Enteropatie se ztrátou bílkovin u psa: příznaky a léčba PLE

Přehled

PLE je syndrom, jehož společným znakem je ztráta bílkovin střevem. Automaticky neznamená totéž onemocnění jako chronická zánětlivá enteropatie. Odtok mízy ze střeva může narušit i onemocnění srdce mimo trávicí trakt.

Albumin je bílkovina v krvi, která pomáhá udržet tekutinu uvnitř cév. Snížený albumin může umožnit únik tekutiny do břicha, hrudníku nebo tkání pod kůží. Při PLE se spolu s albuminem mohou snížit i globuliny. Normální globuliny ztrátu bílkovin střevem nevylučují.

Malé množství krevních bílkovin se dostává do střeva i u zdravého psa a normálně se rozloží a znovu vstřebá. Při PLE ztráty převyšují schopnost těla tvořit náhradní bílkoviny. Ke ztrátě bílkovin může docházet i ledvinami, tato forma se nazývá nefropatie se ztrátou bílkovin, PLN.

Příčiny

Poškození sliznice a únik mízy

Při těžkém zánětu střeva přecházejí bílkoviny poškozenou sliznicí do střeva. Může se snížit i vstřebávání bílkovin z potravy. Ztrátu bílkovin může způsobit střevní lymfom a jiné nádory. Dalšími možnými základními příčinami jsou střevní infekce.

Lymfangiektázie znamená rozšíření mízních cév střeva. Prasklé mízní cévy uvolňují do střeva mízu bohatou na bílkoviny. Může ji doprovázet těžká porucha vstřebávání tuků.

Onemocnění mízních cév může být primární, nebo vzniknout, když zánět či nádor brání toku mízy. Zánět a rozšíření mízních cév mohou u jednoho psa existovat současně. Unikající míza může udržovat zánět střeva. Chronický zánět může naopak zhoršit odtok mízy a způsobit druhotnou lymfangiektázii.

Tuky s dlouhým řetězcem z potravy putují po vstřebání mízními cévami střeva. Proto záleží na typu tuku i na jeho celkovém množství. Dalšími možnými příčinami ztráty bílkovin poškozujícími sliznici jsou střevní vředy a dlouhodobé dráždění cizím tělesem.

Rizikové faktory

PLE se vyskytuje u mnoha plemen, nadměrně jsou však zastoupeni mimo jiné jorkšírští teriéři a irští soft coated wheaten teriéři. Primární lymfangiektázie je známá zejména u jorkšírských teriérů a norských lundehundů. U irských soft coated wheaten teriérů může ztráta bílkovin střevem existovat současně se ztrátou ledvinami.

V jedné studii 30 jorkšírských teriérů byl medián věku při diagnóze 7 let v rozmezí 1–12 let. Feny tvořily 20/30, to však popisuje studovanou skupinu, nikoli riziko podle pohlaví u všech plemen. Těžký zánět střeva, nádory a poruchy odtoku mízy jsou důležité i u psů mimo tato plemena.

Typické příznaky

Příznaky se mohou týkat hlavně trávení nebo hromadění tekutin kvůli nedostatku bílkovin.

• Průjem může být trvalý, kolísavý nebo vodnatý.
• Hmotnost může klesat, přestože pes dál jí.
• Pes je skleslejší než obvykle.
• Může se objevit občasné zvracení.
• Chuť k jídlu se může zpočátku zvýšit, ale se zhoršováním onemocnění klesá.
• Břicho se může vyklenout, protože se v něm hromadí tekutina.
• Na končetinách nebo pod břichem se může vytvořit měkký otok.
• Nedostatek vápníku nebo hořčíku může způsobit svalový třes nebo záchvaty.

Normální stolice PLE nevylučuje. Úbytek svalů a špatný stav výživy byly při diagnóze zjištěny asi u 2/3 postižených psů. Hromadění tekutin proto může existovat současně se zjevným úbytkem svalů.

Komplikace a následky

Zvýšený sklon ke srážení krve byl zjištěn u 63–100 % sledovaných psů s PLE. To je předurčuje k trombotickým komplikacím. Toto číslo popisuje sklon ke srážení, nikoli podíl psů s potvrzenou sraženinou. Vápník, hořčík a cholesterol v krvi se mohou snížit.

