Ascites u psa: příčiny tekutiny v břiše a léčba

Přehled

Tekutinou v břiše může být tekutina unikající z krevního oběhu, zánětlivá tekutina, krev, moč nebo žluč. Léčba proto vždy neznamená jen diuretika. Tekutiny může přibývat postupně a viditelná být až při větším nahromadění. Břicho může vypadat zakulacené a povislé.

Vyklenuté břicho však tekutinu nepotvrzuje, protože zvětšení má několik příčin. Volnou tekutinu pomáhá prokázat zobrazovací vyšetření. Vlastnosti vzorku pak řídí hledání příčiny. Samotné odsátí může zlepšit pohodlí, základní onemocnění však vyžaduje samostatnou léčbu.

Příčiny

Tlak a nízké bílkoviny

Pravostranné srdeční selhání může zhoršit návrat krve a zvýšit množství tekutiny v břiše. Ucpaný průtok v játrech nebo okolních cévách může zvýšit tlak ve vrátnici. Fibróza jater mění odpor krevního oběhu a může způsobit portální hypertenzi. Tlak v osrdečníku může omezit plnění pravé strany srdce.

Snížený albumin oslabuje schopnost krve udržet tekutinu uvnitř cév. Bílkoviny se mohou ztrácet střevem nebo ledvinami. Pokročilé onemocnění jater může snížit tvorbu albuminu. Současně se může podílet nízký albumin i zvýšený cévní tlak.

Dlouhodobá portální hypertenze může vést ke vzniku získaných obchvatových cév. Krev pak obchází játra cestou s menším odporem. Těžké poškození jater může zahrnovat i jaterní encefalopatii, tedy poruchu funkce mozku.

Portální hypertenzi může způsobit i vrozená vývojová odchylka cév vrátnice. Mechanismus související s játry proto vždy nevyžaduje cirhózu vyvíjející se roky.

Zánět, únik a poškození tkání

Zánět může zvýšit propustnost cév a přesun tekutiny do břicha. Proděravění střeva může břicho kontaminovat a způsobit septickou peritonitidu. Tekutina může souviset i s únikem moči nebo žluči. Hromadění tekutiny v břiše může způsobit nádor. Dalším mechanismem je zhoršený odtok mízy.

Rizikové faktory

Predisponující faktory závisejí na příčině. Známé srdeční selhání, onemocnění osrdečníku nebo těžké onemocnění jater zvyšují podezření na oběhovou příčinu. Za hromaděním tekutiny s nízkým albuminem může stát onemocnění střev se ztrátou bílkovin. Úraz nebo poranění orgánu mohou způsobit krvavou, močovou nebo zánětlivou tekutinu.

Dřívější břišní operace je důležitá, protože po rozestupu střevního spoje může následovat septická peritonitida. Velké objemy nitrožilních tekutin nebo krevních přípravků mohou způsobit přetížení a malé nahromadění tekutiny v břiše. Různé příčiny brání určit jeden věk, plemeno nebo pohlaví pro všechny pacienty s ascitem. Pokud základní onemocnění pokračuje, sleduje se i návrat.

Typické příznaky

Příznaky často odrážejí kromě velikosti břicha i základní onemocnění.

• Obvod břicha se postupně nebo rychle zvětšuje.
• Břicho vypadá kulatější nebo povislejší než obvykle.
• Pes může být neklidný a nedokáže najít pohodlnou polohu.
• Velké objemy tekutiny mohou ztížit dýchání.
• Pes může být unavený a odmítat potravu.
• Zánětlivá příčina může zahrnovat zvracení nebo bolest břicha.
• Těžká porucha krevního oběhu může způsobit bledost nebo kolaps.

S hromaděním tekutiny může stoupat hmotnost. Přírůstek hmotnosti proto vždy neznamená lepší výživu.

Septická peritonitida může způsobit horečku. Dalším možným příznakem zánětlivého základního onemocnění je průjem. Jaterní encefalopatie může způsobit změny chování nebo potácení.

Komplikace a následky

Napjaté nahromadění tekutiny může způsobit nepohodlí a zrychlené dýchání. Může také zhoršit průtok krve břišními orgány. Septická peritonitida je život ohrožující. Tekutina spojená s krvácením nebo únikem moči či žluči může vyžadovat naléhavou operaci.

