Cushingova choroba u psa: příznaky, testy a léčba

Přehled

Kortizol je nezbytný hormon, který se podílí na řízení látkové výměny, reakce na stres a imunitního systému. Nadledviny jsou dvě a leží v blízkosti ledvin. Kortizol se tvoří v kůře nadledvin, tedy ve vnější vrstvě žlázy.

Nadměrné působení kortizolu mění funkci několika orgánových soustav současně. Jiným názvem onemocnění je hyperadrenokorticismus, tedy nadměrná činnost kůry nadledvin.

Přesně vzato je Cushingův syndrom souhrnný název stavu vznikajícího ze všech těchto příčin. V přesném lékařském vyjádření znamená Cushingova choroba formu závislou na hypofýze. V běžné řeči se však stejný název používá i pro ostatní formy.

Nádor nadledviny může být nezhoubný i zhoubný. Šíření nádorů nadledvin do jiných orgánů bylo popsáno asi ve 14–50 % případů.

Příčiny

Hypofyzární hormon ACTH za normálních okolností řídí tvorbu kortizolu v nadledvinách. Nádor hypofýzy, obvykle nezhoubný, může tohoto signálního hormonu uvolňovat příliš mnoho. Obě nadledviny se v reakci na trvalé povzbuzování zvětší. Forma závislá na hypofýze tvoří asi 80–85 % přirozeně vzniklých případů.

Nádor nadledviny může tvořit kortizol nezávisle na řízení hypofýzou. Podíl případů závislých na nadledvině se odhaduje na 10–15 % nebo 15–20 %. Zdravá nadledvina na opačné straně se pak může zmenšit, protože se snižuje výdej ACTH.

Třetí příčinou je dlouhodobé podávání kortikosteroidů, které vede k Cushingovu syndromu vyvolanému léčbou. Zdrojem působení hormonu mohou být i místně podávané oční a ušní kapky. V této situaci může být vlastní tvorba kortizolu u psa snížená navzdory vysokému celkovému působení kortikosteroidů.

Rizikové faktory

Onemocnění se nejčastěji diagnostikuje u psů středního a vyššího věku. Forma závislá na hypofýze se objevuje hlavně kolem 7–12 let věku. Postiženo však může být jakékoli plemeno.

Forma závislá na hypofýze se vyskytuje zejména u malých plemen, jako jsou pudlové, jezevčíci a jorkšírští teriéři. Forma závislá na nadledvině je poměrně častější u větších psů.

Zjištění o vlivu pohlaví jsou nejednotná. V některých studiích tvořily asi 75 % postižených psů feny, jiné studie však souvislost nezjistily.

Uváděná střední tělesná hmotnost psů s formou závislou na nadledvině je 18–20 kilogramů. Nejde o minimální hmotnost potřebnou ke vzniku onemocnění.

Do srpna 2023 obdržela chovatelská komise klubu jednoho plemene hlášení o 39 finských laponských psech s Cushingovou chorobou. Počet hlášení není údajem o výskytu onemocnění v celém plemeni.

Typické příznaky

Podezření vzbudí kombinace příznaků, k odlišení jiných onemocnění s podobnými projevy jsou však potřeba testy. Změny, kterých si můžete všimnout doma, zahrnují:

• Zvýšené pití a větší množství moči.
• Močení v bytě nebo potřebu jít v noci ven.
• Neustálý hlad a usilovnější shánění potravy.
• Více funění než obvykle a horší snášení tepla.
• Nápadně kulaté, povislé břicho.
• Úbytek svalů a slabost.
• Řídnutí srsti na obou stranách těla, zejména na bocích a ocase.
• Tenkou nebo ztmavlou kůži a více černých teček (komedonů) než obvykle.
• Pomalu se hojící rány nebo opakované kožní infekce.

Zvýšené pití a močení se objevuje asi u 80–90 % pacientů. V kůži se mohou vytvořit i tvrdá vápenatá ložiska. Zvracení a průjem nejsou obvyklými přímými příznaky nadbytku kortizolu.

Komplikace a následky

Nadbytek kortizolu se může pojit s infekcemi močových cest a kůže. Kultivace moči může odhalit infekci, i když v moči nejsou vidět bílé krvinky. Může stoupnout i krevní tlak. Asi 10 % psů s Cushingovou chorobou má zároveň cukrovku.

K možným závažným souvisejícím problémům patří krevní sraženiny a mukokéla žlučníku, tedy hromadění hlenu ve žlučníku. Zvětšující se nádor hypofýzy může tlačit na mozkovou tkáň a vyvolat neurologické příznaky.