Prognózu ovlivňuje zejména základní příčina. Ve studii jorkšírských teriérů byl medián přežití u psů reagujících na léčbu 44 měsíců. Psi bez odpovědi měli medián přežití 12 měsíců. Tato čísla nepředpovídají přežití jednotlivého psa jiného plemene. Ve studiích zahrnujících celkem 445 psů s PLE uhynulo nebo bylo kvůli onemocnění utraceno 54 %. Výrazný úbytek zádových svalů byl u PLE spojené se zánětem nebo lymfangiektázií spojen s nižší šancí na remisi do 6 měsíců.

Vyšetření u veterináře

Kde se bílkoviny ztrácejí?

Vyšetření zahrnují krevní obraz, biochemii orgánů, elektrolyty, vyšetření moči a vyšetření trusu na parazity. Nízký albumin může vzniknout i ztrátou ledvinami nebo sníženou tvorbou bílkovin v játrech. Ztráta bílkovin ledvinami se posuzuje poměrem bílkoviny a kreatininu v moči. Jaterní příčiny prověřují vhodné testy funkce jater.

Měření vitaminu B12 odhalí jeho možný nedostatek. Krevní TLI prověřuje nedostatečnost slinivky. Diferenciální diagnózou s podobnými střevními příznaky je Addisonova choroba. Měření inhibitoru alfa-1-proteinázy v trusu může u dospělého psa prokázat ztrátu bílkovin střevem i bez nízkého albuminu v krvi.

Co ukáže zobrazovací vyšetření a biopsie?

Ultrazvuk posoudí stavbu střevní stěny, mízní uzliny a případné nádory. Na rozšířené mízní cévy mohou ukazovat jasné pruhy ve sliznici. Vzorky abnormálních mízních uzlin nebo jiných změn odebrané tenkou jehlou mohou prověřit nádorové onemocnění.

Příčinu mohou určit biopsie střevní sliznice. Endoskopie může vyžadovat i vzorky z posledního úseku tenkého střeva. Vzorky tkáně pomáhají odhalit infekce a nádory i zánět a onemocnění mízních cév, které stojí za ztrátou bílkovin. Při podezření na zánětlivou enteropatii je cílem získat kvalitní vzorky, ideálně alespoň 10–15 biopsií z každého vyšetřovaného úseku střeva. Lymfangiektázie může být ložisková a odběr vzorků ji může minout. Zjištěný zánět proto nevylučuje současnou ztrátu bílkovin mízními cévami.

Výrazně snížený albumin zvyšuje rizika anestezie. Před endoskopií může být k podpoře krevního oběhu potřeba psí albumin nebo plazma. Operace umožňuje odebrat biopsie celé tloušťky střevní stěny. Špatné hojení však může zvýšit riziko rozestupu rány.

Léčba

Strava je ústřední součástí léčby

Léčba závisí na příčině ztráty bílkovin a léky předepisuje veterinář. Při lymfangiektázii snižuje strava s nízkým obsahem tuku rozšíření a praskání mízních cév. Nízkotučné diety používané k tomuto účelu obsahují méně než 2 gramy tuku na 100 kilokalorií.

U PLE spojené s lymfangiektázií, která špatně reagovala na glukokortikoidy nebo se vracela při snižování léků, pomohlo omezení tuku 19/24 psů, tedy 79 %. Nejde o míru úspěšnosti u každého psa s PLE. Současná zánětlivá enteropatie může vést i k volbě hydrolyzované stravy nebo stravy s omezeným zdrojem bílkovin. Během dietního testu jí pes alespoň 2 týdny jen dohodnuté krmivo. Při zánětlivé enteropatii se účinek stravy často projeví do 10–14 dní, někteří psi však reagují pomaleji.

Léky a nemocniční péče

Zánětlivá ztráta bílkovin může vyžadovat glukokortikoid nebo jiný lék ovlivňující imunitu, pokud strava nestačí. Samotné rozšíření mízních cév neposkytuje stejný důvod k široké imunosupresi jako nekontrolovaná zánětlivá enteropatie. Špatná odpověď vede i k přehodnocení stravy, protože změna krmiva může pomoci i přes přetrvávající příznaky při lécích.

Potvrzený nedostatek B12 se upraví. Hladiny vitaminu se po léčbě kontrolují. Kvůli riziku sraženin lze zvážit léky proti srážení krve. Žádná standardní preventivní metoda vhodná pro každého psa s PLE nebyla stanovena. Těžký nedostatek bílkovin může vyžadovat hospitalizaci a transfuzi plazmy. Tekutinu zhoršující dýchání lze odsát z hrudníku nebo břicha.

Sledování odpovědi

Albumin se zpočátku obecně sleduje každé 1–2 týdny. Jakmile je normální a pes je stabilní, lze intervaly prodloužit na 2–3 měsíce. Posuzuje se i hmotnost, stav svalů, stolice a možné účinky léků. Neúplná odpověď může vyžadovat nové biopsie k prověření střevního lymfomu, který byl zpočátku přehlédnut.

