Otrava paracetamolem u psa

Přehled

Paracetamol a jeho účinky na psy

Paracetamol je účinnou látkou lidských léků proti bolesti a horečce. Na obalu může být uveden i alternativní anglický název acetaminophen. Mohou ho obsahovat i léky na nachlazení, i když obal zdůrazňuje jiné použití.

Otrava může přeměnit hemoglobin na methemoglobin, což zhoršuje přenos kyslíku. Rozpad červených krvinek může také snížit jejich počet v krevním oběhu. Metabolity paracetamolu mohou poškodit i jaterní buňky.

Přípravky pro lidi zahrnují tablety, tobolky, tekuté formy a čípky. Síla přípravků se liší, takže samotný počet tablet bez údajů o výrobku expozici neurčí.

Příčiny

Vstřebávání a poškození jater

Paracetamol se rychle vstřebává z trávicího traktu. Běžné přípravky obvykle dosáhnou nejvyšší koncentrace v plazmě do jedné hodiny. Tablety s prodlouženým uvolňováním se mohou vstřebávat pomaleji, což vrchol oddaluje.

Játra přeměňují část paracetamolu na ve vodě rozpustné formy vylučované ledvinami. Část se mění na reaktivní metabolit zvaný NAPQI. Glutathion ho normálně pomáhá navázat dřív, než poškodí jaterní buňky. Při předávkování nemusí zásoby glutathionu v játrech stačit.

Hromadící se škodlivý metabolit se může vázat na bílkoviny ve strukturách jaterních buněk. Těžké poškození zabíjí buňky, zejména ve středech jaterních lalůčků.

Oxidační poškození červených krvinek

Na oxidačním poškození krve se podílí para-aminofenol, který normálně vzniká z paracetamolu v malém množství. Psi postrádají enzymy, kterými ho mnoho jiných zvířat odstraňuje. Oxidační poškození může vytvořit Heinzova tělíska, usazeniny vysráženého hemoglobinu v červených krvinkách.

Psí červené krvinky mohou mít jen omezenou schopnost přeměnit methemoglobin zpět na funkční hemoglobin.

Rizikové faktory

K expozici může dojít po přístupu k nehlídanému balení nebo po podání lidských léků proti bolesti. Opakované podávání může způsobit otravu i menšími jednotlivými dávkami. Opožděné vstřebávání několika tablet může prodloužit vysoké koncentrace v krvi a zvýšit riziko poškození jater. Posouzení expozice vyžaduje hmotnost psa, spolknuté množství a sílu přípravku.

V jedné kanadské veterinární nemocnici se paracetamol týkal 29 z 223 expozic psů léčivům. Ve dvou z těchto 29 případů ho majitelé podali záměrně.

Expozice v nemocnici byly zaznamenávány v letech 2018–2023. Spolknuté množství bylo možné odhadnout u 14 psů vystavených paracetamolu. Byli vyšetřeni mezi 20 minutami a 24 hodinami po expozici. Žádný z těchto 14 neměl abnormální nález při klinickém vyšetření.

Kombinované přípravky mohou obsahovat další účinnou látku, například tramadol. U jednoho psa volně pobíhajícího v parku vzbudil nástup příznaků podezření a vyšetření séra paracetamol potvrdilo.

Typické příznaky

Dýchací příznaky spojené s methemoglobinem byly popsány během čtyř až 12 hodin po expozici.

• Dýchání se může zrychlit, protože tkáně dostávají méně kyslíku.
• Může se objevit zvracení nebo zjevná bolest břicha.
• Chuť k jídlu se může snížit.
• Pes může být neobvykle skleslý nebo se třást.
• Okolí očí, čenich nebo tlapky mohou otéct.
• Srdeční tep se může zrychlit.
• Moč může zhnědnout.

Poškození jater může během 24 hodin způsobit nechutenství, zvracení nebo průjem. Na poškození jater mohou ukazovat žluté dásně nebo bělmo.

