Diabetes insipidus u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Šetření vodou řídí hormon regulující vodu

Antidiuretický hormon, ADH, se nazývá také arginin-vazopresin, AVP. Tvoří se v hypotalamu a uvolňuje se ze zadního laloku hypofýzy. Pomáhá ledvinám regulovat vodní rovnováhu. ADH zvyšuje propustnost sběrných kanálků pro vodu tím, že na jejich povrch přesouvá vodní kanály neboli akvaporiny. Voda se pak může z moči vracet do oběhu, poháněná rozdíly koncentrace v tkáních, tzv. osmotickým gradientem.

Centrální diabetes insipidus zahrnuje sníženou sekreci hormonu. U nefrogenního onemocnění ledviny na hormon nedostatečně reagují. Odlišení těchto forem je pro léčbu zásadní. Diabetes insipidus je jen jedním z možných vysvětlení silné žízně a zvýšeného močení.

Polydipsie neboli nadměrné pití se obvykle definuje jako více než 100 mililitrů na kilogram tělesné hmotnosti denně. Polyurie znamená tvorbu moči přesahující 50 mililitrů na kilogram tělesné hmotnosti denně. Normální pití se však liší podle prostředí, pohybu a stravy. Zřetelná změna oproti normálnímu příjmu jedince může být významná i pod těmito hranicemi.

Příčiny

Nedostatek hormonu

Centrální onemocnění může zahrnovat poškození v okolí hypofýzy nebo hypotalamu. Možnými příčinami jsou nádor, cysta, zánětlivý granulom nebo poranění hlavy. Sekreci může narušit i místní infekce nebo operace hypofýzy. Někdy se spouštěč nenajde a onemocnění se označuje jako idiopatické.

Ledviny na signál nereagují

Nefrogenní diabetes insipidus může být vrozený nebo získaný. Vrozené onemocnění zahrnuje chybějící receptory pro hormon nebo slabou odpověď ledvinných buněk. Získaná porucha může souviset s léky nebo jiným onemocněním.

Mezi základní příčiny patří poruchy elektrolytů, Cushingova choroba, onemocnění jater nebo pyelonefritida. Odpověď ledvin na ADH může narušit i leptospiróza. Žízeň a močení způsobuje i diabetes mellitus, ale jiným mechanismem.

Primární nadměrné pití

Při primární polydipsii je počátečním problémem nadměrné pití, které však nemusí vždy vyplývat jen z poruchy chování. Dlouhodobě vysoký průtok může oslabit koncentrační gradient potřebný ke koncentraci moči, tzv. vyplavení dřeně. To se může vyvinout už po 3 dnech polyurie. Pes s nadměrným pitím proto nemusí při nedostupnosti vody koncentrovat moč tak, jak se očekává.

Rizikové faktory

Diabetes insipidus je u psů vzácný. Obecná predispozice podle pohlaví, věku nebo plemene nebyla prokázána. Pozadí se proto posuzuje podle individuálního zdraví a dřívějších událostí. Při podezření na centrální onemocnění je důležitou anamnézou poranění hlavy, ložisko v oblasti hypofýzy nebo operace v této oblasti.

Při zhoršené odpovědi ledvin na hormon vyšetření prochází léky a onemocnění ledvin, jater a žláz s vnitřní sekrecí. Pití mohou zvýšit i kortikosteroidy a diuretika podávaná při onemocnění srdce, aniž by šlo o primární diabetes insipidus. Samotné plemeno nebo lék proto vyšetření nenahrazují.

Typické příznaky

Nejčastější kombinací je hojná zředěná moč následovaná silnou žízní.

• Pes chodí k misce s vodou častěji a pije velké množství.
• Množství moči je výrazně zvýšené.
• Moč je neobvykle zředěná.
• I přes dřívější čistotnost se mohou objevit nehody v interiéru.
• Pes se může dehydratovat, přestože hodně pije.
• Těžká dehydratace snižuje bdělost a reakce.

Moč zůstává zředěná, i když by dehydratace měla vést k šetření vodou. Samotné zvýšené pití proto diagnózu neurčí, protože ho způsobuje několik častějších onemocnění.

