Lymfom u psa

Přehled

Generalizovaná neboli multicentrická forma tvoří asi 80–85 % lymfomů u psů. Postihuje mízní uzliny v celém těle. Lymfom může začít i mimo mízní uzliny, například v kůži nebo trávicím traktu. Mediastinální lymfom může vycházet z mízních uzlin v hrudníku nebo z brzlíku.

Lymfomy se dělí mimo jiné podle toho, zda nádorové buňky pocházejí z B, nebo T lymfocytů. Klasifikace WHO rozlišuje u psů přes 30 podtypů určitelných ze vzorků tkáně. Lymfomy stejného podtypu WHO mohou sdílet vlastnosti, jako je rychlost postupu a odpověď na léčbu. Nejčastějším jednotlivým podtypem je difuzní velkobuněčný B lymfom, který tvoří asi 40 % lymfomů u psů.

Příčiny

Jak vznikají nádorové buňky

Při lymfomu se množí nádorové buňky odvozené od téhož lymfocytu a mohou nahradit normální buňky mízní uzliny. B lymfocyty se u zdravých psů podílejí na obraně zprostředkované protilátkami. T lymfocyty se podílejí na buněčné imunitě. Rychlost dělení buněk je jednou z vlastností ovlivňujících stupeň nádoru. Vzorek tkáně může ukázat, že nádorové buňky rozsáhle nahrazují normální stavbu mízní uzliny. Více než 75 % lymfomů u psů tvoří velkobuněčné formy středního nebo vysokého stupně.

Genetika a prostředí

Přesná příčina u jednotlivého psa obvykle není známa. Hromadění v některých psích rodinách naznačuje dědičnou náchylnost. V buňkách psích lymfomů byly zjištěny různé genetické změny. Vyskytují se i změny chromozomů, jejichž význam pro průběh onemocnění je zatím zčásti nejasný. Jasná příčinná souvislost mezi viry a lymfomem u psů nebyla prokázána.

Rizikové faktory

Riziko je největší u psů středního a vyššího věku. Lymfom se však může rozvinout i u mladých psů. Ve studii z osmi evropských zemí se rozdíly mezi plemeny lišily podle země. Studie zkoumala 1529 psů s nodálním lymfomem a porovnávala podíly plemen s jinými pacienty klinik ve stejných zemích. Bernští salašničtí psi měli poměr šancí lymfomu vyšší než tři ve čtyřech z osmi zemí. Vyšší než obvyklý podíl lymfomů boxerů byl T-buněčný. U rotvajlerů byl B-buněčný lymfom častější než T-buněčný. Zvýšená náchylnost byla v několika zúčastněných zemích zjištěna u dobrmanů.

U finských honičů byl lymfom popsán jako nejčastěji se rozvíjející ve věku čtyř až sedmi let. V americké studijní populaci 494 psů byl lymfom T-zóny diagnostikován v mediánu věku 10 let.

Typické příznaky

Chování a chuť k jídlu mohou zůstat normální, i když jsou povrchové mízní uzliny zřetelně zvětšené.

• Pod čelistí se mohou objevit větší mízní uzliny než obvykle.
• Zvětšené uzliny lze nahmatat i před lopatkami nebo za koleny.
• Pes se může snáz unavit.
• Lymfom trávicího traktu může způsobit zvracení nebo průjem.
• S postupem onemocnění může klesat hmotnost.
• Lymfom v hrudníku může způsobit kašel.
• Pokud stoupne vápník v krvi, může se zvýšit pití.

Kožní lymfom může způsobit ložiska se strupy, vředy nebo mokváním. Generalizovaný lymfom může spolu se zvětšenými mízními uzlinami způsobit sníženou chuť k jídlu. Zvýšený vápník v krvi může zvýšit i močení.

Komplikace a následky

Vliv na krev a orgány

Lymfom může způsobit chudokrevnost, někdy viditelnou jako bledé sliznice. Nízký počet krevních destiček může zvýšit sklon ke krvácení. Látky uvolňované nádorovými buňkami, například peptid příbuzný parathormonu, mohou zvýšit vápník v krvi. Vysoký vápník může souviset se zhoršenou funkcí ledvin. Může ovlivnit i srdeční rytmus. Lymfom rostoucí v hrudníku může zhoršit dýchání tím, že zabírá prostor potřebný pro plíce.