Zjevné známky odumírání jaterních buněk mohou začít přibližně po 36 hodinách, jakmile poškození pokročí.

V jednom případě dosáhla dechová frekvence v ordinaci 50 dechů za minutu. Stejný pes měl otok spojivek obou očí.

Komplikace a následky

Okysličení, játra a ledviny

Těžká methemoglobinemie může tkáně připravit o kyslík i přes rychlejší dýchání. Těžká otrava může zhoršit tvorbu srážecích faktorů v játrech. Rychle postupující poškození jater může po 36–48 hodinách zvýšit hladinu amoniaku. V nejhorším případě mohou nervové příznaky během 72 hodin přejít v kóma nebo smrt. Paracetamol může poškodit i ledvinné kanálky.

U některých psů se po pozření vyvinulo náhlé suché oko.

Amoniak hromadící se při těžkém poškození jater může ovlivnit funkci mozku. Albumin může klesnout, protože poškozená játra této bílkoviny tvoří méně. Rozpad červených krvinek v cévách může uvolnit hemoglobin do moči. V těžkém klinickém případu zjistila pitva hemoglobinové válce v ledvinných kanálcích.

Těžká porucha srážení může způsobit krvácení v několika orgánech. Vyšetření jater stejného psa ukázalo i zhoršený odtok žluči.

Vyšetření u veterináře

Údaje o expozici a vzorky krve

Veterinář posuzuje údaje o expozici spolu s příznaky a výsledky krve. Methemoglobin může zbarvit vzorek krve do hneda. Vyšetření nátěru může odhalit oxidační poškození v podobě Heinzových tělísek. Počáteční hematokrit může být v normě, i když se chudokrevnost vyvíjí během dalších dnů. Jaterní enzymy se kvůli poškození kontrolují znovu po 24 a 48 hodinách.

Kooximetr pomocí světla rozlišuje formy hemoglobinu a měří methemoglobin. Zvýšený methemoglobin příčinu neurčí: mírné zvýšení se vyskytuje například i u psů se sepsí. Při poškození jater může stoupnout bilirubin.

Vývoj chudokrevnosti a poškození jater

V jednom případu měl pětiletý australský honácký pes při přijetí 25,6 % methemoglobinu. Počáteční hematokrit, podíl objemu červených krvinek, byl 0,48 l/l. O dva dny později byl 0,23 l/l. Heinzova tělíska se tehdy vyskytovala asi v 80 % červených krvinek. Aktivita ALT, která ukazuje na poškození jaterních buněk, vyvrcholila druhý den hospitalizace.

Nejvyšší ALT přesáhla 10 844 U/l. Následující den hospitalizace byla 4 503 U/l. Bilirubin byl tehdy 203 µmol/l. Paracetamol v séru byl potvrzen kapalinovou chromatografií a hmotnostní spektrometrií.

Další podobné nálezy

Podobné oxidační poškození červených krvinek lze předpokládat po pozření cibule nebo česneku. Pokud oči vysychají, lze tvorbu slz posoudit Schirmerovým slzným testem.

Léčba

Zastavení expozice a podání protijedu

Po nedávné expozici může veterinář vyvolat zvracení, aby odstranil nevstřebaný lék. Bez polykacího reflexu to není vhodné, protože obsah žaludku by se mohl dostat do dýchacích cest. Aktivní uhlí může po odeznění zvracení snížit vstřebávání.

N-acetylcystein je protijed používaný k omezení poškození krve a jater. Pomáhá tvořit víc glutathionu, který chrání jaterní buňky před reaktivními metabolity. Může také přímo vázat metabolity paracetamolu a podporovat jejich vylučování.

Podpůrná péče a sledování

Pes s nedostatkem kyslíku může v nemocnici potřebovat kyslík. Při těžké chudokrevnosti lze zvážit transfuzi červených krvinek. Určení krevní skupiny předem pomáhá zvolit vhodný přípravek. Nitrožilní tekutiny mohou léčit dehydrataci způsobenou zvracením. Zvracení mohou zvládnout léky proti zvracení. Opakované vzorky sledují během léčby methemoglobin a rozpad červených krvinek.