Nutriční dostatečnost a meze podpůrné péče

Extrémně nízkotučná domácí strava může postrádat esenciální mastné kyseliny. Recepturu pro psa krmeného doma je ideální vyvážit s pomocí odborníka na výživu zvířat. Nedostatek B12 byl popsán u 43–75 % psů s PLE. Nedostatek sám může udržovat trávicí příznaky.

Nízký vitamin D se může upravit i při úspěšné léčbě střevního onemocnění. Jedna kontrolovaná studie PLE nezjistila jasný klinický přínos doplňování vitaminu D. Hladiny se v této studii normalizovaly u 80 % psů ve skupině s placebem. Protože doplňování nese riziko nadměrného příjmu, vyžaduje doplňující léčba sledování vitaminu D a ionizovaného vápníku.

Přínos plazmy omezuje potenciálně velký objem potřebných tekutin. Podané bílkoviny mohou také dál unikat do nemocného střeva. Transfuze se proto vyhrazují pro vybrané situace s vysokým rizikem.

Prevence

Za PLE stojí různá onemocnění, takže prevence návratu závisí na kontrole individuální příčiny. Strava, která zklidní příznaky zánětlivé enteropatie, se podává alespoň 12 týdnů, než se případně přejde na jiné krmivo. Psům s PLE může prospět dlouhodobé pokračování úspěšné stravy. Při lymfangiektázii omezení tuku snižuje poškození mízních cév.

Špatné dodržování stravy bylo spojeno s návratem zánětlivé PLE. Některá chovatelská doporučení pro irské soft coated wheaten teriéry radí vyhnout se psům se známkami naznačujícími PLE nebo PLN nebo s potomkem postiženým některou z nich. Genetický test plemene na PLN vyhledává ledvinovou formu.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte konzistenci stolice, zvracení, chuť k jídlu a denní příjem krmiva. Přineste údaje o každém krmivu, pamlsku a doplňku a dřívější laboratorní výsledky. Dohodnutou stravu dodržujte i u pamlsků. Před propuštěním si vyžádejte písemný plán pro případ odmítání potravy nebo nové epizody průjmu.

Vedle hmotnosti sledujte svaly na zádech a stehnech a všímejte si otoku břicha a končetin. Kontroly albuminu a sledování léků si domluvte hned na začátku. Neměňte léky sami podle dobrého nebo špatného dne. Hlaste nové zvracení, černou stolici nebo zřetelně zvýšenou únavu. Nové dýchací obtíže nebo kolaps jsou naléhavým stavem.

Časté otázky

Může mít pes PLE bez průjmu?

Ano. Někteří postižení psi mají normální stolici. Pozornost může místo toho upoutat hubnutí, únava nebo otok břicha a končetin. Tato kombinace vyžaduje vyšetření, i když se konzistence stolice viditelně nezměnila.

Znamená nízký albumin vždy ztrátu bílkovin střevem?

Snížený albumin může místo střeva pocházet z ledvin nebo ze zhoršené tvorby bílkovin v játrech. Tyto příčiny pomáhají odlišit testy bílkoviny v moči a testy funkce jater. Samotný nízký albumin proto bez bližšího vyšetření neopravňuje k volbě léků na střevní onemocnění.

Je PLE totéž co IBD?

PLE popisuje bílkoviny ztracené do střeva a může doprovázet chronickou zánětlivou enteropatii. Mezi další příčiny patří onemocnění mízních cév, nádory a infekce. Vyšetření je odliší, protože léčba se u každého postiženého psa neopírá o stejnou kontrolu zánětu.

Stačí k léčbě krmivo s vyšším obsahem bílkovin?

Léčba musí řešit, proč se bílkoviny ztrácejí do střeva. Při ztrátě bílkovin mízními cévami omezení tuku snižuje rozšíření a praskání mízních cév. Krmivo se proto nevybírá jen podle procenta bílkovin: složení se přizpůsobuje diagnostikovanému onemocnění a dřívějšímu krmení.

Jak dlouho může pes s PLE žít?

Přežití ovlivňuje příčina a účinnost léčby. Ve studii jorkšírských teriérů byl medián přežití 44 měsíců u psů reagujících na léčbu a 12 měsíců u psů bez odpovědi. Stav jednotlivého psa se posuzuje podle příčiny, stavu výživy, vývoje albuminu a skutečně dosažené odpovědi.