Nežádoucí účinky léčby

Chemoterapie může snížit počet neutrofilů, bílých krvinek podílejících se na boji s bakteriemi. Těžká neutropenie může předurčovat k infekci s horečkou. Jedním z možných nežádoucích účinků chemoterapie je zánět močového měchýře s krví v moči. Doxorubicin používaný při lymfomu může poškodit srdeční sval.

Vyšetření u veterináře

Odběr buněk a další klasifikace

Veterinář prohmatá mízní uzliny a posoudí, zda jsou změny místní, nebo postihují více míst. Mízní uzliny může zvětšit i infekce nebo imunitně podmíněné onemocnění. Tenkou jehlou lze ze zvětšené uzliny odebrat malý vzorek buněk k mikroskopii. Odběr obvykle nevyžaduje sedaci. Jedna studie odhadla citlivost 92,6 % pro odhalení lymfomu při hodnocení vzorků z mízních uzlin odebraných tenkou jehlou. Pokud vzorek buněk nestačí, může biopsie ukázat stavbu tkáně.

Přesná klasifikace nodálního lymfomu využívá vzorek tkáně a barvení znaků nádorových buněk, nazývané imunohistochemie. Průtoková cytometrie může z čerstvého vzorku buněk určit B-, nebo T-buněčný lymfom. Test PARR může vyšetřit, zda mají odebrané lymfocyty společný původ. Populace pocházející z jedné buňky může podezření na lymfom podpořit, vykládá se však spolu se vzhledem buněk a dalšími nálezy. Při podezření na lymfom trávicího traktu lze vzorky tkáně odebrat při endoskopii nebo operaci. Z podezřelého kožního ložiska lze odebrat biopsii, aby se zjistilo, ve kterých vrstvách kůže nádorové buňky leží.

Určení rozsahu onemocnění

Krevní obraz kontroluje chudokrevnost nebo abnormální krvinky. Biochemie krve poskytuje informace o funkci orgánů a hodnotách, jako je vápník. Rentgen hrudníku může hledat mediastinální nádor nebo zvětšené mízní uzliny v hrudníku. Ultrazvuk břicha posuzuje šíření do břišních orgánů. Při podezření na postižení kostní dřeně může být potřeba její vzorek.

Stadia se určují od jedné do pěti, přičemž vyšší čísla znamenají rozsáhlejší onemocnění. Stadium jedna je omezeno na jednu mízní uzlinu nebo jeden lymfatický orgán, s výjimkou kostní dřeně. Stadium dvě zahrnuje zvětšené uzliny jen na jedné straně bránice. Stadium tři postihuje uzliny na obou stranách. Stadium čtyři zahrnuje játra nebo slezinu. Stadium pět zahrnuje šíření do krve nebo kostní dřeně. Podstadium a označuje psa bez příznaků, b označuje příznaky související s onemocněním. Více než 80 % lymfomů u psů se diagnostikuje ve stadiích tři až pět.

Léčba

Chemoterapie a zmírnění příznaků

Rychle postupující generalizovaný lymfom se obvykle léčí kombinací chemoterapeutických léků. Veterinář volí léčbu podle typu, rozsahu a celkového stavu psa. Kombinovaná léčba má zmenšit nádor a prodloužit život v dobré kvalitě. U místního lymfomu lze někdy použít operaci nebo radioterapii. Těžkou hyperkalcemii způsobenou nádorem lze léčit tekutinami a léky snižujícími vápník. Pokud chemoterapie není vhodná, mohou příznaky zmírnit kortikosteroidy. Samotné kortikosteroidy mohou někdy navodit krátkou remisi trvající asi jeden až dva měsíce. Jejich zahájení před odběrem vzorků může ztížit diagnostiku lymfomu. Jejich použití před kombinovanou léčbou může snížit následnou odpověď na chemoterapii.

Odpověď na léčbu a prognóza

Při úplné remisi se mízní uzliny vrátily na normální velikost a vyšetření neukazují žádné známky nádoru. Částečná remise znamená, že se měřené uzliny zmenšily alespoň o 30 % oproti výchozímu stavu. Nová nádorová ložiska během sledování ukazují na postup onemocnění. Lymfom se po úplné remisi může vrátit. Po návratu po dobré úvodní odpovědi lze někdy znovu použít stejnou kombinaci léků. U postupujícího B-buněčného lymfomu odolného vůči první kombinaci lze zkusit jinou. Nejúčinnější záchranná léčba B-buněčného lymfomu odolného vůči CHOP není známa, protože výsledky nebyly v této konkrétní skupině pacientů dostatečně porovnány.