Ascites spojený s pokročilým onemocněním jater a výrazným nedostatkem albuminu má špatný dlouhodobý výhled. Ve dvou studiích zahrnujících 60 psů s onemocněním jater a ascitem bylo průměrné přežití 22,5 dne se směrodatnou odchylkou 15 dní. Psi pravděpodobně měli cirhózu, takže to nepopisuje každou příčinu ascitu. Samotný objem tekutiny proto neurčuje zbývající délku života jednotlivého psa.

Akutní poškození ledvin bylo popsáno u 12,3–40,3 % psů se septickou peritonitidou. Poškození ledvin přítomné již na začátku bylo spojeno s vyšším rizikem úmrtí.

Vyšetření u veterináře

Zobrazovací vyšetření a odběr tekutiny

Veterinář nejprve posoudí dýchání, krevní oběh a možnou bolest břicha. Úvodní vyšetření nízkých bílkovin zahrnuje krevní obraz, biochemii orgánů a vyšetření moči. Moč lze posoudit kvůli ztrátě bílkovin ledvinami. Podezření na tekutinu v osrdečníku potvrdí echokardiografie. Ultrazvuk břicha hledá volnou tekutinu a abnormální orgány.

Odběr tekutiny z břicha se nazývá abdominocentéza. Navádění ultrazvukem pomáhá najít i malá nahromadění. Zároveň omezuje náhodné propíchnutí orgánu nebo cévy. Tekutina se vyšetřuje na bílkovinu, počet buněk a vzhled buněk. Při podezření na bakterie je potřeba i vzorek ke kultivaci. Septickou příčinu podporují bakterie uvnitř buněk a hojné zánětlivé buňky.

Čirá tekutina neposkytuje celou diagnózu

Tekutina s nízkým obsahem bílkovin a buněk se nazývá transudát. Zánětlivé exsudáty mají obecně vyšší počet buněk a bílkovinu. Tradiční třídění používá i pojem modifikovaný transudát. To řídí další vyšetření, nenahrazuje však zjištění onemocnění.

Ve studii 100 psů s ascitem obsahovalo všech 17 septických exsudátů, tedy 100 %, vnitřní echa. Echa viditelná na ultrazvuku se vyskytovala i u 65 % neseptických exsudátů. Samotná echogenní tekutina proto bakteriální infekci neprokazuje. Rozbor tekutiny doplňuje zobrazení a pomáhá zvolit léčbu.

Při úniku moči se porovnává kreatinin a draslík v tekutině s koncentracemi v plazmě. Při úniku žluči může bilirubin v tekutině převyšovat bilirubin v krvi. Cytologie může někdy odhalit nádorové buňky. Abnormální tkáň může vyžadovat samostatný odběr.

Ve studii břišní tekutiny psů souviselo 63 % transudátů se sníženým onkotickým tlakem, tedy se sníženou schopností krve zadržovat tekutinu. Čtyřicet jedna procent modifikovaných transudátů souviselo se zvýšeným hydrostatickým tlakem v cévách. Tyto kategorie směřují vyšetření k příčinám, jako jsou nízké bílkoviny nebo změněné tlaky v krevním oběhu.

Ve stejné studii mělo mezi 27 psy, jejichž tekutina souvisela s nízkými bílkovinami, 11, tedy 41 %, onemocnění střev se ztrátou bílkovin. Konečné selhání jater se vyskytlo u 7/27, tedy u 26 %. Tato čísla se týkají podskupiny s nízkým onkotickým tlakem, nikoli příčin u všech pacientů s ascitem.

Vzorky tekutiny se zpracovávají rychle, protože buňky se při skladování mohou rozpadat. Při podezření na sepsi lze porovnat glukózu v krvi a v tekutině. Hodnocení ovlivňuje metoda měření a jedna hranice se nepoužívá pro každý přístroj.

Léčba

Odsátí zmírní příznaky

Léčba závisí na příčině a o lécích rozhoduje veterinář. Velká nahromadění lze odsát jehlou nebo katétrem, pokud zhoršují dýchání nebo způsobují silné nepohodlí. Současně lze odebrat diagnostické vzorky. Správně provedené odsátí je relativně bezpečné, mezi možné škody však patří krvácení, infekce a poranění orgánů. Porucha srážení zvyšuje riziko krvácení při zákroku.

Potřeba sedace závisí na spolupráci a stabilitě krevního oběhu. U nemocného psa lze během zákroku sledovat krevní tlak a srdeční rytmus. V případě potřeby sleduje nasycení krve kyslíkem pulzní oxymetrie. Pacient s nízkým kyslíkem dostává kyslík. Tato opatření psa podporují, zatímco se zjišťuje skutečná příčina.

