Výhřez ploténky u psa – příznaky a léčba

Přehled

Meziobratlové ploténky jsou pružné struktury mezi obratli, které tlumí zatížení páteře.

Onemocnění meziobratlových plotének, zkráceně IVDD, je u psů častou příčinou bolesti zad.

Odhadovaný celoživotní výskyt u psů je asi 3,5 %.

Asi 65 % potíží s ploténkami se objevuje v hrudní a bederní páteři, tedy ve střední až dolní části zad.

Asi 18 % se týká jen krku.

Stavu se neformálně říká také „jezevčíkovo ochrnutí“.

Neomezuje se však na jezevčíky a vyskytuje se i u mnoha dalších plemen.

Mezi faktory ovlivňující volbu léčby patří to, zda pes dokáže chodit sám, nebo je ochrnutý.

Postupně se vyklenující ploténka a náhle prasklá ploténka proto mohou způsobit odlišný obraz onemocnění.

Příčiny

Ploténka má vnější prstenec z chrupavky a měkký, rosolovitý střed.

Degenerující ploténka může zvápenatět, a tím ztrácí pružnost.

Když ploténka praskne, materiál ploténky se tlačí směrem k míše.

Akutní výhřez může poškodit míchu jak útlakem, tak nárazem.

Rozsah poškození ovlivňuje i doba trvání útlaku.

U velkých psů mohou věkem podmíněné vazivové změny způsobit postupně se rozvíjející vyklenutí ploténky.

U mladého psa může nedegenerovaná ploténka náhle prasknout i při aktivitě.

V této situaci může mícha utrpět nárazové poranění, aniž by se hromadil materiál způsobující trvalý útlak.

U náchylných krátkonohých plemen mohou strukturální změny plotének začít už v prvních měsících života.

Při pomalu se rozvíjejícím onemocnění ploténky u velkého psa se chůze často postupně stává nejistou a končetiny slábnou.

Rizikové faktory

Mezi krátkonohá plemena s dispozicí k degeneraci plotének patří jezevčíci, francouzští buldočci, bígli, shih-tzu, lhasa apso a pekinézové.

Celoživotní výskyt u trpasličích jezevčíků byl odhadnut asi na 20 %.

U náchylných krátkonohých plemen začínají příznaky obvykle ve věku 3–6 let.

U psů, jako jsou labradorští retrívři a němečtí ovčáci, je obvyklý věk nástupu 5–12 let.

K časné degeneraci plotének předurčuje psy kopie genu FGF4 navíc na chromozomu 12.

Téměř všichni jezevčíci zdědí tuto genovou variantu od obou rodičů.

Závažnost degenerace se přesto mezi psy liší.

Zvápenatění ploténky může být u náchylného psa na rentgenu vidět už ve věku dvou let, tedy před obvyklým věkem nástupu příznaků.

Typické příznaky

Příznaky závisejí na tom, která ploténka je postižena.

• Pes se vyhýbá otáčení hlavy určitým směrem.
• Pes přijde k misce, ale nechce sklonit hlavu, aby se najedl; vyvýšená miska se může zdát snazší.
• Záda se hrbí a pes se nerad hýbe.
• Zadní část těla je nejistá a pánevní končetiny se mohou při chůzi křížit.
• Pánevní končetiny zeslábnou natolik, že pes už nedokáže sám vstát.
• Normální ovládání nebo vyprazdňování močového měchýře už není možné.
• Výhřez ploténky v krku může způsobit i kulhání na hrudní končetinu.

Silná bolest může změnit chování i dobře známého psa: při manipulaci může vrčet nebo chňapat.

Ve svalech krku se mohou objevit bolestivé křeče.

Komplikace a následky

Poranění míchy a výhled

Ztráta hlubokého vnímání bolesti ukazuje na těžké poranění míchy.

Pokud je vnímání bolesti zachováno, funkce končetin se po operaci vrátí asi u 90 % psů.

Při konzervativní léčbě je odpovídající podíl asi 60–80 %.

Pokud vnímání bolesti zcela chybí, funkce končetin se po operaci vrátí asi u 50–60 %.

Bez operace je odpovídající odhad pod 10 %.

Ve sledovaných skupinách psů s akutním výhřezem ploténky v hrudní a bederní páteři znovu získalo po operaci schopnost chodit 61 % psů s ochrnutými pánevními končetinami a bez vnímání bolesti.

Ve studiích stejného typu výhřezu v hrudní a bederní páteři byl odpovídající výsledek při konzervativní léčbě 21 %.

Rozdíly mezi skupinami pacientů a definicemi zotavení ztěžují srovnání těchto výsledků.

Později může dojít k novému výhřezu jiné ploténky; návrat spojený s chirurgickou léčbou byl popsán asi u 25 %.

Po konzervativní léčbě byl návrat příznaků popsán u 30–40 %.

U onemocnění ploténky v krku se zotavení po operaci odhaduje na 95 %, pokud pes před léčbou chodí.

