Fibrosarkom u psa: příznaky, diagnóza a léčba

Přehled

Fibroblasty jsou normální buňky pojivové tkáně. Pojivová tkáň podpírá a propojuje tkáně a orgány. Fibrosarkom patří mezi sarkomy, nádory vycházející z pojivových a podpůrných tkání. Do skupiny sarkomů měkkých tkání patří mimo jiné i nádory nervových pochev a myxosarkomy.

Fibrosarkomy tvoří asi 18–23 % sarkomů měkkých tkání u psů. Vyskytují se zejména na trupu a končetinách. Mohou postihnout i dutinu ústní nebo nosní. Vzácně nádor vychází z kosti. Fibrosarkom dutiny ústní může také místně prorůstat do čelisti.

I pomalu rostoucí bulka může být místně invazivní rakovinou. Výběžky nádoru pod kůží mohou přesahovat oblast, kterou nahmatáte.

Příčiny

Narušený růst buněk pojivové tkáně

Fibrosarkom vzniká nekontrolovaným množením fibroblastů. U většiny psů nelze určit jedinou přesnou příčinu. Nádor se může vyvinout bez rozpoznatelného předchozího poranění. V některých případech byly sarkomy pojivové tkáně spojovány s dřívějším ozářením, úrazem, cizím tělesem nebo chirurgickým implantátem.

S vývojem sarkomu může souviset dlouhodobý místní zánět. U psů byly popsány i fibrosarkomy vznikající v místech injekcí. V okolní tkáni těchto nádorů se mohou hromadit zánětlivé buňky.

Nádor se může šířit podél tkání

Buňky fibrosarkomu se mohou šířit podél fasciálních vrstev do svalů. Sarkom měkkých tkání může mít pseudokapsulu prostoupenou nádorovými buňkami. Zdánlivá hranice proto nemusí být skutečným okrajem. Předpovědi chování nádoru ovlivňuje diferenciace buněk a aktivita jejich dělení.

Rizikové faktory

Fibrosarkom se nejčastěji diagnostikuje u psů středního a vyššího věku. Průměrný věk je asi 10 let. Výjimečně se nádor diagnostikuje před 1. rokem věku. Taková časná forma může být agresivní a mít špatný výhled.

Zvýšenou náchylnost vykazují velká plemena. Mezi plemena považovaná za predisponovaná patří irský vlkodav, zlatý retrívr a dobrman. Zvýšená náchylnost byla popsána i u rotvajlerů. Důkazy o vlivu pohlavních hormonů na riziko sarkomů měkkých tkání u psů zůstávají nedostatečné.

K plemenům s popsanou zvýšenou náchylností k fibrosarkomu patří také gordonsetr a bretaňský ohař.

Typické příznaky

Zpočátku může mít pes jen podkožní bulku bez dalších příznaků. Růst může být pomalý v průběhu měsíců nebo let. U některých psů však sarkom měkkých tkání vyroste během několika týdnů.

• V kůži nebo pod ní je hmatný tuhý uzlík.
• Bulka se může zdát přirostlá k hlubším strukturám.
• Postižená oblast otéká.
• Kůže nad bulkou zvředovatí nebo krvácí.
• Pes se vyhýbá doteku a stahuje se ze společnosti.
• Nádor na končetině může způsobit kulhání nebo potíže se vstáváním.
• Bolest může snížit chuť k jídlu.

Pokud je přítomno více fibrosarkomů, obvykle se nacházejí ve stejné oblasti těla. Sarkom měkkých tkání může být na pohmat i měkký a pohyblivý. Samotná měkkost proto nemůže prokázat, že je bulka nezhoubná.

Komplikace a následky

Místní poškození a metastázy

Zvředovatělý nádor se může infikovat. Sarkom měkkých tkání tlačící na nerv může bolet. Nádor v okolí kloubu může bránit pohybu. Prorůstání do kosti může kost oslabit a předurčit ke zlomenině.

Odhady četnosti metastáz fibrosarkomu se pohybují asi od 2 % do 41 %. Riziko souvisí se stupněm nádoru. Metastázy mohou postihnout plíce nebo blízké mízní uzliny. U všech sarkomů měkkých tkání se metastázy objevují v méně než 10 % případů nízkého stupně. U nádorů středního stupně je odpovídající podíl 10–20 %. U nádorů vysokého stupně je to 40–50 %.

