Hornerův syndrom u psa – příznaky a zotavení

Přehled

Syndrom ukazuje na poruchu nervové dráhy

Hornerův syndrom neoznačuje jedno konkrétní onemocnění: popisuje zhoršené sympatické nervové zásobení oka. Sympatické nervy pomáhají rozšiřovat zornici. Když je jejich činnost snížená, zornice zůstává malá. Mění se i napětí hladkých svalů kolem oka.

Oko se zdá hlouběji zapadlé v očnici, i když se oční bulva nezmenšila. Pokles horního víčka zužuje oční štěrbinu. U psů je vysunutí třetího víčka zčásti důsledkem posunu oční bulvy dozadu.

Příznaky bývají obvykle jednostranné. Oboustranná forma je možná, ale méně častá. Zornicový reflex na světlo i samotné vidění jsou u Hornerova syndromu obecně zachovány.

Příčiny

Nervová dráha vede i daleko od oka

Sympatická dráha oka se skládá z řetězce 3 nervových buněk. Její první část vede z mozku přes mozkový kmen a krční míchu na začátek hrudní míchy. Další část prochází hrudníkem a krkem směrem k hlavě. Poslední část vede v blízkosti středního ucha k oku. Příčina očního příznaku proto nemusí být vždy v samotném oku.

Poškození může být důsledkem kousnutí, pohmoždění nebo jiného zranění krku či hrudníku. Dráhu může poškodit i nádor. Stejný soubor příznaků může způsobit onemocnění krční ploténky. S Hornerovým syndromem může souviset poranění natažením nebo vytržení brachiálního plexu přední končetiny.

Zánět ucha nebo neznámá příčina

Sympatické nervy může narušit onemocnění středního nebo vnitřního ucha. Zánět středního ucha může zahrnovat i obrnu lícního nervu. Hornerův syndrom a obrna lícního nervu jsou proto odlišné nálezy, i když se mohou vyskytovat současně.

Pokud vyšetření nenajdou žádnou základní příčinu, nazývá se stav idiopatický. K tomuto závěru se dospívá po prověření jiných možných příčin. Hornerovy příznaky se mohou objevit i po operaci v oblasti ucha. Ztráta sympatického nervového zásobení může navíc rozšířit místní cévy.

Asi 50 % případů Hornerova syndromu u psů bylo popsáno jako idiopatické. Neznámá příčina však neznamená, že každý nový případ nestejných zornic patří do této skupiny.

Rizikové faktory

Hornerův syndrom může postihnout jakékoli plemeno. Predispozice byla popsána u zlatých a labradorských retrívrů, kolií, šetlandských ovčáků, výmarských ohařů a dobrmanů. Predispozice plemen nebyla jednotně prokázána. Dostupné informace neurčují celková rizika onemocnění podle plemen.

Uváděný průměrný věk při začátku idiopatické formy je 5–8 let. Případy u psů ze všech příčin se vyskytly ve věku od 5 týdnů do 17 let. Průměrný věk proto nevylučuje příznaky u mladého ani starého psa. Zvlášť důležité může vyšetření základní příčiny učinit onemocnění ucha, zranění krku nebo ložisko v hrudníku.

Typické příznaky

Hornerovy příznaky často začínají náhle. Typická pozorování zahrnují:

• Jedno oko má menší zornici.
• Horní víčko poklesne a oko vypadá menší než obvykle.
• Oko se zdá zapadlé.
• Ve vnitřním koutku je víc vidět třetí víčko.
• Rozdíl ve velikosti zornic je zřetelnější v šeru.
• Kůže ucha nebo čenichu může být na omak teplejší než obvykle nebo vypadat zarudle.

Malá zornice je nejčastěji rozpoznávanou složkou Hornerova syndromu. U částečného syndromu spojeného s poraněním brachiálního plexu může být malá zornice jediným nálezem. Nesouměrnost zornic může být v jasně osvětlené místnosti obtížné postřehnout. V šeru se postižená zornice nerozšíří jako ta normální. Pes přesto může vidět normálně. Někteří psi mají také hojné slinění nebo potíže s jídlem na postižené straně.

Na onemocnění středního ucha může ukazovat třesení hlavou, tření ucha a výtok z ucha. Mezi příznaky vnitřního ucha patří naklonění hlavy a nystagmus. Tyto doplňující příznaky se nepovažují za součást samotné změny vzhledu oka.

