Chronické onemocnění ledvin u psa

Přehled

Co znamená chronické

Chronické onemocnění ledvin zahrnuje stavební nebo funkční odchylky jedné nebo obou ledvin trvající déle než tři měsíce. Poškození může existovat brzy i při normálním kreatininu. Postupující selhání vede k hromadění látek, které se normálně vylučují močí.

Diagnostikovaný výskyt byl v britské studii z primární péče 0,21 %. Odhadovaný celkový výskyt po zohlednění možných nediagnostikovaných případů byl 0,37 %. Studie zahrnovala 89 ordinací.

Ledviny řídí také elektrolyty a krevní tlak. Účinky jinde v těle jsou od stadia IRIS tři častější.

Příčiny

Poškození ledvinné tkáně

Glomeruly filtrují látky z krve do primární moči. Jejich poškození může propustit do moči nadměrné množství bílkoviny. Bílkovinu v moči může způsobit i poškození tubulů. Trvalé poškození může ledvinnou tkáň zjizvit. Větší zjizvení obecně znamená horší filtraci.

Onemocnění mohou spustit vrozené stavební odchylky. Dlouhodobé ucpání močových cest může tkáň trvale poškodit. Bakteriální infekce ledvinné pánvičky může stávající onemocnění akutně zhoršit. Pokročilé zjizvení vždy neprozradí původní příčinu.

Po akutním poškození

Některá akutní poškození ledvin mohou zůstat trvalá. Jedno sledování zjistilo po třech měsících chronické onemocnění u šesti léčených psů, tedy 25 %. Nové akutní poškození se může objevit i při rozvinutém chronickém onemocnění.

Ze 132 psů, kteří přežili akutní poškození ledvin, se kreatinin do propuštění normalizoval u 55 %. U dalších 20 % se normalizoval později.

Rizikové faktory

Postiženy mohou být všechny věkové kategorie, onemocnění je však častější u starších psů. Britské záznamy uchovaly souvislost s věkem i po zohlednění dalších faktorů. Vnímavost byla zjištěna u kokršpanělů a kavalír king Charles španělů.

Familiární nefropatie kokršpanělů se může projevit ve věku od šesti měsíců do dvou let. Postihuje bazální membránu filtračních struktur glomerulů. Srovnání 117 postižených a 137 kontrolních boxerů zjistilo 21 souvisejících oblastí genomu.

Familiární nefropatie kokršpanělů se dědí recesivně.

Typické příznaky

Zpočátku mohou psi vypadat zcela zdraví. Prvními domácími známkami bývá často zvýšená žízeň a větší objemy moči.

• Miska s vodou se vyprazdňuje rychleji.
• Při každém močení odejde víc moči.
• S postupem onemocnění klesá chuť k jídlu.
• Hmotnost postupně klesá.
• Hromadění odpadních látek může způsobit zvracení.
• Psi se mohou snadněji unavit.
• V tlamě se mohou tvořit vředy.

Pokročilé onemocnění může způsobit dehydrataci i přes dřívější silné pití. Chronické onemocnění může snížit svalovou hmotu. Anémie může způsobit bledost dásní.

Těžké onemocnění může způsobit i průjem.

Komplikace a následky

Fosfát, krevní tlak a anémie

Fosfát může zpočátku zůstat normální, protože tělo zvyšuje vylučování fosforu. S poklesem funkce obecně stoupá. Může se objevit metabolická acidóza, okyselení vnitřního prostředí v důsledku poruch metabolismu. Vysoký krevní tlak se může rozvinout v kterémkoli stadiu. Může poškodit sítnici. Ledvinová anémie je obvykle neregenerativní: kostní dřeň netvoří dost náhradních červených krvinek.

Stadium a prognóza

Britská studie z primární péče zjistila medián doby od diagnózy do úmrtí souvisejícího s ledvinami 226 dní. Samostatné sledování 27 psů zjistilo ve stadiu IRIS dva medián přežití od zařazení asi 14,78 měsíce. Stadium tři mělo 11,14 měsíce. Stadium čtyři mělo 1,98 měsíce. Vedle stadia souvisela s přežitím u britských pacientů i výchozí hladina močoviny v krvi.

Úbytek svalů souvisel s kratším přežitím u psů s krevními známkami selhání ledvin. S vyšším rizikem úmrtí souvisel i vysoký fosfát.

Vyšetření u veterináře

Krev, moč a zobrazovací metody

Filtraci ukazuje kreatinin a symetrický dimethylarginin, SDMA. Úbytek svalů může kreatinin snížit a zhoršení zamaskovat. Dehydratace ho může dočasně zvýšit. Jeden zvýšený výsledek kreatininu nebo SDMA chronické onemocnění neprokáže. Nejisté hraniční výsledky lze zopakovat asi po dvou týdnech.

Specifická hmotnost moči měří koncentraci. Kultivace spolu s dalšími nálezy může odhalit vzestupnou infekci. Ultrazvuk může ukázat malé nepravidelné ledviny. Časné zobrazení však může vypadat normálně.

Výzkum v severní Evropě zkoumá nové markery k odhalování a sledování chronického poškození. SDMA může stoupnout dříve než kreatinin už při mírné ztrátě filtrace. V jednom dlouhodobém sledování SDMA během časného postupu stoupal, zatímco ostatní sledované hodnoty se měnily méně.

Stadia a podstadia IRIS

Určení stadia následuje po potvrzení chronického onemocnění. Využívá alespoň dvě měření u stabilního, dostatečně hydratovaného psa. Stadium jedna má kreatinin pod 125 µmol/l s dalšími známkami onemocnění. Stadium dva je 125–250 µmol/l. Stadium tři je 251–440 µmol/l. Stadium čtyři přesahuje 440 µmol/l. Pokud kreatinin a SDMA ukazují na různá stadia, lze testy zopakovat po dvou až čtyřech týdnech.