Riziko návratu a výhled

Výhled závisí na umístění, stupni a úplnosti odstranění. Mezi 350 pacienty se sarkomem měkkých tkání léčenými v běžné praxi došlo k místnímu návratu u 20,8 %. Tato populace s převahou méně závažných nádorů měla pětileté přežití 70 %.

Pokud okraje odstranění obsahují nádor, je četnost místního návratu sarkomu měkkých tkání asi 20–35 %. Nádory vysokého stupně mají obecně vyšší riziko návratu. Opakovaný sarkom měkkých tkání se často zvládá obtížněji.

Nádory větší než 5 cm byly spojeny s kratším přežitím bez onemocnění než menší sarkomy měkkých tkání. Velká velikost může také ztížit úplné odstranění.

Vyšetření u veterináře

Odběr tenkou jehlou a biopsie

Veterinář projde anamnézu a příznaky způsobené bulkou. Vyšetření před operací pomáhá naplánovat dostatečně široké odstranění. Odběr tenkou jehlou získá buňky k mikroskopickému vyšetření. Fibrosarkom však může uvolnit málo buněk, protože k sobě pevně přilnou.

Neprůkazný vzorek buněk proto neodstraňuje potřebu biopsie. Biopsie odebere kousek tkáně k vyšetření patologem. Jako biopsie může sloužit i úplné odstranění malého, volně pohyblivého nádoru. Z velkého nebo fixovaného nádoru se často nejprve odebere částečný vzorek.

Stupeň a rozšíření

Fibrosarkomy se obvykle hodnotí stupni I–III. Hodnocení tkáně zkoumá diferenciaci, počet dělících se buněk a oblasti nekrózy. Stupeň určený z malé biopsie se může po vyšetření celého nádoru upřesnit. Ve vybraných případech se k prověření jiných nádorových možností používají speciální barvení.

V ordinaci se posoudí velikost, pohyblivost a přichycení. CT může vymezit hranice a pomoci naplánovat operaci. Podezření na prorůstání do kosti může vyžadovat rentgen nebo CT.

Určení stadia obvykle zahrnuje rentgen hrudníku ze 3 směrů. Ze spádové mízní uzliny lze odebrat vzorek kvůli metastázám. I uzlina normální velikosti může obsahovat nádorové buňky. Krevní testy a vyšetření moči posoudí celkové zdraví.

Stupeň z předoperační biopsie se od hodnocení celého nádoru lišil ve 12–29 % případů. Stupeň popisuje mikroskopickou stavbu. Stadium naopak popisuje místní rozsah a metastázy.

Výsledky cytologie jsou často k dispozici do 0–2 dnů od začátku vyšetření. Vyšetření tkáně obvykle trvá asi 3–7 dní, než je hotová konečná zpráva.

Léčba

Pečlivé plánování první operace

Léčbou první volby u kožního a podkožního fibrosarkomu je operace. Veterinář volí léčbu podle vzorků nádoru a v případě potřeby podle určení stadia. Odstraní se i okolní zdravá tkáň, aby zahrnula mikroskopické výběžky. Okraje se plánují podle stupně a okolností psa.

U malého sarkomu měkkých tkání nízkého stupně do 3 cm se doporučuje boční okraj 2 cm. Odstraní se i neporušená fasciální vrstva pod ním. U nádorů středního stupně je doporučený boční okraj 3 cm. U nádorů vysokého stupně je doporučení 5 cm a 2 hluboké fasciální vrstvy.

Pokud nelze nádor na končetině jinak dostatečně odstranit, může být nutná amputace. Uzavření rány může vyžadovat kožní lalok nebo jinou rekonstrukční techniku. Celý nádor se odešle patologovi k posouzení okrajů. Pokud okraje obsahují nádor, lze zvážit další operaci oblasti jizvy.

Radioterapie a léky

Radioterapie může po neúplném odstranění pomoci předejít místnímu návratu. Může být i možností u neoperovatelného nádoru. Po radioterapii neúplně odstraněného sarkomu měkkých tkání je místní kontrola po 1 roce asi 75 %. Medián doby do místního návratu je pak asi 2 roky.

Paliativní radioterapie se může snažit zmírnit bolest a stabilizovat růst. Chemoterapie se zvažuje zejména u sarkomů vysokého stupně nebo s metastázami. Samotná chemoterapie neprokázala zřetelný přínos u viditelně přítomného sarkomu měkkých tkání. Důkazy o přínosu pro přežití jsou nejednotné. Metronomická chemoterapie může prodloužit místní kontrolu.