Časté močení malých množství, jako při infekci močových cest, se liší od velkého celkového objemu moči.

Komplikace a následky

Ztráta vody může ohrozit zdraví

Neustálá tvorba velmi zředěné moči předurčuje psy k dehydrataci. Těžká porucha rovnováhy tekutin může zahrnovat vysoký sodík v krvi neboli hypernatremii. Test žíznění může být dokonce smrtelný, proto se nesmí zkoušet doma.

Kontrola a základní příčina

Diabetes insipidus lze často zvládat, trvalého vyléčení však obecně dosáhnout nelze. Centrální onemocnění po úrazu však může být přechodné a vratné. Možnosti u získaného nefrogenního onemocnění závisejí i na tom, zda je jeho základní příčina léčitelná. Dostupnost vody zůstává pro bezpečnost nezbytná i během podávání léků.

Vyšetření u veterináře

Nejprve se vylučují častější onemocnění

Veterinář začíná anamnézou a vyšetřením a zjistí rozsah změn pití a močení.

Krevní testy posuzují mimo jiné glukózu a stav jater a ledvin. Měří se koncentrace moči a v případě potřeby se provádí kultivace. Základní vyšetření mohou odhalit častější vysvětlení, jako je cukrovka, onemocnění ledvin nebo infekce.

Při cukrovce může glukóza v moči zvýšit specifickou hmotnost i přes velký objem moči. Schopnost ledvin koncentrovat moč může klesnout dříve, než stoupnou krevní ukazatele ledvin, takže běžné výsledky časné onemocnění ledvin zcela nevylučují. Zvlášť se posuzuje vápník, draslík a sodík. Pokud je celkový vápník vysoký, nález upřesní ionizovaný vápník.

Hodnocení zředěné moči

Specifická hmotnost moči, USG, odráží koncentraci. Při úplném nedostatku hormonu nebo úplně chybějící odpovědi ledvin je typicky 1,006 nebo nižší. Částečné onemocnění může dávat hodnoty 1,008–1,020. Jeden velmi zředěný vzorek proto nemůže být jediným ukazatelem pro všechny formy.

Opakovaná měření USG a sodík v krvi pomáhají odlišit nucenou ztrátu vody od primárního nadměrného pití. Při primární polydipsii může nadbytek vody sodík v krvi naředit. Při diabetes insipidus může ztráta volné vody zvýšit sodík k horní referenční hranici nebo nad ni.

Funkční testy pod dohledem

Prvním způsobem, jak posoudit odpověď na syntetický antidiuretický hormon, je obecně pokus s desmopresinem. Změny koncentrace moči a pití se sledují podle plánu veterináře. Snížení spotřeby vody o více než 50 % odpovídá nedostatku hormonu, může se však objevit i u částečného nefrogenního onemocnění. Reagovat může i porucha související s Cushingovou chorobou, proto se před vyvozením závěrů prověřuje.

Test žíznění se zvažuje jen u vybraných pacientů pod dohledem. Neprovádí se při existující dehydrataci, hypernatremii nebo azotemii, tedy hromadění odpadních látek normálně odstraňovaných ledvinami. Při podezření na centrální onemocnění může magnetická rezonance nebo CT odhalit nádor v oblasti hypofýzy.

Zkoumané biomarkery

Kopeptin je peptid vznikající ze stejného prekurzoru jako vazopresin a zkoumá se jako možný ukazatel sekrece. Výzkum receptorů ADH a vodních kanálů akvaporinů také hledá nové diagnostické možnosti. Většina těchto důkazů pochází z malých skupin pacientů nebo experimentálních modelů, což omezuje přímé použití v běžné praxi.

Léčba

Náhrada při centrálním onemocnění

Veterinář může centrální diabetes insipidus léčit desmopresinem, který napodobuje ADH. Cílem je omezit nadměrnou tvorbu moči. Léčba je často dlouhodobá nebo celoživotní. Porucha hormonu po úrazu však může odeznít, takže ne každý pacient má trvalé idiopatické onemocnění.

Pokud je voda trvale dostupná a nadměrné močení nezpůsobuje nepřijatelné potíže, léky nejsou vždy nutné. Toto rozhodnutí pro vašeho psa udělá veterinář. Volný přístup k vodě se zachovává i během pokusu s desmopresinem. U nefrogenního onemocnění může být pokusná léčba neúčinná a při omezení vody může dehydratace nastat rychle.

