tukové tkáně se také uvolňuje víc volných mastných kyselin. Játra z nich tvoří ketony. Nadměrná zátěž ketony organismus okyseluje.

Problém mohou zesílit hormony působící proti inzulinu, například glukagon, kortizol a katecholaminy. Játra tvoří víc glukózy, zatímco její využití tkáněmi je zhoršené. Krev proto může obsahovat hojnost glukózy, zatímco tělo jako náhradní zdroj energie využívá tukové zásoby.

Voda a soli se ztrácejí močí

Glukóza v moči zvyšuje ztráty vody a způsobuje osmotickou diurézu. Ztrácí se i sodík a další elektrolyty. Dehydratace může přejít ve snížený objem krve v oběhu, neboli hypovolemii. Špatné prokrvení tkání může zvýšit hromadění kyseliny mléčné a acidózu zhoršit.

Nedostatek inzulinu mění i rozložení draslíku mezi vnitřkem a vnějškem buněk. Jediná koncentrace v krvi proto přímo neodráží celkové zásoby draslíku v těle.

Vysoká hladina glukózy v krvi vytahuje vodu z buněk do mimobuněčného prostoru. Tento přesun může naměřený sodík v krvi naředit. Výklad sodíku proto zohledňuje současnou hladinu glukózy.

K nedostatku hořčíku může přispět snížený příjem, zvracení, průjem a zvýšené ztráty močí.

Rizikové faktory

K ketoacidóze předurčuje neléčená nebo špatně kontrolovaná cukrovka. Současné onemocnění může zvýšit potřebu inzulinu nebo snížit jeho účinek. K častým přispívajícím onemocněním patří zánět slinivky, infekce močových cest nebo jiná infekce, hyperkortizolismus a onemocnění ledvin.

Glukokortikoidy a gestageny mohou snížit citlivost na inzulin. Hormonální fáze po hárání u nekastrované feny může zahrnovat těžkou inzulinovou rezistenci. U nemocné feny se podle potřeby vyšetřuje i hnisavý zánět dělohy. Riziko DKA se posuzuje podle kontroly cukrovky a dalších onemocnění: obecná náchylnost k cukrovce nedokáže určit jedno společné riziko podle plemene nebo pohlaví pro všechny pacienty s DKA.

Srovnání léčby zahrnulo 24 epizod DKA u 23 psů, protože jeden pes měl návrat. Medián věku byl deset let, v rozmezí 5–15 let. Jde o věkové rozložení malé studie léčby, ne o věk nástupu u všech psů.

Typické příznaky

Krizi mohou předcházet běžné příznaky cukrovky.

• Pes pije a močí víc než dřív.
• Hmotnost klesá navzdory dobré nebo zvýšené chuti k jídlu.
• Chuť k jídlu se snižuje, jak se celkový stav zhoršuje.
• Pes zvrací.
• Pes je unavený, skleslý nebo zřetelně slabý.
• Dehydratace může být těžká.
• Dech může neobvykle sladce vonět.

Těžký hyperosmolární stav může zahrnovat bezvědomí. Příznaky se mohou podobat jiné diabetické krizi, proto příčinu potvrzují vyšetření.

Ve studii 24 epizod byla špatná chuť k jídlu hlášena v 18/24 případech, tedy v 75 %. Zvracení se objevilo ve 13/24, tedy v 54,1 %. Únava se objevila v 17/24, tedy v 70,8 %. DKA psů může zahrnovat i bolest břicha a změněné vědomí.

Komplikace a následky

DKA může způsobit těžkou dehydrataci, hypovolemii a zvýšené ledvinné hodnoty v krvi. Těžký nedostatek draslíku může narušit elektrickou činnost srdce. Poruchy vedení může způsobit i nadbytek draslíku. Draslík se během léčby může rychle měnit, protože inzulin ho přesouvá do buněk. Léčba může také způsobit hypoglykemii, tedy příliš nízkou hladinu glukózy v krvi.

Malá studie léčby porovnávala skupiny 11 a 13 epizod léčby DKA. Dvacet epizod skončilo propuštěním. Úmrtí a utracení se týkala mimo jiné sepse, zánětu slinivky a těžkého onemocnění ledvin. Součástí léčby krize je proto zjištění základního onemocnění.