Nežádoucí účinky léčby a podpůrná péče

Operace nese riziko krvácení a infekce rány. Komplikace může přinést i anestezie. Radioterapie může dráždit kůži v ozařovaném poli a narušit hojení. K radioterapii psi obvykle potřebují celkovou anestezii.

Pooperační radioterapie může obvykle začít po 2–4 týdnech, jakmile je hojení dostatečné. Chemoterapie plánovaná veterinářem může způsobit přechodné zvracení nebo průjem. Počet bílých krvinek může také přechodně klesnout. Během léčby se může objevit nechutenství a malátnost. Na doma lze předepsat podpůrné léky proti nevolnosti nebo průjmu.

Elektrochemoterapie

Elektrochemoterapie spojuje místní elektrické pulzy s chemoterapeutikem cíleným na nádor. U vybraných pacientů ji lze zvážit jako alternativu radioterapie.

Zotavení a kontroly

Pooperační péče zahrnuje předepsané tlumení bolesti. Pohyb se omezuje podle rozsahu operace a hojení. Domácí péče zahrnuje sledování rány a celkového stavu. Kontroly posuzují místní návrat a změny ukazující na metastázy. Vyšetření a v případě potřeby snímky hrudníku mohou probíhat například každé 3 měsíce. Nový příznak může být i důsledkem nežádoucích účinků léčby nebo nesouvisejícího onemocnění.

Prevence

Spolehlivý známý způsob, jak fibrosarkomu předejít, neexistuje. V praxi se pozornost soustředí na včasné vyšetření nových nebo rostoucích bulek. Malý nádor se obecně odstraňuje snáze než velký. Normálně vypadající povrch však bulku automaticky nečiní neškodnou. Součástí posouzení nových kožních změn je klinické veterinární vyšetření. Místo dřívějšího fibrosarkomu se sleduje kvůli nové bulce nebo růstu.

Kožní bulky lze zakreslit do mapy, což umožní systematické sledování.

Důležité pro majitele psů

Pro vyšetření zaznamenejte, kdy jste novou bulku zjistili, jak roste a zda bolí. Uveďte vyhýbání se doteku, kulhání nebo sníženou chuť k jídlu. Uschovejte patologickou zprávu se stupněm a hodnocením okrajů.

Zeptejte se, zda je cílem operace úplné odstranění, nebo zlepšení kvality života. Dodržujte pokyny k péči o ránu a k pohybu, které pes dostal. Novou bulku ve stejné oblasti hlaste, i když se původní rána zahojila. Sledování po diagnóze rakoviny pokračuje, i když pes nemá příznaky.

Časté otázky

Je fibrosarkom totéž co tuková bulka?

Fibrosarkom je zhoubný nádor vycházející z fibroblastů. Tuková bulka neboli lipom je jiný, nezhoubný typ nádoru. Vzhled ani pohmat nemohou určit povahu podkožní bulky, proto je potřeba odběr vzorku.

Proč je vzorek z tenké jehly někdy neprůkazný?

Buňky fibrosarkomu k sobě přilnou, takže se jich do jehly může dostat málo. Biopsie tkáně proto často poskytne víc informací. Pomáhá nádor určit a posoudit jeho chování. Celý odstraněný nádor se později vyšetří i kvůli posouzení chirurgických okrajů.

Proč odstraňovat zdravou tkáň kolem bulky?

Mikroskopické výběžky sarkomu mohou sahat za viditelnou nebo hmatnou bulku. Dostatečné okraje se snaží odstranit i tyto buňky. Pokud umístění brání dostatečně širokému odstranění, mohou možnosti zahrnovat rozsáhlejší operaci nebo radioterapii.

Může se fibrosarkom vrátit i přes čisté okraje?

U sarkomů měkkých tkání vysokého stupně došlo k místnímu návratu v 7–17 % i přes široké, čisté okraje. Výhled ovlivňuje i stupeň. Vyšetřování operované oblasti a sledování metastáz proto zůstává součástí kontrol i po úspěšném odstranění.

Jak dlouho může pes s fibrosarkomem žít?

Výhled závisí na velikosti, stupni, umístění a metastázách. Mnoho psů se může dožít téměř normálního věku, pokud je nádor zjištěn brzy, úplně odstraněn a nerozšířil se. Neúplné odstranění nebo metastázy výhled zhoršují.