Leishmanióza u psa – příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Nejčastějším původcem leishmaniózy psů v Evropě je Leishmania infantum. Onemocnění se pojí zejména se Středomořím. Dovezení psi a cestování přinášejí nákazy i do oblastí bez probíhajícího přenosu. Předpokládá se, že vhodní přenašeči, flebotomové, v některých částech severní Evropy chybějí.

Nákaza a klinické onemocnění jsou odlišné věci: pes může parazita nést bez příznaků nebo běžných laboratorních změn. Klinické příznaky má odhadem 10 % nakažených psů. Nákaza se přesto může později aktivovat.

V oblastech výskytu se nákaza typicky zjišťuje u 5–30 % psů. Tam, kde je infekční tlak zvlášť vysoký, může podíl přesáhnout 60 %. Tato čísla popisují nákazu, nikoli jen viditelně nemocné psy.

Příčiny

Flebotomové přenášejí parazita do kůže

Obvyklou cestou přenosu je bodnutí samice flebotoma sající krev, která parazity uloží do kůže. Parazit pronikne do makrofágů, uklízecích buněk těla, a množí se uvnitř nich. Z kůže se parazité mohou šířit mízními cévami a krví do dalších orgánů.

Nacházejí se mimo jiné v mízních uzlinách, slezině, játrech a kostní dřeni. Silná buněčná imunita může nákazu dlouho držet pod kontrolou. Vysoká tvorba protilátek však před postupem onemocnění nutně nechrání.

Nákaza se může šířit i bez hmyzu

Nákaza může přejít z matky na štěňata ještě před narozením. Parazita může příjemci přenést i krevní transfuze od nakaženého psa. Prokázán byl navíc i pohlavní přenos.

Přenos kousnutím nebo kontaktem s ranou se považuje za možný, důkazy pro tuto cestu jsou však nejisté.

Rizikové faktory

Riziko roste, když pes žije v oblasti přenosu flebotomy nebo ji navštíví bez účinné ochrany před bodnutím. Psi žijící venku nebo používaní k lovu jsou v takových oblastech vystaveni víc. Možnost nákazy ovlivňuje i původ psa adoptovaného z oblasti výskytu.

Klinické onemocnění mohou podpořit souběžná onemocnění, špatná výživa a imunosupresivní léčba. Na tom, zda se rozvinou příznaky, může mít vliv i plemeno a dědičné vlastnosti. Predispozice k onemocnění byla popsána u německých ovčáků, rotvajlerů, kokršpanělů a boxerů.

Flebotomové hledají hostitele hlavně po západu slunce, takže expozici ovlivňuje doba strávená venku.

Typické příznaky

Příznaky mohou začít zhruba 3 měsíce nebo i několik let po nákaze. První změnou může být malý hrbolek nebo vřed v místě bodnutí na ušním boltci, čenichu nebo břiše. Toto místní ložisko po bodnutí obvykle trvá několik týdnů a může samo zmizet.

• Kůže se olupuje, srst řídne nebo se tvoří špatně se hojící vředy.

• Kožní změny postihují zejména obličej, uši a končetiny.

• Drápy mohou neobvykle dorůstat a deformovat se.

• Pes hubne, je unavený a má menší výdrž.

• Mízní uzliny se zvětšují a sliznice tlamy mohou vypadat bledě.

• Oči nebo víčka se zanítí a může se vyvinout i suché oko.

• Kvůli změnám ledvin se může zvýšit žízeň a močení.

• Příznaky mohou zahrnovat krvácení z nosu, zvracení, průjem nebo kulhání.

Rozsáhlé kožní změny obvykle nesvědí, takže chybějící svědění nákazu nevylučuje.

Vředy nebo uzlíky se mohou tvořit i na sliznici tlamy, nosu a pohlavních orgánů. Vzhled může kromě běžného hubnutí změnit i úbytek svalů.

Komplikace a následky

Imunokomplexy hromadící se ve filtračních strukturách ledvin mohou vyvolat zánět a postupně způsobit selhání ledvin. Změny ledvin mohou být přítomny ještě před rozvojem viditelných příznaků. Těžké chronické onemocnění ledvin je hlavní příčinou úmrtí při leishmanióze.

Imunokomplexy se mohou hromadit i v cévách a kloubech. Kulhání může vysvětlit zánět kloubů, kostí nebo svalů. Velmi těžké onemocnění může zahrnovat plicní tromboembolii nebo konečné stadium onemocnění ledvin.

