Cherry eye u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Kromě horního a dolního víčka mají psi i třetí víčko, takzvanou mžurku. Jde o tenkou blánu ve vnitřním koutku oka uvnitř dolního víčka. Žláza normálně leží u báze třetího víčka a zvenku není vidět. Hladká hrouda tkáně viditelná při výhřezu je právě tato žláza.

Cherry eye je nejčastějším onemocněním třetího víčka. Mezi psy v primární veterinární péči v Británii byla během roku 2016 diagnostikována u 0,20 %. Postiženo může být jedno nebo obě oči. Příznaky se na obou očích nemusí objevit současně.

Třetí víčko a hlavní víčka rozprostírají slzný film po povrchu oka. Slzný film udržuje oko vlhké a podporuje zdraví jeho povrchu.

Příčiny

Za hlavní příčinu se považuje slabost struktur, které drží žlázu na místě. Vazivo u báze žlázy ji pak dostatečně nepodpírá. Dědičná vnímavost se předpokládá, protože onemocnění se vyskytuje u určitých plemen a rodových linií. Přesný spouštěcí mechanismus však není znám u každého psa.

Odkrytá žláza přichází do styku se vzduchem a dráždí se. Může otéct a více zčervenat. Její drobné vývody slz se mohou zalomit, což ztěžuje odtok. Zánět a zvětšení mohou podpůrná úpony žlázy dále natahovat.

Žláza může být také náchylnější k infekci, když zůstává mimo svou normální chráněnou polohu. Poškozený vazivový úpon se do normálu nevrátí jen tím, že otok žlázy splaskne.

Slzný film má hlenovou, vodnou a olejovou vrstvu. Snížená funkce slzné žlázy zmenšuje zejména vodnou složku.

Rizikové faktory

Cherry eye se nejčastěji rozvíjí u mladých psů, obvykle před 2. rokem věku. Příznaky se popisují zejména kolem 3 měsíců až 1 roku věku. Postiženi mohou být i starší psi.

K náchylným plemenům patří bígl, anglický buldok, francouzský buldoček, americký kokršpaněl a bostonský teriér. Onemocnění se vyskytuje také u lhasa apso, shih-tzu a pudlů. U plemen s krátkým čenichem může stavba očnice a víček k výhřezu žlázy předurčovat.

Ve sledované britské populaci psů v roce 2016 činil roční podíl u anglických buldoků 4,75 % oproti 0,15 % u kříženců. Tato čísla popisují diagnózy během daného roku, nikoli celoživotní riziko psa.

Medián věku při první diagnóze byl u britských psů 0,63 roku. Nízký věk při nástupu a rozdíly mezi plemeny podporují možnost dědičné vnímavosti.

Typické příznaky

Nejtypičtějším nálezem je hladká, zaoblená, růžová nebo červená tkáňová hrouda vystupující z vnitřního koutku oka. Zpočátku může být žláza vidět jen občas. Může zase zapadnout a později se objevit znovu.

• Ve vnitřním koutku oka je vidět červený otok.
• Spojivka zčervená a zanítí se.
• Z oka vytéká výtok.
• Pes si oko kvůli dráždění mne nebo škrábe.
• Žláza postupně vypadá víc oteklá.

Bolest může být zpočátku mírná, i když je žláza zřetelně vidět. Hustý žlutozelený výtok, mžourání a suše vypadající povrch mohou souviset s již rozvinutým suchým okem.

Mnutí může povrch žlázy poranit a způsobit krvácení. Žláza odkrytá po dlouhou dobu je náchylnější k dráždění a zánětu.

Komplikace a následky

Žláza třetího víčka vytváří podstatnou část vodné složky slz, odhadem asi 33–66 %. Její podíl se odhaduje také asi na 40–60 %. Odstranění žlázy zvyšuje riziko pozdějšího suchého oka. Zbavit se červené hroudy prostým odstraněním žlázy proto může poškodit vlhkostní rovnováhu oka.

Při suchém oku se tvoří příliš málo vodné složky slz a povrch oka se zanítí. To může vést k bolestivému vředu rohovky. Dlouhodobými následky mohou být jizvení, prorůstání cév do rohovky a trvalá ztráta zraku. Suché oko často vyžaduje celoživotní léčbu.