Společný podíl propuštěných hospitalizovaných psů a koček s DKA se odhaduje na 60–70 %. Tento společný odhad ani malá studie psů nepředpovídají výsledek u konkrétního pacienta.

Ve stejném srovnání se během léčby inzulinem vyvinula přechodná hypokalemie v 81,8 % a 76,9 % případů obou skupin. V těchto případech nebyly pozorovány žádné klinické příznaky způsobené nízkým draslíkem. Absence viditelných příznaků proto neprokazuje normální draslík.

Vyšetření u veterináře

Vysoká glukóza není celá diagnóza

Vyšetření potvrzuje cukrovku a posuzuje ketony a acidózu. Vyšetření krevních plynů měří kyselost krve a acidobazickou rovnováhu. Podle definice ALIVE zahrnuje metabolická acidóza pH krve pod 7,35 a snížený bikarbonát. Podezření na DKA se bere vážně, i když měření krevních plynů není hned k dispozici.

Beta-hydroxybutyrát v krvi, neboli BHB, pomáhá ketózu odhalit včas. Běžné proužky na ketony v moči měří acetoacetát. Neměří BHB stejně jako vyšetření ketonů v krvi. Negativní proužek z moči proto ketoacidózu nevylučuje, pokud podezření podporují příznaky a další nálezy. Změny se v krevních ketonech objevují rychleji než v moči.

Elektrolyty a základní onemocnění

Krevní testy zahrnují draslík, sodík, fosfát a hořčík. Krevní obraz a orgánová biochemie pomáhají posoudit zánět a funkci orgánů. Moč se kromě glukózy a ketonů posuzuje i na možnou infekci. Kultivace je potřeba zejména tehdy, pokud příznaky nebo sediment ukazují na infekci močových cest. Samotný bakteriální nález bez příznaků vždy nevyžaduje antibiotika.

Příznaky mohou vést k testu lipázy specifické pro slinivku kvůli zánětu slinivky. Jiná onemocnění může pomoci odhalit ultrazvuk a rentgen. Zvýšené bílé krvinky mohou provázet těžkou acidózu a vždy neukazují na bakteriální infekci.

Léčba

Tekutiny a inzulin se doplňují

DKA se léčí v nemocnici nebo na pracovišti s odpovídajícím sledováním. Časným cílem je úprava hypovolemie, tedy nedostatečného objemu krve v oběhu. Nitrožilní tekutiny podporují prokrvení tkání a upravují dehydrataci. Ke zvládnutí metabolismu glukózy a tvorby ketonů je potřeba inzulin. Léčbu a léky plánuje veterinář; neměňte dávky doma, abyste krizi napravili.

Léčba sleduje ztráty elektrolytů a jejich přesun zpět do buněk. Doplňování draslíku a dalších látek se přizpůsobuje opakovaným měřením. Acidóza se obecně upravuje tekutinami a inzulinem, jak se obnovuje krevní oběh a ubývá ketonů. Bikarbonát se zvažuje jen ve vybraných těžkých situacích. Důkazy pro jeho použití u zvířat jsou omezené.

Sledování pokračuje i po poklesu glukózy

Glukóza v krvi se zpočátku obecně kontroluje každou jednu až dvě hodiny. Draslík, sodík a krevní plyny se mohou sledovat každé čtyři až šest hodin. Ketony se v nemocnici mohou sledovat každé čtyři až osm hodin. Četnost měření se přizpůsobuje stavu a nálezům. Příliš rychlý pokles glukózy může nést riziko otoku mozku a nervových příznaků.

Ve skupinách 11 a 13 epizod byl medián doby do vymizení DKA 17,5 a 23,5 hodiny. U 20 epizod, které skončily propuštěním, však byl medián délky hospitalizace 147 a 144 hodin. Délka hospitalizace se mezi skupinami významně nelišila. Úprava metabolické krize proto neznamená okamžitou připravenost k propuštění.

Propuštění se zvažuje, jakmile je pes jinak v pořádku a sám jí a pije. Před propuštěním probíhá i přechod na běžný podkožní inzulin. Současný zánět slinivky nebo infekce potřebuje vlastní léčbu.