Výhled u mírného klinického stadia I je obecně dobrý. U středně těžkého stadia II se pohybuje od dobrého po opatrný. U těžkého stadia III je opatrný až špatný. U velmi těžkého stadia IV je špatný.

Vyšetření u veterináře

Prokáže se nákaza a hledá se příčina příznaků

Vyšetření zahrnuje podrobnou cestovní a zdravotní anamnézu a úplné klinické vyšetření. Krevní obraz, biochemie krve a vyšetření moči posuzují dopady nákazy na tělo. Krevní obraz může ukázat anémii, nedostatek červených krvinek.

Globuliny v krvi se mohou výrazně zvýšit a albumin snížit. Poškození ledvin se posuzuje poměrem bílkoviny a kreatininu v moči, UPC. Klinická stadia se vztahují na psy s příznaky nebo laboratorními známkami onemocnění, nikoli na samotnou nákazu bez příznaků.

Ledvinový profil mírného stadia I zahrnuje UPC pod 0,5 bez abnormálních krevních hodnot ledvin. UPC nad 1 může v těžkém stadiu III souviset s poškozením glomerulů.

Vyšetření může odhalit i zvětšená játra nebo slezinu. Počet nebo funkce krevních destiček mohou být abnormální. V případě potřeby se vyšetřují i další souběžné nákazy přenášené vektory, protože mohou vyvolat podobné příznaky.

Kvantitativní vyšetření protilátek, například ELISA nebo IFAT, měří sílu imunitní odpovědi proti parazitovi. Protilátky se mohou objevit až asi 3–5 měsíců po nákaze. U nákazy bez příznaků se jejich vznik může opozdit i o roky.

Výběr vzorku ovlivňuje citlivost testu

PCR hledá genetický materiál parazita ve vzorcích, jako jsou kožní ložiska, mízní uzliny nebo kostní dřeň. PCR z krve a moči odhalí nákazu méně spolehlivě než vyšetření vhodné cílové tkáně. Cytologie může ukázat parazity přímo uvnitř makrofágů.

Vzorek může obsahovat příliš málo parazitů k jejich zachycení, i když je pes zjevně nemocný. Samotná PCR se nedoporučuje ke screeningu neočkovaného psa bez příznaků. I potvrzená nákaza se může vyskytovat spolu s jiným onemocněním, které příznaky způsobuje.

K podrobnější diagnóze se obecně doporučuje vyšetřit vzorky ze 2–3 různých tkání. Parazity, které jsou při běžné mikroskopii obtížně viditelné, může pomoci potvrdit speciální barvení tkáně. Zohledňuje se dřívější očkování proti leishmanióze, protože některé vakcíny mohou v testech protilátek vyvolat zkříženě reagující protilátky.

Léčba

Léky závisejí na závažnosti onemocnění a stavu ledvin

Veterinář plánuje léčbu podle klinického stadia a onemocnění ledvin. Běžnými kombinacemi jsou alopurinol s miltefosinem nebo alopurinol s antimoniátem megluminu. Potřebná je i individuální podpůrná péče a krmivo vhodné pro zdravotní stav psa.

Stav se může začít zlepšovat během několika týdnů, klinické uzdravení však obvykle trvá měsíce. Léky obvykle neodstraní všechny parazity, takže pes, který se zdá zdravý, může zůstat nosičem. Nákaza se po léčbě může vrátit. Většina psů léčených alopurinolem dosáhla klinického uzdravení asi během 6–12 měsíců.

Alopurinol může způsobit xantinové krystaly nebo kameny v moči. Dalším nežádoucím účinkem je mineralizace ledvin. Ke sledování slouží vzorky moči a v případě potřeby ultrazvuk břicha.

Miltefosin může snížit chuť k jídlu nebo vyvolat zvracení a průjem. Antimoniát megluminu může dráždit místo vpichu a poškodit ledviny. Důkazy o možnostech léčby a klinických výsledcích u mírného stadia I zůstávají omezené.

Jako vzácný nežádoucí účinek antimoniátu megluminu byl popsán i zánět slinivky. Alopurinol narušuje tvorbu RNA a bílkovin parazita. Jako doplněk ovlivňující imunitu lze použít domperidon. O účinnosti léčby ovlivňující imunitu je však potřeba další výzkum.