Evropská studie 502 psů zkoumala odpovědi nodálního B-buněčného lymfomu na dvě kombinované léčby CHOP. Mezi psy hodnotitelnými z hlediska odpovědi dosáhlo v první skupině úplné remise 117 ze 145, tedy 80,7 %. Ve druhé skupině dosáhlo úplné remise 276 z 337, tedy 81,9 %. Medián doby bez progrese byl 196, resp. 209 dní. Medián přežití byl 302 a 321 dní. Po dvou letech bylo naživu 13,5 % první skupiny a 15,4 % druhé. Mezi léčbami nebyl statisticky významný rozdíl v přežití.

Neléčený lymfom vysokého stupně často umožňuje přežití jen asi čtyři až šest týdnů. Ve studii 20 psů s pomalu rostoucím lymfomem T-zóny byl medián přežití 637 dní.

Prevence

Prevence je obtížná, protože není známa jediná příčina. Nebylo prokázáno, že by lymfomu u psů předcházela nějaká speciální dieta. Některé chovatelské kluby zlatých retrívrů doporučují v rámci prevence nádorů vyřazovat postižené psy z chovu. Jejich chovatelská doporučení zohledňují i nádorová onemocnění v rodinách budoucích rodičů. Prohmatávání mízních uzlin při zdravotních prohlídkách pomáhá odhalit zvětšení u jinak zdravě vypadajících psů. Některé chovatelské databáze kynologických svazů umožňují ověřit příčiny úmrtí příbuzných, pokud je majitelé nahlásili.

Důležité pro majitele psů

Řekněte veterináři o všech lécích, zejména kortikosteroidech, protože mohou ovlivnit výsledky vyšetření lymfomu. Během léčby sledujte chuť k jídlu a hmotnost: nevolnost nebo průjem mohou snížit příjem potravy. Pokud se u psa na chemoterapii objeví horečka nebo náhlá slabost, ihned se obraťte na ošetřující kliniku. Krevní testy mohou odhalit klesající počet bílých krvinek dřív, než se objeví těžké příznaky. Podle léku může největší útlum kostní dřeně nastat sedm až 14 dní po jednotlivé léčbě, proto se krevní testy načasují pro každého psa. Chemoterapeutické léky nebo jejich rozkladné produkty mohou přecházet do moči a stolice. Při úklidu výkalů po léčbě noste ochranné rukavice a řiďte se pokyny kliniky. Děti a těhotné osoby by se měly vyhnout kontaktu s výkaly psů na chemoterapii.

Pravidelné kontroly po léčbě mohou odhalit opětovné zvětšení mízních uzlin. Četnost návštěv závisí zčásti na rychlosti růstu nádoru, rozsahu onemocnění a podané léčbě.

Časté otázky

Znamená zvětšená mízní uzlina vždy lymfom?

Zvětšení může odrážet i zánět, například při infekci. Veterinář může z uzliny odebrat vzorek buněk tenkou jehlou. Pokud jsou výsledky nejasné, umožňuje biopsie posoudit i stavbu tkáně.

Jak se liší B- a T-buněčný lymfom?

Názvy udávají, zda nádorové buňky pocházejí z B, nebo T lymfocytů. Přesný podtyp může pomoci předpovědět rychlost postupu a odpověď na léčbu. Lymfom T-zóny je pomalu rostoucí T-buněčný podtyp, jehož prognóza se liší od rychle postupujících forem.

Znamená remise, že je lymfom vyléčen?

Při úplné remisi vyšetření neodhalí žádné známky lymfomu a zvětšené mízní uzliny se vrátily na normální velikost. Nádorové buňky však mohou zůstat a umožnit pozdější návrat. Veterinář proto po skončení léčby mízní uzliny sleduje.

Jak dlouho může pes s lymfomem žít?

Přežití závisí na podtypu, rozsahu a odpovědi na léčbu. V evropské studii byl medián přežití psů s nodálním B-buněčným lymfomem, kteří dostávali dvě různé kombinované léčby, 302 a 321 dní. Samostatná studie zjistila u pomalu rostoucího lymfomu T-zóny medián přežití 637 dní.

Mají psi stejné nežádoucí účinky chemoterapie jako lidé?

Psi chemoterapii obecně dobře snášejí. Přesto se může objevit přechodná nevolnost, průjem nebo ztráta chuti k jídlu. Chemoterapie může ovlivnit i funkci kostní dřeně. Veterinář během léčby sleduje krevní obraz, aby odhalil případný pokles neutrofilů.