Poměr bílkoviny a kreatininu v moči, UPC, posuzuje proteinurii. Hodnota nad 0,5 ukazuje na proteinurii, pokud ji nevysvětluje zánět nebo krev. UPC 0,2–0,5 je u psů hraniční. Zařazení by se mělo ideálně opírat alespoň o dva vzorky odebrané s odstupem nejméně dvou týdnů. Systolický tlak 160–179 mmHg je u většiny psů hypertenzní. Nejméně 180 mmHg ukazuje na vysoké riziko poškození orgánů.

Léčba

Ledvinová dieta a kontrola fosfátu

Cílem léčby je zpomalit pokles funkce. U pokročilého onemocnění nabývá na významu zmírnění příznaků. Ledvinové diety lze doporučit od stadia IRIS dva. Obsahují méně fosforu než běžné krmivo. Bílkovina je střední a z kvalitních zdrojů.

Cílová hodnota fosfátu ve stadiu dva je pod 1,5 mmol/l. Spodní hranice cíle je 0,9 mmol/l. Praktickým cílem ve stadiu tři je pod 1,6 mmol/l. Stadium čtyři míří pod 1,9 mmol/l. Trvalé zvýšení navzdory dietě může vyžadovat vazač fosfátů. Ten snižuje vstřebávání fosforu z potravy. Vápník a fosfát se zpočátku obvykle kontrolují každé čtyři až šest týdnů.

V jedné klinické studii 116 psů žili psi krmení ledvinovou dietou déle než psi s jiným krmivem.

Krevní tlak, proteinurie a anémie

Léčba vysokého krevního tlaku obecně míří pod 160 mmHg systolického tlaku. Při prokázaném poškození orgánů může začít hned. Blokátory receptorů pro angiotenzin mohou snížit ztráty bílkoviny močí. Před jejich zahájením se upraví dehydratace. Sleduje se kreatinin, elektrolyty a krevní tlak.

Ledvinová anémie se léčí, když je hematokrit, podíl objemu červených krvinek, pod 30 %. Léčbu vyžaduje i přetrvávající ledvinová anémie při 30–35 %. Ve stadiu dva se u dobře hydratovaného psa pod 30 % nejprve hledají jiné příčiny anémie.

Když ledvinová anémie potřebuje léčbu, lze zvážit léky povzbuzující tvorbu červených krvinek.

Hydratace a dostatečná výživa

Dehydrataci mohou upravit tekutiny. Nevolnost a zvracení může zmírnit například maropitant nebo ondansetron. Psům, kteří kvůli nízkému příjmu ztrácejí hmotnost nebo svaly, mohou pomoci léky na chuť k jídlu. Pokud jiná opatření selžou, mohou nedostatečný příjem potravy nebo tekutin podpořit výživové sondy. Acidóza přetrvávající navzdory ledvinové dietě může vyžadovat předepsaný lék upravující acidobazickou rovnováhu.

Prevence

Po akutním poškození se funkce ledvin během prvního roku zpočátku sleduje alespoň každé tři měsíce. Odhalení ucpání nebo infekce ledvinné pánvičky pomáhá předejít dalšímu poškození.

Některá chovatelská doporučení pro kokršpaněly doporučují genetický test na familiární nefropatii. Alespoň jeden z rodičů by měl být geneticky čistý, aby se nenarodila postižená štěňata. Testování se vyhne rizikovým spojením, i když přenašeči vypadají zdravě.

Pokud to považuje za proveditelné, může veterinář vysadit léky poškozující ledviny.

Důležité pro majitele psů

Mějte stále k dispozici čerstvou vodu, protože nemocné ledviny mohou ztratit schopnost koncentrovat moč. Zaznamenávejte změny pití, močení a chuti k jídlu. Psa pravidelně važte, abyste zachytili postupné hubnutí. Nahlaste všechny současné léky. Posouzení výživy zohledňuje i stav svalů.

Vlhké krmivo může poskytnout víc tekutin než suché. Spotřebu sledujte spolu s hmotností, protože onemocnění může tlumit chuť k jídlu.

Časté otázky

Může onemocnění ledvin existovat při normálním kreatininu?

Časné onemocnění může nechat kreatinin v rozmezí normy. Podezření může vzbudit trvale zvýšené SDMA nebo stavební odchylky. Opakované testy posoudí stabilitu nebo změnu. Stavbu může posoudit i ultrazvuk.

Může pes hodně pít, a přesto být dehydratovaný?

Ano, zhoršená koncentrace může způsobit značné ztráty vody močí. Riziko zvyšuje zvracení nebo nedostatečné pití. Pokud pes neudrží vodu a jeho stav se zhoršuje, volejte pohotovost.

Znamená vysoký kreatinin vždy chronické onemocnění?

Zvýšit ho může i akutní poškození. Stejně tak dehydratace. Posouzení zohledňuje hydrataci, dřívější výsledky a specifickou hmotnost moči. Na akutní poškození může ukazovat náhlé zvracení nebo rychlé zhoršení.

Jak dlouho může postižený pes žít?

Přežití zčásti závisí na stadiu při diagnóze. Jedno sledování zjistilo ve stadiu dva medián přežití asi 14,78 měsíce. Stadium čtyři mělo ve stejném sledování 1,98 měsíce.

Proč záleží na fosforu v krmivu?

Ledviny vylučují fosfor a fosfát může s postupem onemocnění stoupat. Ledvinové diety jeho příjem v potravě snižují. Pokud samotná dieta nedosáhne cíle pro dané stadium, lze přidat vazač.