Sledování pokračuje i po vymizení viditelných příznaků

U nakaženého psa bez příznaků se doporučují základní kontroly zhruba každé 3–6 měsíců. Hladina protilátek může u některých léčených psů klesnout během 6–12 měsíců. Nový vzestup spolu s příznaky může ukazovat na znovuaktivaci.

První komplexní přehodnocení léčeného klinicky nemocného psa se doporučuje po prvním měsíci léčby. Během prvního roku vyšetření obvykle pokračují každé 3–4 měsíce. U klinicky uzdraveného psa se interval může později prodloužit na 6–12 měsíců.

Prevence

Bodnutí flebotomy se předchází vhodným repelentním antiparazitárním přípravkem po celou dobu expozice. Ochranu potřebuje i nakažený pes, aby parazité nepřecházeli na nové flebotomy. Účinnost přípravku proti flebotomům je třeba ověřit konkrétně.

V rizikových oblastech mějte psa od soumraku do svítání, kdy jsou flebotomové nejaktivnější, uvnitř. Vniknutí hmyzu může omezit jemná síť v oknech a dveřích. Ve Středomoří přenos obvykle probíhá od dubna do listopadu, v teplejších oblastech však může být nutná celoroční ochrana.

Očkování může snížit riziko klinického onemocnění, samotné nákaze však nebrání. Nakažený pes se nepoužívá v chovu ani jako dárce krve. Po cestě se doporučuje kvantitativní vyšetření protilátek zhruba 6 měsíců po poslední expozici.

Screening psů bez příznaků zahrnuje i posouzení nákazy před očkováním proti leishmanióze nebo před dárcovstvím krve.

Psí přípravky obsahující permethrin nepoužívejte u koček, protože je pro ně jedovatý.

Důležité pro majitele psů

Uchovávejte údaje o zemi původu, cestách, testech a dřívějších lécích, včetně záznamů starých i několik let. Řekněte veterináři o nových kožních změnách, hubnutí, krvácení z nosu nebo zvýšeném pití. Choďte na domluvené kontroly moči a krve, i když je pes čilý. Před cestou se zeptejte na ochranu proti flebotomům vhodnou pro cílovou oblast a ujistěte se, že ti, kdo o psa pečují, rozumějí používaným přípravkům. Předem se domluvte, co dělat při nežádoucích účincích nebo návratu příznaků.

Leishmanióza je zoonóza, tedy nákaza, která postihuje i lidi. Ústřední součástí prevence nákazy lidí je přerušení cyklu přenosu hmyzem. Dobrá odpověď na léčbu neodstraní možnou roli psa jako zdroje parazitů pro flebotomy.

Stav nákazy dalších psů v domácnosti se v případě potřeby vyšetřuje samostatně.

Časté otázky

Může pes onemocnět leishmaniózou až po návratu domů?

Ano: mezi nákazou a příznaky mohou uplynout měsíce nebo roky. Onemocnění po návratu domů proto neznamená, že k nákaze došlo na místě. Skrytá parazitární nákaza se může znovu aktivovat. Vyšetření zohledňuje i cesty z dřívějších let.

Vylučuje negativní test nákazu?

Ne s jistotou: protilátky se mohou vytvořit až 3–5 měsíců po nákaze, u psa bez příznaků i později. Citlivost PCR závisí i na vzorku. Samotná PCR se ke screeningu zdravého psa nedoporučuje. Při screeningu psa bez příznaků může PCR doplnit kvantitativní vyšetření protilátek.

Lze leishmaniózu trvale vyléčit?

Léčba může obnovit dobré klinické zdraví, aniž by odstranila všechny parazity. Návraty jsou časté. Posouzení proto vedle příznaků zahrnuje i laboratorní sledování; samotná zhojená kůže neukazuje, že nákaza skončila.

Nahrazuje očkování ochranu proti flebotomům?

Ne: očkování snižuje riziko rozvoje onemocnění, nákaze však nebrání. Repelentní antiparazitární ochrana zůstává součástí prevence i u očkovaných psů. Expozice se zohledňuje po celou dobu cesty nebo místní sezony flebotomů. Před zvažováním očkování se vyšetří stav nákazy.

Proč jsou potřeba vzorky moči, když příznaky postihují kůži?

Leishmanióza může poškodit ledviny dříve, než se rozvinou viditelné ledvinové příznaky. Poměr bílkoviny a kreatininu v moči pomáhá posoudit závažnost poškození ledvin. Alopurinol může také způsobit krystaly a kameny v moči, které je třeba sledovat. Součástí sledování může být i ultrazvuk břicha.