Zotavení zčásti závisí na době mezi expozicí a léčbou. Prognózu ovlivňuje i spolknuté množství.

Klinické sledování kontroluje i ledviny, protože poškození se může projevit během 24–72 hodin po pozření. Tekutiny mohou upravit poruchy elektrolytů způsobené zvracením. Hematokrit po transfuzi červených krvinek ukáže, o kolik se podíl červených krvinek zvýšil.

Propuštění a zotavení

Všech 29 psů vystavených paracetamolu v kanadské nemocnici se dožilo propuštění. Jedenáctiletý dalmatin léčený kvůli těžkému zhoršení přenosu kyslíku byl propuštěn čtvrtý den. Při propuštění zůstávala mírná chudokrevnost. Jaterní hodnoty byly v referenčním rozmezí. Jezevčík byl propuštěn po třech a půl dnech v nemocnici. Po propuštění stále potřeboval léky na suché oko.

Prevence

Léky pro lidi uchovávejte v zavřené, nepřístupné skříňce. Na cestách používejte pevně uzavřené nádoby, aby pes obaly nerozkousal. Nenechávejte tašky s léky otevřené na zemi. Před uložením zkontrolujte složení léků na nachlazení, abyste věděli, zda obsahují paracetamol. Nepodávejte z vlastní iniciativy lidské léky proti bolesti.

Na cestách si veďte seznam zabalených léků, aby šlo chybějící přípravky rychle zjistit.

Důležité pro majitele psů

Zabraňte dalšímu přístupu k lékům. Na návštěvu vezměte obal nebo jeho fotografii. Po telefonu sdělte název přípravku, sílu a odhadovaný počet chybějících tablet. Uveďte i odhadovaný čas expozice a hmotnost psa. Zmiňte všechny další účinné látky. Pokud byl lék podáván opakovaně, nahlaste každé podání. Před veterinární radou nepodávejte jiné léky ani domácí prostředky.

Pokud je vaše obvyklá ordinace zavřená, volejte pohotovostní veterinární službu. Expozici psa nahlaste veterináři.

Po nalezení rozkousaného obalu kontaktujte veterináře, i když nelze zjistit spolknuté množství.

Ověřte si další látky, které mohou psa otrávit.

Časté otázky

Mohou psi dostat paracetamol na bolest?

Podávejte ho jen tehdy, pokud ho veterinář předepsal pro konkrétního psa. Po náhodném podání nad předepsané množství okamžitě kontaktujte veterináře. Opakované nadměrné dávky mohou způsobit otravu i menšími jednotlivými množstvími.

Mohu psa bez příznaků sledovat doma?

Po podezření na pozření nejdřív okamžitě volejte veterináře. Včasná léčba může snížit množství, které zůstává nevstřebané. Údaje o expozici určují, zda je potřeba okamžitá léčba, nebo pozdější krevní testy jater.

Proč mohou dásně vypadat hnědě nebo namodrale?

Barva může odrážet zvýšený methemoglobin. Ten zhoršuje přenos kyslíku z krve do tkání. Při hnědých nebo namodralých dásních po podezření na expozici okamžitě vyhledejte pohotovostní péči.

Proč se krevní testy opakují?

Počáteční podíl červených krvinek může být normální, než během dalších dnů klesne. Jaterní enzymy se znovu kontrolují po 24 a 48 hodinách. Pozdější vzorky hledají i rozpad červených krvinek nebo zvýšený methemoglobin.

Co když pes snědl lék na nachlazení s paracetamolem?

Zkontrolujte všechny účinné látky a sdělte je veterináři. Další složky vedle paracetamolu mohou ovlivnit volbu léčby. Obal pomáhá zjistit, co a kolik pes spolkl.