Při léčbě formy závislé na hypofýze léky je průměrné přežití asi 2–2,5 roku. Po operaci hypofýzy nebo ozařování je průměr asi 2–5 let. Tato čísla popisují skupiny pacientů, nikoli čas, který zbývá jednotlivému psovi.

Průměrné přežití po operaci nádoru nadledviny se uvádí 1,5–4 roky. Při léčbě léky je odpovídající průměr asi jeden rok. Úmrtnost spojená s operací se odhaduje na 10–25 %, pro úmrtnost do jednoho měsíce však byly uvedeny i hodnoty 14–60 %. Posouzení chirurgického rizika bere v úvahu velikost nádoru a další zdravotní potíže psa.

Vyšetření u veterináře

Veterinář spojí anamnézu příznaků, klinické vyšetření, základní laboratorní testy a výsledky hormonálních testů. Prochází se i dřívější kortikosteroidní přípravky včetně očních a ušních kapek. Krevní testy posuzují krvinky a funkci vnitřních orgánů. U vzorku moči se zjišťuje koncentrace a případné známky infekce.

Zvýšený jaterní enzym ALP je u psů častým nálezem. U psa bez příznaků to samo o sobě neznamená, že jsou potřeba hormonální testy na Cushingovu chorobu. Výsledky testů může zkreslit jiné akutní onemocnění i stres. Testování lze odložit nejméně o 2–4 týdny po zlepšení akutního onemocnění.

Častým testem první volby je supresní test s nízkou dávkou dexametazonu, LDDST. Kortizol se měří na začátku a čtyři a osm hodin po podání testované látky. Test zkoumá, jak dobře funguje mechanismus tlumící tvorbu kortizolu.

ACTH stimulační test je užitečný zejména k vyšetření formy vyvolané léčbou a ke sledování bezpečnosti léčby. U nádorů nadledvin však může být výsledek normální: popsána byla falešně negativní míra až 41 %, případně téměř 50 %.

Nízký poměr kortizolu a kreatininu v moči činí Cushingovu chorobu velmi nepravděpodobnou. Vysoký výsledek vyžaduje k potvrzení diagnózy další testy. Vzorek je lepší odebrat doma, protože stres v ordinaci může poměr zvýšit.

Ultrazvuk břicha posuzuje stavbu nadledvin a dalších břišních orgánů. Koncentrace ACTH v krvi pomáhá odlišit formu závislou na hypofýze od formy závislé na nadledvině. K posouzení nádoru hypofýzy může být potřeba CT nebo magnetická rezonance mozku.

Částečné potlačení kortizolu při LDDST může onemocnění určit jako závislé na hypofýze. Chybějící potlačení však nedokazuje přítomnost nádoru nadledviny. Až 35 % případů závislých na hypofýze nelze tímto způsobem odlišit.

Hormonální test může být nutné zopakovat, pokud je výsledek nejasný a příznaky přetrvávají. V hraničním případě lze LDDST zopakovat po 2–3 měsících, pokud podezření zůstává silné. Při plánování operace nádoru nadledviny je obvykle potřeba i CT břicha.

Kultivace moči pomáhá odhalit bakteriální infekci a v případě potřeby vybrat vhodný antimikrobiální lék. Měření bílkoviny v moči doplňuje posouzení zdraví ledvin. Má-li pes dýchací potíže, může se udělat rentgen hrudníku.

Léčba

Léčbu předepisuje veterinář a dávkování upravuje podle výsledků kontrol. Cílem léčby je zmírnit příznaky a komplikace spojené s onemocněním. Souběžná onemocnění se léčí samostatně.

Trilostan snižuje tvorbu kortizolu v nadledvinách. Používá se u formy závislé na hypofýze i na nadledvině. Léky mohou příznaky zvládnout, nádor však zůstává na místě. Léčba bývá obvykle celoživotní.

Upřednostňovanou léčbou nádoru nadledviny je, je-li to možné, jeho chirurgické odstranění. Poté může být nutné dočasně nahrazovat kortizol. Další možností léčby je chirurgické odstranění hypofýzy. U velkého nádoru hypofýzy s neurologickými příznaky lze použít ozařování.

Nadměrné potlačení tvorby hormonu může vyvolat nebezpečnou nedostatečnost nadledvin. Trilostan může vzácně způsobit trvalé poškození nadledvin. Chuť k jídlu, čilost a další příznaky psa se proto posuzují spolu s měřením kortizolu.

První kontrola se často provádí asi deset dní nebo dva týdny po zahájení léčby. Když je léčba stabilní, další kontroly bývají obvykle každé 3–6 měsíců. Neexistuje jediný program sledování vhodný pro každého psa. Mnoho celkových příznaků se zlepší během několika týdnů, obnova kůže a srsti však často trvá měsíce.