Komplikace a následky

Dopady závisí na základní příčině

I trvalé změny způsobené samotným Hornerovým syndromem jsou obecně hlavně kosmetické. Výrazně vysunuté třetí víčko však může zakrývat část zorného pole. Zřetelná ztráta zraku se za typickou pro samotný Hornerův syndrom nepovažuje.

Poškození mozkového kmene nebo míchy může zahrnovat i změny vědomí, propriocepce nebo pohybu končetin. Onemocnění středního ucha může zahrnovat potíže se sluchem nebo suché oko. Neurologické deficity a zhoršený sluch mohou zůstat i po odeznění zánětu ucha.

Idiopatická forma se často upraví

Zlepšení idiopatického Hornerova syndromu může být patrné již po 4 týdnech. U některých psů začne zlepšení až po 15 týdnech. Idiopatická forma u zlatých retrívrů obvykle odezní do 16 týdnů. Zotavení může trvat asi 4 měsíce. Jde o doby samovolného zotavení, nikoli o délku léčebné kúry.

Některé změny mohou odeznít, zatímco malá zornice zůstane. Opakované epizody idiopatické formy jsou neobvyklé. Po poranění brachiálního plexu neznamená zlepšení očních příznaků, že se vrátila funkce přední končetiny.

Vyšetření u veterináře

Nejprve odlišit onemocnění oka od zhoršeného nervového zásobení

Veterinář porovná velikost zornic při jasném světle a v šeru. Je také nutné zjistit, která z nestejných zornic je abnormální. Velká zornice může souviset například se zeleným zákalem, který vyžaduje jiné vyšetření a léčbu.

Důkladné vyšetření oka pátrá po zánětu duhovky, vředu rohovky a dalších příčinách malé zornice. Slzný test měří tvorbu slz. Barvení fluoresceinem odhalí vředy nebo škrábance na povrchu oka. Nitrooční tlak se v případě potřeby měří tonometrem. Při uveitidě, zánětu živnatky oka, je tlak často nižší než obvykle. Vyšetření může odhalit i zakalení přední oční komory, které podporuje zánět oka.

Na zánět rohovky může ukazovat i otok rohovky, prorůstání cév a zjizvení.

Neurologické vyšetření posuzuje pohyb, reflexy, propriocepci a hlavové nervy. Hornerův syndrom centrální nervové soustavy se zřídka vyskytuje bez dalších neurologických deficitů. Oční příznaky však mohou vypadat stejně bez ohledu na místo poškození dráhy.

Místo poškození usměrňuje další vyšetření

Farmakologický test s očními kapkami může pomoci posoudit místo poškození nervové dráhy. Účinek fenylefrinu souvisí se zvýšenou citlivostí po ztrátě nervového zásobení. Test provedený velmi brzy může ložisko lokalizovat nesprávně.

Vznik této přecitlivělosti byl popsán během 2–10 dnů i během 2–3 týdnů. Výklad proto zohledňuje datum začátku. Farmakologický test spolehlivě nerozliší léze dráhy prvního a druhého řádu. Test s apraklonidinem používaný u lidí nebyl pro diagnostiku Hornerova syndromu u zvířecích pacientů ověřen.

Nejčastější úrovní léze je poslední úsek dráhy k oku. Pokud léze odpovídá tomuto poslednímu úseku, vyšetří se uši otoskopem. Normálně vypadající nebo neporušený bubínek však zánět středního ucha nevylučuje. Vzorek ze středního ucha se liší od vzorku výtoku ze zevního zvukovodu. Vzorek ze zevního ucha může obsahovat mikroby, které léčbu zavedou nesprávným směrem. Krevní testy mohou posoudit i jiná onemocnění, například cukrovku.

Rentgen krku a hrudníku může pomoci prověřit poškození střední části dráhy. Podezření na poškození mozku nebo míchy může vyžadovat magnetickou rezonanci. CT nebo magnetická rezonance mohou podrobněji vyšetřit i struktury ucha, krku, hrudníku a očnice. Zjištěný útvar může k potvrzení příčiny vyžadovat biopsii.

Léčba

Léčba zjištěného onemocnění

Veterinář volí léčbu podle příčiny Hornerova syndromu. Zánět ucha lze léčit podle výsledků bakteriologické kultivace a citlivosti.

Úspěšná léčba zánětu ucha může vést i k odeznění Hornerových příznaků. Poškození nervové dráhy související s nádorem může být naopak trvalé. Léčba spojená s úrazem nebo onemocněním ploténky se řídí zjištěnou lézí.