Výhled po operaci je obvykle dobrý. Odhadovaná úspěšnost opravy provedené veterinárním oftalmologem je asi 92 %. Návrat je pod 8 %. K návratu může dojít zejména tehdy, když byla žláza dlouho odkrytá nebo je silně zanícená. Riziko návratu může zvýšit i neopravená odchylka chrupavky třetího víčka.

K méně častým komplikacím opravy patří reakce na steh, vřed nebo infekce rohovky a přetrvávající zánět. Pohyb třetího víčka může být po zákroku omezený. Funkce i vzhled však obvykle zůstávají dobré.

Dlouhotrvající suché oko může způsobit i ukládání tmavého pigmentu v rohovce.

Vyšetření u veterináře

Veterinář vyšetří vystupující tkáň a povrch obou očí. Typickou vyhřezlou žlázu často pozná podle vzhledu. Kontroluje se také, zda třetí víčko nemá abnormálně tvarovanou chrupavku. U vzácných netypických změn se jako možnost zvažuje nádor.

Podobně jako červený otok může vypadat vytočená chrupavka třetího víčka. Při tomto stavu roste podpůrná chrupavka ve tvaru T abnormálně a ohýbá se. Vytočení chrupavky je častější u obřích plemen, jako je německá doga. Výhřez žlázy a vytočení chrupavky se mohou vyskytnout i současně. Někdy je lze rozlišit jen při vyšetření v celkové anestezii.

Tvorba slz se v případě potřeby měří Schirmerovým slzným testem. Ten posuzuje tvorbu vodných slz během 1 minuty. Při podezření na poškození rohovky se na povrch oka nanese barvivo fluorescein. Barvivo ulpí na poškozeném místě a vřed zviditelní.

Při Schirmerově testu se pod víčko vloží proužek papíru se stupnicí, do kterého se vsakují slzy. Za normální se považuje zvlhčení přes 15 mm za minutu. Nižší výsledek může ukazovat na suché oko.

Léčba

Léčbu předepisuje veterinář a posoudí, zda je potřeba pomoc veterináře se zaměřením na oční onemocnění. Obvyklým postupem je chirurgické vrácení žlázy do třetího víčka. Cílem je zachovat funkční slznou žlázu.

U malé změny s mírnými příznaky lze zpočátku použít zvlhčující a protizánětlivé oční kapky zvolené veterinářem. Čerstvý malý výhřez lze někdy v ordinaci vrátit v místním znecitlivění. Ručně vrácená žláza však u mnoha psů později znovu vyhřezne.

Při kapsové metodě se pod spojivkou třetího víčka vytvoří podpůrná kapsa. Jizevnatá tkáň, která se v kapse vytvoří, drží žlázu na místě i po vstřebání stehu. Jiná technika ukotví žlázu k pevnější tkáni v okolí očnice. Chirurg může techniky i kombinovat.

Pokud je chrupavka třetího víčka ohnutá, lze abnormální úsek zároveň upravit nebo odstranit. Odstranění žlázy je vyhrazeno vzácným situacím, kdy tkáň není životaschopná, například kvůli nádoru nebo těžkému poranění. Jinak je základní zásadou léčby žlázu zachovat.

Po operaci mohou být k tlumení zánětu, bolesti a infekce potřeba místně podávané léky. Ochranný límec zabraňuje mnutí a škrábání. První kontrola může být po 10–14 dnech a další asi o 1 měsíc později.

Abnormálně dlouhá víčka mohou žlázu ponechat bez dostatečné opory. Pokud se tato stavba zjistí, může být k prevenci návratu potřeba i úprava délky víček. Samotné vrácení žlázy pak celý stavební problém nenapraví.

Pokud se už rozvinulo suché oko, může léčba zahrnovat náhražky slz i léky, které zvyšují vlastní tvorbu slz psa. Zvlhčující přípravky jsou k dispozici jako kapky, gely a masti. Lék povzbuzující funkci slzné žlázy potřebuje k plnému účinku několik týdnů. U některých psů se známky zlepšení suchého oka objeví až po 12 týdnech.