U psů s onemocněním ploténky v krku, kteří nechodí, je odpovídající rozpětí 65–95 %.

U velkých psů s chronickým vyklenutím ploténky v hrudní a bederní páteři se zotavení po operaci u psů neschopných chůze odhaduje na 25–50 %.

Infekce močových cest byly během prvních šesti týdnů po operaci zjištěny u 17–36 % psů.

Postupné měknutí míchy

Po těžkém poranění se ničení míšní tkáně může šířit dopředu i dozadu od původního místa.

Tato postupující myelomalacie byla zjištěna u 10–33 % psů s ochrnutými pánevními končetinami a ztrátou hlubokého vnímání bolesti.

Může se rozvinout mezi 24 hodinami a 14 dny po akutním poranění.

Postup může vést k selhání dýchacích svalů.

U akutně ochrnutých psů bez hlubokého vnímání bolesti byl popsán i nižší odhad četnosti myelomalacie, asi 5–10 %.

Vyšetření u veterináře

Magnetická rezonance nebo CT dokážou odlišit problém s ploténkou od stavů, jako je nádor v okolí páteře.

Veterinář nejprve posoudí celkový stav psa a vyšetřením funkce končetin určí místo neurologického poranění.

U ochrnutého psa se zvlášť pečlivě posuzuje hluboké vnímání bolesti za místem poranění.

Reflex stažení končetiny není totéž co vědomé vnímání bolesti.

Krevní testy a vyšetření moči mohou posoudit další zdravotní stav psa.

Běžný rentgen může ukázat zvápenatělou ploténku nebo zúžený prostor mezi obratli.

Rentgen však útlak míchy způsobený výhřezem nepotvrdí dostatečně spolehlivě.

Magnetická rezonance ukazuje i poškození uvnitř míchy, což může v těžkých případech poskytnout další informace o výhledu.

CT je zvlášť vhodné k nalezení zvápenatělého materiálu ploténky u krátkonohého psa.

Kontrastní zobrazení páteřního kanálu, nazývané myelografie, je alternativním vyšetřením, nese však riziko záchvatů.

Při chovatelském screeningu mladého jezevčíka bez příznaků odráží počet zvápenatělých plotének závažnost degenerace v celé páteři.

CT odhalilo výhřez u 81–100 % sledovaných případů krátkonohého psa se zvápenatělou ploténkou.

CT nezobrazuje závažnost poškození míšní tkáně tak komplexně, proto je jeho hodnota pro předpověď výsledku omezenější.

Léčba

Tlumení bolesti a omezení pohybu

Léčba psa s mírnými příznaky, který ještě chodí, může začít klidem a tlumením bolesti předepsaným veterinářem.

Mírné nebo středně těžké neurologické příznaky se mohou zlepšit po 2–3 týdnech klidu.

U akutního výhřezu ploténky v hrudní a bederní páteři se přesto doporučují alespoň čtyři týdny omezeného pohybu, aby se podpořilo hojení vnějšího prstence ploténky.

Klid znamená omezený prostor, ze kterého pes odchází hlavně na venčení a na dohodnutá rehabilitační cvičení.

Schody, skákání na nábytek a volné běhání do zotavení nepatří.

Tlumení bolesti bez klidu může vést ke zvýšené aktivitě a zhoršení útlaku.

Kortikosteroidy se jako běžná léčba akutního výhřezu ploténky v hrudní a bederní páteři nedoporučují.

Operace a rehabilitace

Operace se doporučuje zejména u psa, který už nedokáže sám chodit.

Při operaci se odstraní kost a materiál ploténky, který utlačuje míchu.

U psa s těžkými příznaky je cílem uvolnit útlak co nejdříve.

Ztráta vnímání bolesti a ochrnutí trvající déle než týden však automaticky nevylučují, že pes po operaci znovu začne chodit.

Propuštění často probíhá 3–7 dní po operaci.

I po operaci se pohyb omezuje alespoň na čtyři týdny.

Mezi základní rehabilitační cvičení patří asistované stání a chůze a pasivní pohyby kloubů.

U částečných poranění míchy intenzivnější rehabilitace neobnovila chůzi rychleji než základní cvičení.

Zotavení může trvat týdny až měsíce.

Pes, který nemůže močit, potřebuje podle léčebného plánu pomoc s vyprazdňováním močového měchýře nebo cévkování.

Konzervativně léčený pes s postupujícími příznaky může být 1–2 dny sledován v nemocnici, aby se odhalilo zhoršení.

Pokud operace není možná, lze i u těžkého poranění zkusit konzervativní léčbu, pokud nejsou známky postupující myelomalacie.

Během operace lze ze středu ploténky odstranit více materiálu, aby se snížilo riziko dalšího prasknutí.

Tento zákrok, nazývaný fenestrace, lze zvážit i u sousedních degenerovaných plotének.

Samotná fenestrace bez uvolnění útlaku míchy není vhodná u těžkého výhřezu, který způsobil ztrátu schopnosti chodit.