Po odstranění hypofýzy může být nutné nahrazovat hormon štítné žlázy i kortizol. Operace může narušit i výdej vazopresinu, hormonu řídícího vodní rovnováhu. Léky tlumící tvorbu kortizolu mohou být po ozařování potřeba ještě několik měsíců.

Kontroly podle potřeby posuzují i krevní hodnoty vnitřních orgánů a rovnováhu elektrolytů. Výsledek ACTH testu vždy přímo neodráží, jak dobře jsou příznaky zvládnuty. Dávka léku se proto nemění jen na základě jediného měření.

Léčba zlepší příznaky asi u 90 % pacientů. Ne všechny kožní změny však vždy zcela vymizí. Po odstranění hypofýzy dosáhne remise asi 80 % psů. Návrat onemocnění byl popsán asi u 11 % psů, kteří tuto operaci podstoupili.

Prevence

Přirozeně vzniklé Cushingově chorobě nelze domácími opatřeními předejít. Riziko spojené s kortikosteroidy se snižuje použitím nejnižší účinné léčby zvolené veterinářem. Dlouhodobé kortikosteroidy však mohou být k léčbě jiného onemocnění nezbytné.

Kortikosteroidy z vlastní iniciativy náhle nevysazujte. U Cushingova syndromu vyvolaného léčbou lze dávky snižovat postupně podle plánu veterináře, pokud to původní onemocnění dovolí.

Některá doporučení chovatelského klubu finských laponských psů navrhují vyřadit z chovu postiženého psa, jeho potomky, rodiče a vlastní sourozence. Toto doporučení se týká chovatelských rozhodnutí v rámci daného plemene a neznamená, že onemocní všichni blízcí příbuzní.

Důležité pro majitele psů

Navzdory zvýšenému močení mějte vodu vždy k dispozici. Dejte psovi dostatek příležitostí jít ven se vyvenčit. Pití se po zahájení léčby nesníží u každého psa okamžitě.

Zaznamenávejte spotřebu vody za 24 hodin, například každé 1–2 týdny, se stejnou miskou a stejným způsobem měření. Poznamenejte si i změny chuti k jídlu, močení, funění a chuti do pohybu. Tato pozorování pomáhají veterináři spolu s laboratorními výsledky posoudit odpověď na léčbu.

Choďte na domluvené kontroly, i když se pes zdá v pořádku. Krevní testy ověřují, že léčba nesnížila kortizol příliš. Uschovejte si písemné pokyny, co dělat, když pes začne zvracet, dostane průjem nebo ztratí chuť k jídlu.

Časté otázky

Je Cushingova choroba totéž co nádor nadledviny?

Ne vždy: většina přirozeně vzniklých případů je závislá na hypofýze. V těchto případech nádor spojený s mozkem povzbuzuje nadledviny hormonálním signálem. Nádor nadledviny způsobuje jinou formu, při níž kortizol uvolňuje sám nádor. Rozlišení forem je důležité zejména při zvažování operace.

Dá se Cushingova choroba diagnostikovat běžným krevním testem?

Běžný krevní test může ukázat změny odpovídající onemocnění, například zvýšené ALP. K diagnóze je však potřeba i posouzení příznaků a vhodný hormonální test. Falešně pozitivní výsledek hormonálního testu může způsobit i stres v ordinaci nebo jiné souběžné onemocnění.

Vyléčí léky Cushingovu chorobu úplně?

Léky snižují nadbytek kortizolu a mohou zlepšit kvalitu života psa. Neodstraní však nádor, který za onemocněním stojí. Odstranění nádoru nadledviny může v některých případech onemocnění vyléčit. Volba léčby závisí mimo jiné na rizicích operace a dalších onemocněních psa.

Mohu psovi, který hodně pije, omezit vodu?

Ne: pes s Cushingovou chorobou musí mít volný přístup k pitné vodě. Pokud se množství moči zjevně zvýšilo, nabízejte častější a klidné příležitosti jít ven. Měření spotřeby vody pomáhá sledovat léčbu, dělejte to však tak, abyste psovi přístup k vodě neomezili.

Co dělat, když pes při léčbě trilostanem začne zvracet?

Kontaktujte veterináře a další dávku trilostanu nepodávejte, dokud nedostanete pokyny. Zvracení může být nežádoucím účinkem léku. Léčba může také snížit kortizol na nebezpečně nízkou úroveň, proto zjevně nemocného psa nesledujte doma až do další plánované kontroly.