Endometritida a metritida u feny – příznaky a léčba

Přehled

Sliznice, stěna dělohy a pyometra

Děloha feny má dva rohy: dlouhé děložní rohy se spojují v krátké děložní tělo. Děložní hrdlo spojuje dělohu s pochvou.

Endometrium je výstelka dělohy. Endometritida označuje zánět omezený především na tuto výstelku. Při metritidě zasahuje zánět vedle výstelky i svalovou vrstvu dělohy. Při pyometře je děloha infikovaná a obsahuje hnis. Tu je nutné odlišit od jiných forem zánětu dělohy.

V sérii biopsií 399 fen vyšetřovaných kvůli potížím s plodností byla endometritida zjištěna u 170, tedy 42,6 %. Toto číslo se týká vybrané skupiny s potížemi s plodností, nikoli rizika u všech fen. Mírné nálezy zánětlivých buněk se mohou vyskytnout i při normální plodnosti. Jejich význam se proto posuzuje spolu s příznaky, fází cyklu a výsledky rozmnožování.

Příčiny

Endometritida spojená s krytím a jiné formy

Se spermiemi a semennou tekutinou se mohou při krytí dostat do dělohy bakterie a buněčné zbytky. K jejich odstranění pomáhá normální, přechodná zánětlivá reakce. Vyprázdnit dělohu pomáhají děložní stahy a imunitní systém. Pokud se odstraňování opozdí, může zánět přetrvávat a snižovat plodnost.

Bakterie však nezpůsobují každý případ zánětu. Bakterie mohou z pochvy vystoupat přes děložní hrdlo, zejména když se během cyklu uvolní.

Hromadění imunitních buněk zvaných eozinofily ve výstelce bylo spojeno se ztrátou plodů ve stejném cyklu. Zda tento zánět ztrátu plodů způsobuje, nebo vzniká jako její důsledek, zůstává nejasné.

Bakterie se do dělohy mohou dostat i krví odjinud z těla.

Příčiny metritidy po porodu

K bakteriální infekci může předurčovat manipulace s dělohou během porodu. Za zánětem může stát i zadržený plod nebo placentární tkáň. Dalším možným predisponujícím faktorem je odumřelá tkáň v děloze. Postupně se vyvíjející problém s plodností a matka, která po porodu akutně onemocní, se proto posuzují z různých výchozích bodů.

Rizikové faktory

K přetrvávajícímu zánětu spojenému s krytím předurčuje cystická hyperplazie endometria, tedy nadměrný cystický růst výstelky. Ve fázi cyklu s převahou progesteronu je výstelka náchylnější k zánětu. Sekrety děložních žláz pak mohou podporovat růst mikrobů.

Po hárání jsou děložní stahy omezené nebo téměř chybějí.

Studie biopsií 399 fen nezjistila mezi věkovými skupinami významný rozdíl v četnosti změn endometria. Neznamená to, že každá věková skupina má stejné riziko všech onemocnění dělohy. U metritidy po porodu se naopak zvažuje možná zadržená tkáň a manipulace během porodu.

Typické příznaky

Nejčastějším nálezem u subklinické endometritidy může být reprodukční neúspěch u jinak zdánlivě zdravé feny. Možná pozorování zahrnují:

• Nezabřeznutí přes krytí.
• Malé vrhy.
• Vzniklou březost, která skončí resorpcí embryí nebo ztrátou plodů.
• Neobvyklý výtok z pochvy.
• Větší klid než obvykle.

Vyšetření je na místě i tehdy, když vrh obsahuje mnoho mrtvě narozených štěňat nebo štěňat, která po narození neprospívají.

Akutní metritida po porodu často způsobuje zřetelnější příznaky: horečku, nechutenství, zvracení a slabost. Tvorba mléka se může snížit nebo ustat. Zájem matky o péči o štěňata může také klesnout.

Komplikace a následky

Oplození, vývoj embrya a celková infekce

Zánět výstelky může zhoršit transport a přežití spermií v děloze. Může také bránit průchodu embrya. Uhnízdění embrya v děložní výstelce může být narušeno. Pokud zánět pokračuje i po začátku březosti, může se zhoršit funkce placenty.

Přetrvávající změny mohou zahrnovat zjizvení výstelky. Děložní žlázy mohou také atrofovat. V sérii biopsií 399 fen bylo zjizvení zjištěno u 101, tedy 25,3 %. Tento nález se týká fen vyšetřovaných kvůli potížím s plodností a neznamená, že každá endometritida způsobí zjizvení.