Močový katétr se používá co nejkratší dobu, protože dlouhodobé cévkování zvyšuje riziko infekce močových cest.

Antibiotika se po operaci k prevenci infekcí močových cest běžně nepodávají.

Akupunktura se nedoporučuje jako náhrada operace, když útlak míchy vyžaduje chirurgickou léčbu.

Mimořádně silná bolest vyžadující silné tlumení bolesti může vyžadovat nemocniční péči, dokud není bolest dostatečně zvládnuta.

Kombinace nesteroidního protizánětlivého léku s kortikosteroidem zvyšuje riziko nežádoucích účinků na trávicí trakt.

Řízená rehabilitace po operaci může začít mezi 24 hodinami a 14 dny po ní, podle stavu psa.

Rehabilitace obvykle pokračuje alespoň 2–6 týdnů.

Prevence

Poraněním zad nelze vždy předejít, štíhlá postava a dobrá celková kondice však pomáhají rizika snížit.

V každodenním životě omezte opakované chození po schodech a seskakování z nábytku.

Psovi s příznaky ze strany zad může obojek nahradit postroj.

Při chovu jezevčíků pomáhá rentgenový screening odhalit těžce degenerovanou páteř dřív, než se objeví příznaky.

Jedno chovatelské doporučení založené na výzkumu je používat psy s nejvýše čtyřmi zvápenatělými ploténkami.

Výběr založený jen na vyloučení běžné genové varianty může u jezevčíků škodlivě zúžit genetickou rozmanitost.

Aby screening zad jezevčíkům prospěl, musí se provádět široce, včetně psů určených k chovu.

Důležité pro majitele psů

Funkci močového měchýře je během domácí péče nutné sledovat zvlášť: k močení může docházet, i když se normální funkce měchýře ještě nevrátila.

Dostatečné vyprázdnění měchýře lze ověřit pohmatem nebo ultrazvukem.

Měkký, dobře vypolstrovaný pelíšek omezuje proleženiny u psa, který se nemůže hýbat.

Únik moči může dráždit kůži a předurčovat psa k infekcím močových cest.

Mravenčení spojené s poškozením nervů může vést k tomu, že si pes poraní vlastní kůži nebo končetiny.

Před propuštěním požádejte o praktickou ukázku vyprazdňování měchýře a domácích cvičení. Zaznamenávejte změny pohybu, močení a chování souvisejícího s bolestí pro sledování dohodnuté s ošetřujícím veterinářem. Posouzení vnímání bolesti je úkolem veterináře; netestujte ho sami mačkáním prstů.

V případě potřeby se s vyprazdňováním měchýře pomáhá 3–4krát denně, způsob a vhodnou četnost se však naučíte pro každého psa individuálně.

Funkce močového měchýře může zůstat pod normou i šest týdnů po návratu pohyblivosti.

Časté otázky

Může se výhřez ploténky zlepšit bez operace?

Ano. Pes, který chodí a má mírné příznaky, lze často léčit omezením pohybu a tlumením bolesti. Operace se zvažuje, pokud neurologické příznaky postupují nebo bolest přetrvává i přes vhodnou léčbu. Zotavení při konzervativní léčbě obvykle trvá déle než po operaci.

Znamená odtažení pánevní končetiny, že je vnímání bolesti zachováno?

Ne nutně: odtažení může být reflex, i když pes bolest vědomě necítí. Posouzení hlubokého vnímání bolesti je úkolem veterináře. Nemačkejte psovi doma prsty, abyste vyšetření napodobili; zhoršující se chůze nebo močení je dostatečným důvodem vyhledat posouzení.

Nemá operace smysl, pokud ochrnutí trvá déle než den?

Ne automaticky: někteří psi znovu začali chodit, i když jim hluboké vnímání bolesti před operací chybělo týden nebo déle. Těžké neurologické výpadky přesto podporují co nejčasnější operaci. Zachované vnímání bolesti je při posuzování výhledu klíčovým nálezem.

Je výhřez ploténky vidět na běžném rentgenu?

Rentgen může ukázat například zvápenatělý materiál ploténky. Jistá diagnóza výhřezu však vyžaduje magnetickou rezonanci, CT nebo kontrastní zobrazení, protože běžný rentgen není dost přesný. Počet zvápenatění při chovatelském screeningu odráží degeneraci, nikoli přímo akutní příznak. Vyšetření se volí podle příznaků psa a umístění poranění.

Může pes chodit na procházky, jakmile se bolest zlepší?

Tlumení bolesti neruší potřebu omezení pohybu, protože zvýšená aktivita může útlak míchy zhoršit. U akutního výhřezu v hrudní a bederní páteři se doporučují alespoň čtyři týdny omezení, do plánu se vejdou venčení a individuálně vedená rehabilitační cvičení. Volný pohyb, schody a skákání na nábytek jsou během doby klidu vyloučeny.