Nádory řitního otvoru a okolí u psa – adenom a rakovina

Přehled

Perianální znamená v okolí řitního otvoru. Kožní hepatoidní žlázy jsou upravené mazové žlázy. Jejich nádorové buňky připomínají jaterní buňky, odtud název hepatoidní. Nezhoubné adenomy tvoří podle odhadů 58–96 % nádorů v oblasti řitního otvoru.

Perianální adenom je třetím nejčastějším typem nádoru u nekastrovaných samců.

Adenokarcinom hepatoidních žláz je zhoubný nádor kožních žláz. Epiteliom se chová na pomezí mezi nezhoubným a zhoubným nádorem. Adenokarcinom apokrinních žláz análního váčku, AGASACA, naopak vychází z tkáně ve váčku vedle řitního otvoru. Adenom a kožní adenokarcinom mohou vypadat podobně, takže vzhled nezhoubnost nádoru nepotvrdí.

Příčiny

Kožní nádor závislý na hormonech

Růst perianálního adenomu závisí na testosteronu, samčím pohlavním hormonu. Androgeny neboli samčí hormony podněcují vývoj hepatoidních žláz. Omezení účinku testosteronu z varlat kastrací proto může adenom zmenšit. Hepatoidní žlázy se vyskytují i jinde, například v kůži ocasu a na střední čáře břicha. Asi 90 % jejich adenomů je však v okolí řitního otvoru.

Rakovina análního váčku může postihnout celé tělo

Anální váčky jsou malé kapsy po obou stranách řitního otvoru. Jejich stěny produkují hnědou, silně páchnoucí tekutinu, která se uvolňuje při vyprazdňování. Rakovina análního váčku může tvořit PTHrP, bílkovinu podobnou parathormonu, a zvýšit hladinu vápníku v krvi. Nádor a zvětšené mízní uzliny mohou konečník také mechanicky stlačovat.

Rizikové faktory

Kožní perianální adenomy jsou nejčastější u starších psů. Nadměrný růst hepatoidních žláz se u nekastrovaných samců vyskytuje 3krát častěji než u fen. Zhoubné adenokarcinomy hepatoidních žláz se u samců vyskytují 10krát častěji než u fen.

Nádory hepatoidních žláz byly spojovány i s nádory varlat a nadledvin. Vyskytují se také u psů s Cushingovou chorobou neboli hyperadrenokorticismem.

Rakovina análního váčku má jiné rozložení podle pohlaví: samci a feny jsou postiženi přibližně stejně často. Průměrný věk je 10 let. Postižena mohou být všechna plemena, španělé však častěji než obvykle. Obvykle je postižen jen jeden váček, nádory se však mohou vyvinout v obou současně nebo později na opačné straně.

Typické příznaky

Povrch perianálního adenomu může být hladký nebo hrbolatý. Kůže nad ním se může rozpadat a dráždit. Zanícený nádor může bolet.

Kožní adenom obvykle roste pomalu a zůstává menší než 2,5 cm.

Změny v okolí řitního otvoru mohou zahrnovat následující:

• V kůži se objeví malý, kulatý, lysý růžový uzlík.
• Kolem řitního otvoru se vytvoří několik uzlíků.
• Pes neustále olizuje nebo okusuje oblast řitního otvoru.
• Pes se sune po zadku po podlaze, tzv. sáňkuje.
• Vyprazdňování je obtížné nebo vyžaduje víc tlačení než obvykle.
• Při běžném vyprazdňování je v trusu vidět krev.
• Vedle řitního otvoru se objeví nový otok.
• Pes může více než obvykle tlačit i při močení.
• Při vysokém vápníku spojeném s rakovinou análního váčku se zvyšuje pití a močení.

Kožní adenokarcinom může růst rychleji než adenom a dosáhnout průměru 10 cm. Nádor hluboko v análním váčku může být nalezen až při vyšetření konečníku. Sáňkování a olizování může způsobit i zánět nebo ucpání análního váčku.

Komplikace a následky

Místní růst, návrat a šíření

I velký nezhoubný kožní nádor může stlačit řitní kanál a bránit vyprazdňování. Ve vředovatějícím adenomu se může rozvinout bakteriální infekce. Epiteliom může prorůstat do okolní tkáně. Adenokarcinom hepatoidních žláz se může šířit do blízkých mízních uzlin.

Po úplném odstranění jednoho hepatoidního nádoru bez počátečního šíření došlo k místnímu návratu asi u 13 % ze 76 psů. Všechny místně se vracející nádory byly adenokarcinomy.