Léčba nefrogenního onemocnění

Získaný nefrogenní diabetes insipidus vyžaduje odhalení a léčbu onemocnění narušujícího odpověď na hormon. Objem moči může pomoci kontrolovat thiazidový lék. Přestože se tato skupina léků nazývá diuretika, v této konkrétní situaci může tvorbu moči snížit. Lze použít i stravu s nízkým obsahem soli. Stravu ani léky neměňte bez veterinárního plánu léčby.

Sledování bezpečnosti léčby

Pokus s desmopresinem se neprovádí u psa, který již má hyponatremii, tedy nízký sodík v krvi. Může pokles sodíku zhoršit a způsobit vážné následky. Posouzení odpovědi proto sleduje pití, koncentraci moči a v případě potřeby elektrolyty v krvi. Pokud za příznaky stojí jiné onemocnění, pokračuje sledování jeho léčby spolu s posuzováním vodní rovnováhy.

Prevence

Spouštěč idiopatického onemocnění není znám, proto žádné jednotlivé preventivní opatření neřeší zjištěnou příčinu. Vrozená odolnost vůči hormonu také nevzniká tím, jak majitel podává vodu. Pro prevenci dehydratace je zásadní neomezený přístup k pitné vodě.

Neodpírejte vodu kvůli předcházení nehodám, protože špatná schopnost koncentrovat moč může přetrvávat i při nedostatku vody. U sekundárního nefrogenního onemocnění je součástí zvládání vodní rovnováhy i léčba příčiny. Silná žízeň a zvýšené močení proto vyžadují včasné vyšetření, místo aby se považovaly jen za zvyk.

Důležité pro majitele psů

Před návštěvou můžete doma změřit pití, voda však musí zůstat po celou dobu volně dostupná. Spolehlivé měření u jednoho psa může být v domácnosti s více zvířaty obtížné. Zaznamenávejte i nehody a to, zda močení zahrnuje velké objemy, nebo časté malé dávky.

Přineste informace o dřívějším poranění hlavy, operacích a současných lécích. Domluvte se, které příznaky a laboratorní nálezy budou posuzovat odpověď. Pokud jsou příznaky náhlé nebo závažné, neodkládejte vyšetření kvůli sběru moči nebo měření pití.

Časté otázky

Je diabetes insipidus totéž co diabetes mellitus?

Diabetes insipidus se týká antidiuretického hormonu a šetření vodou ledvinami a liší se od cukrovky. Obě onemocnění mohou způsobit žízeň a nadměrné močení. Součástí úvodního vyšetření je proto glukóza v krvi a další nálezy v moči.

Mohu kvůli nehodám v interiéru omezit pití?

Vodu sami neomezujte, protože postižení psi ztrácejí velké množství vody ve zředěné moči. Při nefrogenním onemocnění je rychlá dehydratace možná i během neúčinného pokusu s desmopresinem. Nehody se řeší vyšetřením a individuální léčbou, nikoli odstraněním misky s vodou.

Stačí k diagnóze jeden vzorek zředěné moči?

Nejprve je nutné vyloučit častější příčiny žízně a močení. Koncentrace moči se hodnotí spolu se sodíkem v krvi a dalšími vyšetřeními. Koncentraci může zhoršit i primární nadměrné pití, proto samotné zředění nedostatek hormonu neurčí.

Lze test žíznění provést doma?

Vodu jako domácí diagnostický test neomezujte: při nadměrném močení to může být mimořádně nebezpečné. Test je vyhrazen pro pečlivě vybrané situace se sledováním pod dohledem. Není vhodný pro psa, který je již dehydratovaný nebo má hypernatremii.

Bude pes potřebovat léky celoživotně?

Léčba centrálního onemocnění je často celoživotní. Porucha po úrazu však může být přechodná. Získané nefrogenní onemocnění vyžaduje léčbu základní příčiny. Potřeba léků a jejich pokračování proto závisejí na diagnóze psa a výsledcích sledování: všechny formy se neléčí stejně.