Zachování žlázy při opravě snižuje riziko suchého oka spojené s její ztrátou. Součástí péče při zotavení je zabránit mnutí po operaci. Límec ponechte nasazený, dokud ho ošetřující veterinář nedovolí sundat.

Při léčbě suchého oka mohou cyklosporin nebo takrolimus zvýšit tvorbu slz a zmírnit zánět. Druhotná bakteriální infekce může vyžadovat místní antibiotikum. Již rozvinuté onemocnění povrchu oka se léčí spolu s opravou žlázy.

Po opravě s ukotvením v okolí očnice může pod okem zůstat samostatný kožní steh. Ten se odstraní při kontrole po operaci.

Zvlhčování povrchu oka a podpora funkce vlastní žlázy psa jsou odlišné cíle léčby. Zachovaná tkáň žlázy podporuje i pozdější léčbu léky, protože přípravky zvyšující tvorbu slz obecně vyžadují přítomnost žlázy třetího víčka.

Prevence

U jednotlivého psa nelze cherry eye spolehlivě předejít, protože vrozenou slabost podpůrné tkáně nelze doma napravit. Včasná léčba dává žláze nejlepší šanci normálně fungovat. Některá doporučení chovatelských klubů povolují při oprávněném důvodu chov postiženého psa se zdravým partnerem. Kvůli riziku dědičnosti se doporučuje i úplné vyřazení postižených psů z chovu.

Sledování tvorby slz pokračuje i po úspěšné opravě. Hladiny slz v obou očích lze kontrolovat alespoň dvakrát ročně. Pozdější riziko suchého oka zvyšuje zejména výhřez, který trval dlouho před operací.

Důležité pro majitele psů

Poznamenejte si, které oko bylo postiženo jako první a kdy se změna poprvé objevila. Vyfoťte oko, když je pes klidný, aby veterinář viděl otok, který někdy zmizí. Zvlášť si zapište mnutí, držení oka zavřeného a změny výtoku. Přineste výsledky dřívějších očních vyšetření a údaje o použitých očních přípravcích.

Požádejte o písemné pokyny k nošení límce a o tom, jak může oko vypadat hned po operaci. Ujasněte si, na koho se obrátit, pokud bude žláza znovu vidět. Domluvte i pozdější sledování tvorby slz v obou očích. Pokud kapky nezvládáte podávat, řekněte to veterinárnímu týmu, aby bylo možné denní léčbu upravit prakticky.

Časté otázky

Je cherry eye nádor?

Obvykle jde o slznou žlázu, která se posunula ze své polohy. Na stejném místě se však mohou objevit i jiné změny, vzácně včetně nádoru. Nový otok proto potřebuje vyšetření, i když připomíná cherry eye u psa, kterého znáte.

Lze žlázu jednoduše odstranit?

U běžného cherry eye je cílem žlázu zachovat, protože její odstranění předurčuje k suchému oku. Odstranění je potřeba jen vzácně, například kvůli neživotaschopné tkáni nebo nádoru. Před rozhodnutím o odstranění posoudí veterinář vyšetřující oko životaschopnost tkáně a případný nádor.

Může cherry eye zmizet samo?

Otok může někdy zapadnout a později se znovu objevit. Malou změnu lze zpočátku léčit kapkami zvolenými veterinářem. Trvale odkrytá žláza obvykle potřebuje chirurgické vrácení pod ochranu třetího víčka.

Může se cherry eye objevit i na druhém oku?

Ano. Oči mohou být postiženy v různou dobu, takže zpočátku jednostranná změna neznamená, že druhé oko je trvale chráněno. Nový otok nebo dráždění druhého oka také potřebuje vyšetření a tvorba slz v obou očích se poté sleduje.

Může operace selhat?

Žláza může po opravě znovu vyhřeznout, i když výhled je obvykle dobrý. K opětovnému vrácení téže žlázy na místo může být potřeba další zákrok. Dlouhotrvající zánět a neopravená odchylka chrupavky zvyšují pravděpodobnost návratu.