Po odstranění jednoho hepatoidního nádoru se ve stejném sledování 76 psů vyvinuly metastázy u 9,2 %. Metastázy byly nalezeny v regionálních mízních uzlinách, plicích a játrech.

Výhled u rakoviny análního váčku závisí na šíření

Některé psy s rakovinou análního váčku může vyléčit samotné odstranění nádoru.

Vysoká hladina vápníku v krvi se vyskytuje asi u 25 % případů rakoviny análního váčku. Selhání ledvin, které z ní vznikne, může být trvalé. Rakovina se může šířit i do jater, sleziny a plic.

Přežití s rakovinou análního váčku může být od zjištění kratší než 1 rok. Psi s agresivním onemocněním, kteří dostávali kombinaci operace, radioterapie a chemoterapie, však měli průměrné přežití delší než 2,5 roku. Individuální prognóza závisí na velikosti nádoru, šíření, hladině vápníku a na tom, zda je možné chirurgické odstranění.

Vyšetření u veterináře

Odběr vzorků odliší typy nádorů

Vyšetření buněk odebraných tenkou jehlou pomáhá odlišit rakovinu od bakteriální infekce nebo jiných zánětlivých změn.

Veterinář vyšetří oblast řitního otvoru a provede vyšetření konečníku pohmatem. Tenkou jehlou se nasají nádorové buňky k mikroskopickému vyšetření. Odběr vzorku z nádoru análního váčku může vyžadovat sedaci. Pokud cytologie není průkazná, je potřeba biopsie tkáně.

Diagnóza adenokarcinomu hepatoidních žláz se opírá o mikroskopické vyšetření tkáně. Patolog posoudí i prorůstání a chirurgické okraje. Dobře diferencovaný kožní adenokarcinom může i mikroskopicky připomínat adenom. Špatně diferencovaný hepatoidní nádor naopak může připomínat adenokarcinom apokrinních žláz análního váčku.

U biopsie hepatoidního nádoru se posuzuje i rozdílnost velikosti buněk a jader. Vyšetřuje se také dělení buněk a zachování žlázové stavby. Tyto rozdíly ve stavbě pomáhají odlišit uspořádaný adenom od špatně diferencovaného adenokarcinomu.

Místo samostatné biopsie lze patologovi odeslat celý odstraněný nádor.

Před léčbou se posoudí šíření a stav ledvin

Krevní testy posuzují celkové zdraví, vápník a funkci ledvin. Vyšetření moči je součástí vyšetření posuzujících šíření rakoviny a stav psa. Rentgen hrudníku hledá metastázy v plicích. Ultrazvuk břicha posoudí vnitřní orgány a mízní uzliny.

Břišní mízní uzliny jsou zvětšené asi u 50 % případů rakoviny análního váčku. Vzorky z mízních uzlin prověřují možné šíření. Rentgen a ultrazvuk může nahradit počítačová tomografie, CT.

Léčba

Kastrace má v léčbě adenomu hlavní úlohu

Volba léčby závisí na typu, velikosti a šíření nádoru. Až u 95 % samců dojde po kastraci k úplné odpovědi adenomu hepatoidních žláz. Velký, vředovatějící nebo zanícený adenom lze současně odstranit chirurgicky nebo laserem. U fen je hlavní léčbou chirurgické odstranění.

Pokud předpokládaný adenom na kastraci nereaguje, vyšetřuje se i funkce hypofýzy a nadledvin. Může být také potřeba znovu posoudit, zda nejde o adenokarcinom nízkého stupně. Adenokarcinom hepatoidních žláz na kastraci obvykle nereaguje. Léčba zahrnuje dostatečně široké odstranění, v případě potřeby odstranění postižených mízních uzlin a radioterapii.

Pokud je adenomů mnoho nebo jsou blízko řitního svěrače, může veterinář provést kastraci před odstraněním. Nádory se pak nechají několik měsíců zmenšovat, než následuje operace. Menší nádor může být bezpečnější a snazší odstranit.

Radioterapií lze léčit i nezhoubné nádory hepatoidních žláz. Během 2 let sledování byla popsána míra vyléčení 69 %. U zhoubných nádorů hepatoidních žláz lze zvážit inhibitory tyrozinkináz, cílené léky ovlivňující růstové signály nádorových buněk.