Samotný vzhled oka vždy nevyžaduje léčbu

Pro idiopatickou formu neexistuje specifická léčba zaměřená na příčinu. Symptomatické oční kapky s fenylefrinem mohou dočasně omezit vysunutí třetího víčka. To může pomoci, pokud třetí víčko zakrývá vidění. Zlepšení vzhledu vyvolané lékem samo o sobě neznamená, že se poškození nervu zhojilo.

O očních kapkách a jejich potřebě se rozhoduje při konzultaci. Trvalá nesouměrnost zornic může být hlavně kosmetická, pokud bylo vyloučeno závažnější základní onemocnění.

Oční příznaky po zákroku se posuzují zvlášť

Po operaci kostěné buly ucha byly u psů popsány Hornerovy příznaky asi po dobu 2 týdnů. Tato pozorovaná doba se týká dané chirurgické komplikace. Rychlost zotavení oka sama o sobě nepotvrzuje zotavení jiného poranění nervové soustavy nebo končetiny.

Prevence

Původní příčina idiopatického Hornerova syndromu není známa, takže přesné preventivní opatření neexistuje. Vhodný postroj může omezit prudké škubání krkem. Vyhýbání se kousnutím a jiným zraněním krku nebo hrudníku odstraňuje uznávané příčiny poškození nervů.

Ušní příznaky vyžadují vyšetření a vhodnou léčbu, protože onemocnění středního ucha může poškodit sympatické nervové zásobení. Doporučení jedné organizace plemene zlatý retrívr uvádí, že samotný Hornerův syndrom neomezuje chov psa ani jeho příbuzných. Jde o vlastní doporučení tohoto plemene, které neruší význam jiného diagnostikovaného onemocnění.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy příznaky začaly, a vyfoťte obě oči při stejném osvětlení. Nesouměrnost zornic je často lépe vidět v šeru. Řekněte veterináři o ušních příznacích, zranění krku, změnách funkce přední končetiny a nedávných zákrocích.

Sledujte jedení, chůzi, rovnováhu a případnou bolest oka nebo mžourání. Samotný Hornerův syndrom by obecně neměl bolet. Nepoužívejte lidské oční kapky a doma netestujte rozšiřování zornic. Přijďte na dohodnutou kontrolu, i když se vzhled oka začne vracet do normálu.

Poznamenejte si, zda byl stav považován za idiopatický, nebo zda byla zjištěna příčina v uchu, nervové soustavě či jiném orgánu. Nová slabost končetin nebo změna vědomí mohou znamenat rozsáhlejší poškození nervové soustavy. Takovou změnu jen nesledujte s odkazem na dřívější diagnózu Hornerova syndromu.

Časté otázky

Je Hornerův syndrom pro psa bolestivý?

Samotný Hornerův syndrom je obvykle nebolestivý. Výrazné mžourání nebo bolest proto vyžadují nové posouzení. Malou zornici může způsobit i zánět duhovky nebo vřed rohovky. Označení příznaků za Hornerův syndrom nenahrazuje důkladné vyšetření oka.

Může Hornerův syndrom způsobit slepotu?

Samotné vidění a zornicový reflex na světlo jsou u samotného Hornerova syndromu obecně zachovány. Zvednuté třetí víčko však může vidění fyzicky zakrývat. Základní onemocnění ucha, nádor nebo onemocnění nervové soustavy se posuzují zvlášť. Zřetelnou ztrátu zraku nelze odbýt jako známý Hornerův příznak.

Jak dlouho Hornerův syndrom trvá?

Zlepšení idiopatické formy může být patrné již po 4 týdnech. U psa, který se zotavuje pomaleji, může zlepšení začít až po 15 týdnech. Idiopatická forma u zlatých retrívrů obvykle odezní do 16 týdnů. Některé příznaky, například malá zornice, však mohou být trvalé.

Proč se kvůli očnímu příznaku zobrazuje krk nebo hrudník?

Sympatická dráha oka prochází vedle mozku a míchy i hrudníkem a krkem. Nádor nebo zranění v těchto oblastech se proto může projevit jako oční příznak. Cíl zobrazení se volí podle klinického vyšetření a odhadovaného místa léze.

Znamená zlepšení po kapkách, že se nerv zhojil?

Ne automaticky: symptomatický fenylefrin může vzhled zlepšit jen dočasně. Příčina poškození nervu se posuzuje a léčí zvlášť. Oční příznaky se mohou zlepšit i samovolně bez specifické léčby. Jediná změna po kapce proto neurčuje konečnou prognózu celého stavu.