Ve stejném srovnání byl medián doby do vymizení těžké hyperglykemie v obou skupinách pět hodin. Těžká hyperglykemie proto může odeznít dřív, než se DKA úplně upraví. Po zahájení podávání inzulinu se do buněk přesouvá i fosfát, což může snížit fosfát v krvi. Během výrazné tekutinové terapie se sleduje množství moči a známky přetížení tekutinami. Množství tekutin se upravuje podle ztrát a klinického vývoje.

Močový katétr může v případě potřeby umožnit přesné měření množství moči i u slabého pacienta.

Prevence

Předcházení návratu se snaží o stabilní kontrolu cukrovky a zvládání predisponujících onemocnění. Hlavními cíli léčby cukrovky je spolehlivá dostupnost inzulinu a jeho správné používání. Pokud se dříve stabilní cukrovka stane obtížně zvládnutelnou, vyšetřuje se infekce močových cest, zánět slinivky a jiná onemocnění s inzulinovou rezistencí.

Při hormonálním narušení u cukrovky po hárání snižuje odstranění vaječníků účinky růstového hormonu. Potřeba inzulinu se potom může rychle měnit, což vyžaduje pečlivé sledování. Rozhodnutí o operaci a její načasování se přizpůsobují konkrétní feně.

Kontrola cukrovky se posuzuje podle příznaků, vývoje hmotnosti a v případě potřeby podle glykemické křivky, glukózového senzoru nebo měření fruktosaminu.

Důležité pro majitele psů

Veďte si písemné záznamy o podávání inzulinu, chuti k jídlu, pití a močení. Na pohotovost přineste inzulinový přípravek, aplikační pomůcku a domácí naměřené hodnoty. Nahlaste vynechané injekce, potíže s podáváním a nové léky. U nekastrované feny nahlaste poslední hárání.

Předem si domluvte individuální plán pro odmítání krmiva, zvracení nebo nepovedenou injekci. V nejisté situaci neodhadujte dávku navíc. Když se stav psa zhorší, rychle vyhledejte péči. Při propuštění si ujasněte krmení, podávání léků, případné domácí sledování ketonů a termín kontroly. Požádejte také o jasné pokyny k příznakům, které vyžadují okamžité pohotovostní posouzení. I přes dobrou naměřenou hodnotu určuje naléhavost celkový stav nemocného psa.

Časté otázky

Může být ketoacidóza prvním příznakem cukrovky?

Cukrovka může být poprvé diagnostikována během ketoacidózy. Ve studii 127 psů s DKA se to stalo u 65 %. Dřívější zvýšené pití, močení nebo hubnutí mohly zůstat nepovšimnuty, proto se těžce nemocný pes vyšetřuje i bez dřívější diagnózy cukrovky.

Prokazují ketony v moči vždy ketoacidózu?

Ketonurie, tedy ketony v moči, sama o sobě ketoacidózu nepotvrzuje. DKA vyžaduje i posouzení acidobazické rovnováhy organismu. Nemocný pes s cukrovkou a ketózou se však léčí jako podezření na DKA, i když vyšetření krevních plynů není hned možné.

Lze věřit negativnímu proužku z moči?

Běžný proužek na moč zjišťuje acetoacetát, zatímco ketometr z krve měří beta-hydroxybutyrát. BHB v krvi proto může ketózu odhalit dřív. Negativní výsledek z moči silné klinické podezření nevyvrací. Neodkládejte vyhledání péče pro nemocného psa jen na základě výsledku proužku.

Proč léčba pokračuje, i když glukóza klesla?

Léčba DKA současně upravuje hromadění ketonů, kyselost, dehydrataci a poruchy elektrolytů. Inzulin přesouvá draslík do buněk, proto je nutné jeho hladiny sledovat i během léčby. Jeden dobrý výsledek glukózy proto neprokazuje, že celá krize odezněla.

Může se ketoacidóza vyvinout u psa, který už dostává inzulin?

DKA se může vyvinout i u léčeného psa s cukrovkou. Účinek inzulinu může zhoršit současný zánět slinivky, infekce nebo hormonální onemocnění. Zvracení nebo odmítání krmiva proto vyžaduje rychlé posouzení a jakékoli změny inzulinu se řídí individuálními pokyny veterináře.