Rakovina análního váčku se pokud možno odstraní

Základem léčby adenokarcinomu análního váčku je operace. Blízkost konečníku a řitního otvoru omezuje odstranění zdravé tkáně kolem nádoru. Zvětšené břišní mízní uzliny lze odstranit samostatným řezem v břiše. Jejich odstranění může přinést dlouhodobou úlevu od zácpy, kterou způsobují.

Vysoký vápník a selhání ledvin mohou před anestezií vyžadovat nitrožilní léčbu tekutinami. Odstranění nádoru a metastatických mízních uzlin může upravit hyperkalcemii spojenou s nádorem. Pokud úplné odstranění není možné nebo operace není vhodná, lze využít radioterapii. Chemoterapie se zvažuje zejména kvůli riziku metastáz.

Zotavení po operaci

Většina psů jde po operaci nádoru análního váčku domů za 1–2 dny. Ochranný límec se obvykle používá 10–14 dní, aby pes ránu neolizoval ani nekousal. Pohyb se omezuje asi na 2 týdny, než se rána zahojí. Veterinář může do ústupu otoku předepsat prostředek změkčující stolici.

Mezi možné chirurgické komplikace patří infekce a rozestup rány. Potíže s udržením stolice se objevují až u 33 % psů operovaných kvůli nádorům análního váčku, zejména po odstranění velkých nádorů. Problém je obvykle přechodný. Bolest se léčí léky podávanými ústy, které předepíše veterinář.

Prevence

Po kastraci a odstranění adenomu je riziko návratu nezhoubného nádoru nižší než 10 %. Bez kastrace adenomy často znovu dorůstají a mohou vznikat nové.

Kastrace je nejúčinnějším způsobem, jak u samců předejít perianálním adenomům závislým na testosteronu. Pomáhá také předcházet vzniku nových adenomů. Anální váčky by se měly vyšetřit při běžných preventivních prohlídkách. Včasné zjištění nádoru análního váčku zlepšuje vyhlídky na přežití. I nebolestivý kožní uzlík vyžaduje vyšetření, protože adenom a adenokarcinom mohou vypadat podobně.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy se uzlík objevil a zda se změnila jeho velikost nebo povrch. Všímejte si obtíží při vyprazdňování, krvácení a změn v pití, močení a chuti k jídlu. Přineste dřívější výsledky histopatologie a seznam léků. Před propuštěním si ověřte, co bylo odstraněno, kdy se bude rána kontrolovat a jak hlásit změny v udržení stolice. Kontakt na ošetřujícího veterináře mějte k dispozici i pro další pečující.

Pokud rakovina análního váčku zahrnovala vysoký vápník, může jeho další vzestup souviset s postupem nádoru. Odstranění znovu zvětšených mízních uzlin může někdy také ulevit od překážky při vyprazdňování.

Časté otázky

Je bulka u řitního otvoru vždy rakovina?

Ne: kožní perianální adenom je nezhoubný. Ve stejné oblasti se však mohou vyskytovat zhoubné adenokarcinomy. Vzhled spolehlivě neodliší adenom od kožního adenokarcinomu. Mikroskopické vyšetření tkáně určí typ nádoru a pomůže posoudit jeho chování.

Stačí jako léčba kastrace?

Adenom hepatoidních žláz závislý na testosteronu může po kastraci zmizet. Zvláště velké, vředovatějící nebo zanícené adenomy může být nutné i odstranit. Zhoubný adenokarcinom hepatoidních žláz na kastraci obvykle nereaguje, takže stejný princip léčby neplatí pro každý nádor v okolí řitního otvoru.

Může se malý nádor análního váčku už šířit?

Ano: adenokarcinom análního váčku může metastázovat, i když je malý. Vyšetření proto zahrnují zobrazení břicha a hrudníku. K posouzení šíření mohou být odebrány vzorky z mízních uzlin. Nádor se může šířit i mimo mízní uzliny, například do jater a plic.

Proč pes s nádorem u řitního otvoru hodně pije?

Rakovina análního váčku může nadměrně zvýšit hladinu vápníku v krvi. Mezi příznaky vysokého vápníku patří zvýšené pití a močení. Těžké případy mohou způsobit poškození srdce a ledvin. Ke stabilizaci psa před anestezií mohou být potřeba nitrožilní tekutiny a léky.

Bude mít pes po operaci potíže s udržením stolice?

Operace nádoru análního váčku může ovlivnit udržení stolice, zejména po odstranění velkého nádoru. Pooperační potíže s udržením stolice však obvykle odezní a jsou zpravidla přechodné. Po jednostranném nádoru je udržení stolice obvykle jen částečně snížené a trus neodchází neustále.