Těžká akutní metritida může zahrnovat sepsi a dehydrataci. Mohou se změnit i hodnoty odrážející funkci ledvin a jater. Stabilizace celkového stavu matky má pak okamžitou přednost před plánováním dalšího chovu.

Vyšetření u veterináře

Anamnéza a ultrazvuk

Vyšetření zahrnuje intervaly mezi háráními, data krytí, dřívější vrhy a případné ztráty březosti. Prochází se i kvalita spermatu a sledování načasování krytí. Jinak normální fena se nediagnostikuje jen proto, že selhal jeden pokus o chov, protože reprodukční potíže mají několik možných příčin.

Ultrazvuk posoudí tloušťku, stavbu a cysty výstelky a tekutinu v dutině dělohy. Zobrazení však nedokáže typ tekutiny určit s jistotou. Trocha tekutiny před krytím může být fyziologická a plodnost neovlivňovat. U feny s dřívějšími potížemi se zabřeznutím lze vyprazdňování dělohy posoudit ultrazvukem 5–14 dní po krytí.

Odběr vzorku ze správného místa

Kultivace z pochvy spolehlivě neukazuje, co se děje v děloze. Bakterie se mohou v pochvě normálně vyskytovat v různých fázích cyklu. Vzorek z dělohy na kultivaci se přednostně odebírá před léčbou antibiotiky. Pozitivní kultivace se vykládá spolu se zánětlivými buňkami a klinickými nálezy.

Buňky nebo tkáň z výstelky lze odebrat přes děložní hrdlo pod endoskopickou kontrolou. Alternativou je vzorek z výplachu dělohy, jeho citlivost a přesnost však mohou být nižší než u vzorku tkáně. Odběr nese riziko zhoršení zánětu dělohy nebo vyvolání pyometry. Zvažuje se to zejména u odběru přes děložní hrdlo ve fázi s převahou progesteronu.

Hodnocení biopsie

Při odeslání vzorku tkáně se patologovi sdělí fáze cyklu, protože stavba dělohy se podle ní mění. Hodnocení vyžaduje zkušenost s normálním i nemocným endometriem fen. Ze 170 případů endometritidy v sérii biopsií 399 fen bylo 52,4 % chronických. Smíšená zánětlivá reakce byla zjištěna u 30,0 % těchto případů. Akutní změny tvořily 17,6 %.

Chronická forma může zahrnovat lymfocyty a plazmatické buňky. Akutní změny mohou ukázat například neutrofily nebo eozinofily. Ustálený systém hodnocení nálezů biopsie, ze kterého by se dala přímo vypočítat budoucí plodnost, neexistuje. Normální krevní obraz naopak subklinickou endometritidu nevylučuje.

Endoskopie a meze vyšetření

K zachycení místních změn lze biopsie odebrat z různých míst dělohy. V jedné starší studii hodnotící odběr přes děložní hrdlo bylo k diagnóze vhodných 31 % vzorků. Malé vzorky a poškození rozmáčknutím mohou ztížit hodnocení biopsie. Endoskopie dělohy se provádí v celkové anestezii, protože náhlý pohyb může zvýšit riziko protržení dělohy. Endoskopie může pomoci zacílit biopsii na místní změnu viditelnou na ultrazvuku. Podrobný ultrazvuk dělohy může být u velkého psa obtížnější kvůli hluboké dutině břišní a tkáním, které leží v cestě.

Posouzení výtoku po porodu

Odhady trvání normálního poporodního výtoku jsou 3 týdny nebo 4–6 týdnů. Mezi další příčiny prodlouženého výtoku patří opožděná obnova placentárních míst a poranění porodních cest nebo dělohy. Při subinvoluci placentárních míst nemá matka typicky žádné známky celkového onemocnění. Akutní metritida se vyšetřuje i cytologií výtoku a bakteriologickou kultivací. Při celkovém onemocnění se podle potřeby vyšetřuje krevní obraz, biochemie krve, moč a nálezy zobrazení.

Léčba

Cílená léčba

Veterinář plánuje léčbu podle typu zánětu, obsahu dělohy a celkového stavu feny. Antibiotikum na bakteriální infekci se volí podle kultivace a testu citlivosti. Antibiotika se automaticky nepoužívají u každého nálezu zánětlivých buněk ve výstelce. Zbytečné použití může podporovat vznik odolných bakterií.