Tekutina související s krevním oběhem a játry

Ascites spojený s chronickým onemocněním jater se zvládá zvýšením vylučování sodíku. Léčba může zahrnovat snížení příjmu soli a diuretika. Diuretikem první volby u tekutiny související s játry je spironolakton. Někdy je vedle něj potřeba furosemid.

Sledování zahrnuje hmotnost, obvod břicha, kreatinin, albumin a elektrolyty. Klesající sodík nebo draslík, stoupající ledvinové hodnoty v krvi nebo zhoršující se jaterní encefalopatie vyžadují přehodnocení léků. Při srdeční tamponádě cílí naléhavá léčba na tekutinu v osrdečníku. Samotné odsátí z břicha problém omezující plnění srdce nenapraví.

Zánět, únik a ztráta bílkovin

Septická peritonitida vyžaduje antimikrobiální léky a kontrolu zdroje infekce. Příkladem operace zaměřené na příčinu je ošetření proděravění střeva. Únik moči nebo žluči může vyžadovat posouzení k operaci. Onemocnění střev nebo ledvin způsobující nízký albumin vyžaduje vlastní cílenou léčbu. Návrat vede při kontrole k novému posouzení příčiny a účinnosti léků.

Prevence

Předcházení návratu spočívá v kontrole onemocnění, které ascites způsobuje. U hromadění tekutiny souvisejícího s játry se podle plánu vyhýbá potravinám s vysokým obsahem soli. Vyhýbání se nadměrnému podávání nitrožilních tekutin nebo krevních přípravků předchází hromadění spojenému s léčbou.

Předcházení spolknutí předmětů, které poraní střevo, omezuje jednu z možných příčin septické peritonitidy. Žádné jednotlivé preventivní opatření nepokryje všechny příčiny ascitu.

Pravidelné sledování hmotnosti a obvodu břicha po dřívějším nahromadění pomáhá odhalit novou tekutinu.

Důležité pro majitele psů

Měřte obvod břicha na stejném místě a važte psa podle domluvy. Zaznamenávejte výsledky, chuť k jídlu, dýchání v klidu a změny energie. Hlaste i změny močení, zvracení a bolest břicha. Přineste seznam všech léků a doplňků a dřívější výsledky vyšetření.

Při propuštění se zeptejte, co ukázal vzorek tekutiny a jaké onemocnění ji nejpravděpodobněji způsobilo. Domluvte si kontroly a postup pro případ, že se břicho znovu zvětší. Dodržujte předepsané krmení a léky; neměňte dávku diuretika jen podle vzhledu. Stoupající hmotnost a obvod mohou znamenat, že je potřeba nové posouzení nebo úprava léků. Dýchací obtíže, kolaps a silná bolest vyžadují naléhavou péči.

Časté otázky

Znamená zvětšené břicho vždy ascites?

Zvětšení břicha má několik příčin. Volnou tekutinu lze prokázat například ultrazvukem. Samotný vzhled proto ascites diagnostikovat nemůže: veterinář psa vyšetří a zvolí vyšetření podle příznaků, změny břicha a celkového stavu.

Proč je potřeba vzorek tekutiny?

Odběr může odlišit například krev, moč, žluč a tekutinu spojenou s bakteriální infekcí. Vyšetření buněk může ukázat bakterie nebo změny naznačující zhoubnost. Výsledky řídí léčbu, protože podobné zvětšení břicha může u různých psů vyžadovat velmi odlišné zákroky.

Stačí k léčbě ascitu diuretikum?

Diuretika jsou často součástí léčby ascitu souvisejícího s játry. Tekutinou v břiše však může být i krev, moč nebo zánětlivá tekutina. Léčba pak musí cílit na únik nebo zdroj zánětu, někdy s nutností naléhavé operace.

Může se tekutina po odsátí vrátit?

Tekutina se může vrátit, pokud základní onemocnění pokračuje. Zvětšující se obvod břicha a hmotnost pak mohou znamenat, že je potřeba nová kontrola nebo úprava léků. Snazší dýchání nebo lepší pohodlí po odsátí proto neprokazuje, že onemocnění odeznělo.

Jak dlouho může pes s ascitem žít?

Samotný pojem ascites přežití určit nemůže, protože tekutinu způsobují různá onemocnění. Ve sloučených údajích 60 psů s onemocněním jater, pravděpodobně s cirhózou, bylo průměrné přežití 22,5 dne se směrodatnou odchylkou 15 dní. To neplatí pro každé nahromadění související se srdcem, střevy, močovými cestami nebo nádorem: prognóza závisí na diagnostikované příčině a odpovědi.