U některých forem zánětu spojeného s krytím lze v rámci plánu veterináře zvážit nesteroidní protizánětlivý lék. Záleží na načasování, protože příliš brzy podaná léčba může zhoršit ovulaci. Léky regulující činnost dělohy mohou v případě potřeby podpořit vyprázdnění děložního obsahu. Jejich použití zohledňuje i to, zda je děložní hrdlo otevřené, a možné nežádoucí účinky.

Akutní metritida a opakované onemocnění

Celkově nemocná matka může před dalšími zákroky potřebovat tekutiny a další podpůrnou péči. Některé léky používané k vyprázdnění dělohy mohou způsobit bolest břicha, zvracení, průjem a zrychlené dýchání. Tato léčba proto může probíhat v nemocnici, aby se nežádoucí účinky sledovaly.

Účinek léčby na dělohu potvrdí kontrolní ultrazvuk. U opakovaného onemocnění je běžným řešením odstranění dělohy a vaječníků. Pokud je infekcí dělohy pyometra, posuzuje se léčba zvlášť jako závažná hnisavá infekce dělohy.

Prevence

Dřívější nezabřeznutí, resorpce embryí nebo mnoho mrtvě narozených štěňat vyžadují před dalším pokusem plánované reprodukční vyšetření. Nálezy usměrní plán dalšího krytí.

Obnova dělohy po porodu trvá asi 84 dní, tedy téměř 3 měsíce. Velmi krátké intervaly mezi háráními proto mohou vyžadovat vynechání 1–2 hárání, aby se děloha mohla obnovit. Opakovaná katetrizace děložního hrdla může sama způsobit endometritidu nebo pyometru. Používá se proto výběrově jako součást opodstatněného vyšetření a léčby.

Důležité pro majitele psů

Záznamy o háráních a dřívějších březostech

Zaznamenejte data začátku hárání, krytí, způsob inseminace a data a výsledky ultrazvuků. Poznamenejte si i dřívější ztráty embryí, velikosti vrhů a potíže při porodech. Přineste případné dostupné výsledky vyšetření spermatu. Posouzení plodnosti zahrnuje vedle feny i samce a organizaci krytí. Podezření na endometritidu u feny neodstraňuje potřebu prověřit jiné reprodukční potíže.

U matky po porodu zaznamenávejte množství, zápach a změny výtoku spolu s chutí k jídlu, celkovým stavem a péčí o štěňata. Pokud onemocní, okamžitě kontaktujte veterináře. Po vyšetření se zeptejte, které nálezy podporují další léčbu a který test prokáže odpověď. Domluvte se také, zda je další pokus o chov zdravotně opodstatněný, nebo je pro matku vhodnější odstranění dělohy. Opakovaná endometritida může vést k odstranění dělohy a vaječníků.

Časté otázky

Je endometritida totéž co pyometra?

Endometritida znamená zánět děložní výstelky. Pyometra je hnisavá infekce dělohy. Endometritida se může projevit hlavně jako problém s plodností bez celkových příznaků. Vyšetření rozliší změny výstelky, obsah dělohy a závažnost celkového onemocnění matky, aby léčba odpovídala skutečným nálezům.

Může fena vypadat zdravě i přes zanícenou děložní výstelku?

Ano. Většina fen s endometritidou může být i přes nezabřeznutí jinak klinicky normální. Běžné krevní hodnoty mohou být také v referenčním rozmezí. Opakovaný reprodukční neúspěch se proto vyšetřuje cílenými testy, nikoli jen podle toho, zda se fena doma zdá nemocná.

Stačí k diagnóze bakteriologická kultivace z pochvy?

Bakteriologická kultivace z pochvy spolehlivě neodráží situaci v děloze. Bakterie se v pochvě vyskytují i normálně. Vyšetření endometritidy může vyžadovat vzorek buněk nebo tkáně z dělohy, vykládaný spolu s fází cyklu a dalšími testy.

Potřebuje každá endometritida antibiotikum?

Ne automaticky. Ne každý zánět děložní výstelky zahrnuje prokázanou bakteriální infekci. Případné potřebné antibiotikum se cílí podle kultivace a testu citlivosti. Veterinář také posoudí, zda děloha obsahuje tekutinu a zda je vedle zvládání zánětu potřeba jiná léčba nebo sledování.

Může mít fena po léčbě ještě štěňata?

To závisí na typu zánětu a dalších změnách dělohy. Neexistuje jediná ustálená stupnice hodnocení biopsie, která by přímo předpovídala budoucí plodnost. Odpověď se kontroluje ultrazvukem. Při opakovaném onemocnění může být doporučeno odstranění dělohy a vaječníků.